中國2型糖尿病基層診療指南（2019年版）我國2型糖尿病的患病率為10.4%，男性和女性患病率分別為11.1%和9.6%，男性高于女性。肥胖和超重人群的糖尿病患病率顯著增加。空腹靜脈血漿葡萄糖（簡稱空腹血糖）和口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）負荷后2h血糖是診斷2型糖尿病的主要指標。其治療是以生活方式干預結合控制體重、降糖、降壓、調脂、抗血小板治療等多方面的綜合管理。本指南內容較多，僅分享治療部分。治療部分2型糖尿病治療的近期目標是控制高血糖、糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止出現急性代謝并發癥；遠期目標是預防各種慢性并發癥，提高糖尿病患者的生命質量和延長壽命。患者的綜合治療包括降血糖、降血壓、調血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。降糖治療包括：控制飲食、合理運動、監測血糖、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。須注意，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。（一）治療目標基層醫生不僅要努力提高糖尿病患者的血糖管理達標率，還應強調血壓、血脂、蛋白尿等多種危險因素的綜合控制，爭取聯合達標。綜合控制目標見表2。建議根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥的病情嚴重程度等制定個體化的控制目標。HbA1c分層目標建議見表3。（二）非藥物治療1．醫學營養治療：醫學營養治療是糖尿病的基礎治療。合理膳食模式是以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食。建議主食定量，粗細搭配，減少精制碳水化合物、酒精和含糖飲料的攝入。定時定量進餐，控制進餐速度，養成先吃蔬菜、最后吃主食進餐順序的習慣[9]。注意維持理想體重（kg）=身高（cm）-105；每日攝入總熱量：休息時25~30kcal/kg，輕體力勞動時30~35kcal/kg，中體力勞動時35~40kcal/kg，重體力勞動時>40kcal/kg；脂肪占總熱量<30%，碳水化合物占總熱量的50%~65%，蛋白質占總熱量的15%~20%[4,10]。實踐中需要根據患者具體情況予以適當調整，超重、肥胖者可以適度減少攝入總熱量。具體建議：（1）谷薯類粗細搭配，成人每日攝入250~400g為宜，其中全谷物和雜豆類50~150g，薯類50~100g。（2）餐餐有蔬菜，保證每天攝入300~500g，深色蔬菜占1/2以上。（3）肉蛋魚禽類每日120~200g，優先選擇鮮活的魚和禽，吃雞蛋不棄蛋黃，少吃肥肉、煙熏和腌制肉等加工肉類制品。（4）烹調油每日25~30g（約3小湯勺）。（5）食鹽<6g/d（約一啤酒瓶蓋），限制含鹽量高的醬油、咸菜、醬豆腐等[11]。2．運動治療：運動鍛煉建議以中等強度[50%~70%最大心率（220-年齡），運動時應使心率和呼吸加快但不急促]的有氧運動（如快走、騎車、打太極拳等）為主，每周至少150min。當空腹血糖>16.7mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、有嚴重急慢性并發癥等情況時，應禁忌運動，病情控制穩定后可逐步恢復運動[4]。（三）降糖藥物治療如果單純生活方式干預3個月不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。2型糖尿病患者治療簡易路徑見圖1[4]。如無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。注：a血糖控制目標見表2圖1

2型糖尿病高血糖治療簡易路徑[4]1．口服降糖藥：常用口服降糖藥主要為雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑等。其劑量、范圍和作用時間見表4。2．胰島素：胰島素是控制高血糖的重要手段。根據來源和化學結構的不同可分為：動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異可分為：超短效胰島素類似物、常規（短效）胰島素（RI）、中效胰島素（NPH）、長效胰島素（PZI）、長效胰島素類似物、預混胰島素和預混胰島素類似物，見表5。胰島素的治療方案包括：起始治療方案和多次注射方案。根據血糖水平調整用量，每3~5天調整1次，每次調整1~4U，直至血糖達標。（1）胰島素啟用原則：①新發2型糖尿病如有明顯的高血糖癥狀、發生酮癥或酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。②新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時。③2型糖尿病患者經過生活方式和口服降糖藥聯合治療3個月，若血糖仍未達到控制目標。④對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療。⑤一般經較大劑量多種口服降糖藥物聯合治療后仍HbA1c>7.0%。⑥糖尿病過程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降。（2）胰島素起始治療方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療3個月后，若血糖仍未達到控制目標，應及時開始胰島素治療。起始1~2次/d。①基礎胰島素起始：在睡前用中效/長效胰島素類似物0.1~0.3U·kg－1·d－1，當僅使用基礎胰島素治療時，可保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。②預混胰島素起始：根據患者血糖水平，可選擇1~2次/d的注射方案。當HbA1c比較高時，2次/d注射，通常需停用胰島素促泌劑。?每日1次方案：晚餐前注射，起始劑量0.2U·kg－1·d－1，根據空腹血糖調整胰島素用量。?每日2次方案：起始劑量0.2~0.4U·kg－1·d－1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據空腹和晚餐前血糖分別調整晚餐前和早餐前的胰島素用量，直至血糖達標。（3）胰島素多次注射方案：①多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療基礎上，經充分劑量調整，若血糖水平仍未達標或反復出現低血糖，可采用餐時+基礎胰島素（2~4次/d）或預混胰島素（2~3次/d）進行胰島素強化治療。?餐時+基礎胰島素：開始使用本方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素，之后根據血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。根據睡前和餐前血糖水平分別調整睡前和餐前胰島素用量。?預混胰島素：2~3次/d，根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整。②持續皮下胰島素輸注（CSII）：CSII是胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施。③短期胰島素強化治療：對HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療。3．GLP-1受體激動劑：該藥能有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓的作用。單獨使用無明顯增加低血糖發生的風險。目前常用的有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射，見表6。4．使用降糖藥的主要注意事項：在使用降糖藥物前須詳細閱讀藥品說明書。避免同時應用同一作用機制藥物，不同作用機制的藥物可2種或3種聯合應用。（1）雙胍類藥物：禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或估算的腎小球濾過率（eGFR）<45ml·min－1·（1.73m2）－1][12,13]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧、接受大手術、酗酒者等；如患者進行造影檢查，需使用碘化對比劑（造影劑）時，應暫時停用二甲雙胍；長期服用者注意維生素B12缺乏的可能性。主要不良反應：胃腸道反應[6]。（2）胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）：禁用于已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術等應激情況、嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴重不良反應者。主要不良反應：低血糖和體重增加[6]。（3）噻唑烷二酮類藥物：禁用于有心力衰竭（紐約心臟協會心功能分級Ⅱ級以上者）、活動性肝病或轉氨酶升高>正常上限2.5倍以及嚴重骨質疏松和骨折病史的患者。主要不良反應：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發生的風險[6]。（4）α-糖苷酶抑制劑：禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、有因腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對該類藥物過敏者等。使用該藥若出現低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。主要不良反應：胃腸