ICU不動桿菌的困惑與困難不動桿菌A.baumanniiA.

gerneriA.kookiiA.rudisA.

baylyiA.guillouiaeA.lwoffiiA.schindleriA.beijerinckiiA.grimontiiA.nectarisA.soliA.

bereziniaeA.gyllenbergiiA.nosocomialisA.tandoiiA.boissieriA.haemolyticusA.parvusA.tjernbergiaeA.bouvetiiA.indicusA.pittiiA.towneriA.brisouiiA.johnsoniiA.puyangensisA.ursingiiA.

calcoaceticusA.juniiA.radioresistensA.venetianus不發酵糖

革蘭陰性至少可分45個基因組其中至少32個已命名：①鮑曼不動桿菌（A.

baumanii）②醋酸鈣不動桿菌（A.

calcoacelicus）③醫院不動桿菌（A.

nosocomialis）④瓊氏不動桿菌（A.

junii）⑤洛菲不動桿菌（A.

lwoffii）⑥溶血性不動桿菌（A.

haemolyticus）常規實驗室僅能鑒定10種鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統稱為“鮑曼不動桿菌群”，臨床實驗室也報：“鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌”或“鮑曼不動桿菌復合體”鑒定鮑曼不動桿菌：

16sRNA,23sRNA, 51-like-OXA不動桿菌：院內感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛生出版社.2006版肺炎和血行感染最為常見腦膜炎肺炎血行感染腹膜炎泌尿系感染鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌肺炎占VAP的5–10%鮑曼不動桿菌血流感染ICU

患者死亡率＞35%顱腦術后鮑曼不動桿菌腦膜炎死亡率可達70%濕熱地區酗酒患者不動桿菌引起CAP死亡率約50%鮑曼不動桿菌引起約2.1%的ICU內皮膚軟組織感染伊拉克、阿富汗外傷創口培養中不動桿菌陽性率>30%1. CID2005;

41:848-54.2. CID2004;

39:309-17.3. JAC2007;

60:197-9.4. Chest2006;

129:102-9.5. CID2007;

45:409-15.不動桿菌的困惑與困難困難之一：頑強的生命力且無處不在NEJM2008,

358:1271-81生命力頑強且無處不在生命力頑強且無處不在在無生命物體表面存活時間長在體外存活時間為329

天(WagenvoortJHT,JoostenEJAJ.JHospInfect

2002;52:226-229)在塑料上存活11

天，在不銹鋼上存活12天(WebsterCetal.InfectControlHospEpidemiol

2000;21:246)在干燥環境存活時間長達4個月(WendtCetal.JClinMicrobiol

1997;35:1394-1397)環境被嚴重污染抗感染藥耐藥率高高比例的定植人群醫護人員之間經手傳播率高！！！InfectDisClinPract.2013;21:

405-406水男，30歲，水痘淋浴后寒戰，高熱39

℃外周留置針封管松脫雙份血培養、留置針、自來水鮑曼不動桿菌復合體InfectDisClinPract.2013;21:

405-406CritCareMed.2013;

41:1915–1918CritCareMed.2013;

41:1915–1918andreplacingalldustfiltersbroughttheoutbreakstoan

endRemovingdustfromthemachinesLeidenUniversity

Medical限制入院、嚴格隔離短期停止入院；清潔、消毒停止入院4天；清潔、消毒清潔、消毒；大規模環境取樣置換設備Center,the

Netherlands96-04年鮑曼不動桿菌感染發生率邱玉惠,等.

感染控制雜志.2006;10:325-37病房搬遷臺灣一家醫院預防病人間交叉感染LancetInfectDis2008;8:

751-62.教育

手衛生清潔消毒密閉吸痰管隔離關區消毒設備消毒個人專用設備不動桿菌的困惑與困難困惑：Harrisetal.CID2006:43(Suppl

2)我的病人男，49歲11月9日外傷，12月5日轉入我科外傷左髂總靜脈破裂小腸、橫結腸多處破裂出血性休克腹腔感染ARDS腸功能障礙腹腔培養：鮑曼不動桿菌我的病人女，38歲妊?合并SAP，11月26日發病12月6日轉入我科腹腔感染嚴重膿毒癥，膿毒性休克ARDSAKI腸功能障礙肝功能障礙腹腔培養：鮑曼不動桿菌高危因素抗生素使用高齡原發疾病合并疾病免疫障礙……耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacter

baumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.

4086–4095碳青霉烯類使用是IR-MDRAB出現的獨立高危因素YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;

5(4):e9947入住ICU抗生素暴露：碳青霉烯、氨基糖苷、頭孢機械通氣尿管、CVC低蛋白血癥疾病嚴重度患者個體因素組織水腫低蛋白血癥營養不良淋巴細胞降低……男，49歲我的病人我的病人男，49歲我的病人女，38歲甘油三酯

113mmol/LCT：腹腔內大量壞死組織血培養：AB不動桿菌的困惑與困難困難之二：治療AB感染，攻略何其多寶典無處覓MDRXDR

PDRMagiorakosAP,etal.ClinMicrobiolInfect.2012

Mar;18(3)268-81.歐洲疾病預防控制中心（ECDC）美國疾病控制與預防中心（CDC）對耐藥菌的定義：MDRXDRPDR銅綠假單胞菌氨基糖甙類抗假單胞碳青霉烯類抗假單胞頭孢菌素類抗假單胞氟喹諾酮類抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑單環β-內酰胺類磷酸類多粘菌素類不動桿菌氨基糖甙類抗假單胞碳青霉烯類抗假單胞氟喹諾酮類抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑廣譜頭孢菌素類葉酸代謝抑制劑單環β-內酰胺類青霉素+酶抑制劑多粘菌素類四環素MDRXDR

PDR碳青霉烯耐藥菌（CR）等同于XDRSENTRY耐藥監測碳青霉烯類對MDR腸桿菌科細菌的敏感率為75%而對XDR腸桿菌科細菌的敏感率僅為20.5%SaderHS,etal.AntimicrobAgentsChemother.2014Feb

3.XDRCR≈

泛耐藥菌發生情況

CHINET

2013 醫院銅綠假單胞菌

鮑曼不動桿菌XDR株數／總

XDR株數／（％）

（％）株數總株數華ft醫院25/6204.0107/51320.6瑞金醫院10/3812.664/51612.4協和醫院10/8191.2206/71428.8同濟醫院93/9589.7456/92249.5廣州一附院3/5860.50/5340.0北京醫院15/3823.969/25227.4兒科醫院0/2770.05/3071.6兒童醫院0/1230.0104/23544.3甘肅人民醫院0/2150.082/20340.4新疆醫大一附院1/7110.10/7180.0安徽醫大一附院1/4010.20/4250.0昆明醫大一附院1/2380.429/3657.9浙江邵逸夫醫院0/4170.00/4940.0中國醫大一附院4/4120.083/59713.9天津醫大總院0/9750.0116/11799.8四川大學華西醫院0/7420.00/10500.0合計163/82572.01321/902414.62012109/72711.51380/782717.6中ft一院XDRAB的主要病區分布%鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率的變遷%（中ft一院）耐藥鮑曼氏不動桿菌的治療策略---明確治療原則，規范用藥方案常需較長時間的療程根據藥敏試驗結果，選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥的耐藥率達50％或以上，經驗性選用抗菌藥物比較困難，故應根據藥敏結果選用敏感藥物聯合用藥，尤其是泛耐藥(PDR)或廣泛耐藥(XDR)菌株感染通常需使用較大劑量──肝腎功能異常及老年人，抗菌藥物的劑量應適當調整豐圖鮑杯與助柬菌掃梅資浦專革播且容關賈豐協匿孩柜忘

2012,

92(2):76-85常用治療AB的藥物特點藥物種類藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦2009年CHINET細菌耐藥顯示，目前國內臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對不動桿菌敏感染株的抗菌活性強，可用于多重耐藥菌感染但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(包括中國)的耐藥率在50％左右氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯合治療敏感不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率近50％多粘菌素類臨床應用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低替加環素對XDR鮑曼不動桿菌仍具抗菌活性，但近期發現其耐藥菌株明顯增加，對于嚴重感染常需與其他抗菌藥合用豐圖鮑杯與助柬菌掃梅資浦專革播且容關賈豐協匿孩柜忘

2012,

92(2):76-85含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內酰胺類抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇舒巴坦或含舒巴坦合劑、多粘菌素或替加環素多采用聯合抗菌治療方案耐碳青霉烯類單藥治療方案豐圖鮑杯與助柬菌掃梅資浦專革播且容關賈豐協匿孩柜忘

2012,

92(2):76-85MDR/XDR不動桿菌--聯合方案磚去菌浦石普榜舉何艾吉看藥XDR-AB儀蒙巾垂主舉米諾環素或多西環素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一儀夜續菌緣主舉舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一儀松務皆緣主舉舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類豐圖鮑杯與助柬菌掃梅資浦專革播且容關賈豐協匿孩柜忘

2012,

92(2):76-85鮑曼不動桿菌的抗菌治療(國際)非多重耐藥菌感染– 敏感的β內酰胺類抗菌藥– 根據藥敏試驗結果選用其他敏感抗菌藥多重耐藥菌感染碳青霉烯類舒巴坦或含舒巴坦合劑碳青霉烯類耐藥菌感染多粘菌素與利福平等其他抗菌藥合用對于有氣管支氣管炎或呼吸機相關性肺炎者，可用多粘菌素霧化吸入替加環素對于考慮由復數菌引起的復雜性腹腔感染及皮膚軟組織感染，可作為首選藥物CurrOpinInfectDis2010;23:

332R.Smolyakovet

al.JournalofHospitalInfection(2003)54,

32–38患者存在MDR-AB危險因素時，可經驗性使用A/S舒巴坦對不動桿菌有直接抗菌活性體外研究顯示，舒巴坦對耐頭孢哌酮不動桿菌具有很好的抗菌活性N=69株抑菌率(%)舒巴坦濃度(μg/ml)舒巴坦對69株頭孢哌酮耐藥不動桿菌的體外研究FASSRJetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.

1990;34(11):2256-22592013年

CHINET數據16家醫院10120株不動桿菌屬(鮑曼不動89.2%)細菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦治療XDRAB下呼吸道感染對2004年2月至2005年3月間泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-Ab)肺部感染的回顧性總結分析對照組應用藥物為亞胺培南8例，哌拉西林/三唑巴坦1例，氨芐西林/舒巴坦2例，亞胺培南聯合阿米卡星1例，頭孢他啶聯合阿米卡星1例、頭孢吡肟聯合阿米卡星1例，頭孢吡肟聯合左氧氟沙星1例，頭孢哌酮/舒巴坦聯合左氧氟沙星1例石巖等.中國感染與化療雜志.2007;7(1):34-37百分比(%)頭孢哌酮/舒巴坦對泛耐藥鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的臨床有效率>68%碌切泄頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的臨床有效率接近70%對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究豐協匿孩柜忘

2012并10極頭孢哌酮/舒巴坦治療MDRAB重癥患者療效通過對志愿者運用不同劑量的舒巴坦注射換算出來的血藥濃度及PK/PDAntimicrobAgentsChemother.2013.

57(7):3441-4.12

志愿者

(6

男性,6

女性)1g舒巴坦溶于100ml生理鹽水連續靜滴1h連續靜滴4h血藥濃度及PK/PD參數h)Group

IGroup

II1g,

2g,

3g,

4g連續靜滴1h,2h,3h,4h3g,6g,9g,12g靜滴舒巴坦血藥濃度及PK/PD參數11個時間點采血(0.5h,1h,1.5h,2h,3h,4h,4.5h,5h,6h,8h,12檢測換算1g2g4g3gAntimicrobAgentsChemother.2013.

57(7):3441-4.AntimicrobAgentsChemother.2013.

57(7):3441-4.CRAB治療——舒巴坦劑量嚴重感染舒巴坦的推薦劑量為6g/d在12g/d時仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統計學差異ClinMicrobiolRev2008:21:

538-582.LancetInfectDis2008:8:

751-762.ScandJInfectDis2007:39:

38-