經外周靜脈中心靜脈置管

相關靜脈血栓栓塞及其預防經外周靜脈置入中心靜脈導管〔peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC〕指由外周靜脈〔貴要、靜脈肘正中靜脈、頭靜脈〕穿刺插管，導管尖端位于上腔靜脈的導管。用于為病人提供中期至長期的靜脈輸液治療。目前PICC越來越多地應用于臨床各科室，如重癥監護室、創傷外科、神經內外科、兒科等，尤其在腫瘤化療患者中廣泛應用。應用留置靜脈導管出現的相關并發癥之一就是導管相關性靜脈血栓栓塞〔venousthromboembolism，VTE〕形成，包括血栓性靜脈炎、深靜脈血栓栓塞〔deepvenousthrombosis，DVT〕和肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕。血栓可發生于管頭(頭端活瓣處凝塊)、管身(纖維蛋白鞘)、插管的上肢靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈或上腔靜脈,或者累及多處。腫瘤是誘發DVT的常見的誘因，White等進行的流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞患者中20%是潛在的腫瘤患者，而在易栓高危腫瘤患者中大約26%有原發的靜脈血栓栓塞，這個數據顯示腫瘤人群發生VTE的概率是普通人群的4.1倍，而進展期腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞的風險增加了7倍；接受化療的患者風險增加了6倍，特別是某些特殊的化學治療藥物〔例如沙立度胺〕的應用增加腫瘤患者VTE的發病率。WhiteRH,etal.ThrombHaemost,2005,93:298–305HeitJA,etal.ArchInternMed,2002,162:1245–1248BullerHR,etal.ThrombHaemost,2007,5(Suppl1):246–254PICC化療存在較高的VTE發生率。有病癥血栓Chemaly等的一項回憶性研究中,2063例PICC患者的醫療記錄發現：PICC相關有病癥血栓發生率為2.47%。AwA等對340的癌癥患者行PICC化療,這些患者中，19例〔5.6%；95%CI3.6-8.6〕發現有病癥的VTE。Cortelezzi等在惡性腫瘤患者中心靜脈導管并發癥危險因素及預防措施的研究中發現：PICC相關有病癥血栓發生率為25.7%。Periard在60例隨機對照試驗的經外周置入中心靜脈導管上肢血栓的發生率為22.6%。Liem在154例PICC中發現54例上肢DVT，發生率達35%。

ChemalyRF,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2002,34(9):1179-1183AwA,etal.ThrombRes.2021,130(3):323-326CortelezziA,etal.Leukemia&Lymphuma,2003,44(9):1495-1501PeriardDetal.JThrombHaemost,2021,6(8):1281-1288LiemTK,etal.JVascSurg,2021,55(3):761-767無病癥血栓Abdullah等對26例PICC患者拔管前常規做上肢靜脈造影術，發現PICC相關上肢靜脈血栓發生率為38.5%，其中85.7%是完全堵塞的靜脈血栓，只有1例患者有血栓病癥。Dubois等對214例18歲以下兒童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每個月做1次超聲，直到拔管，發現血栓發生率為9.35%，只有1例伴有病癥。Periard等對31例PICC患者都做B超檢查,發現有19.4%發生深靜脈血栓，無1例有病癥。AbdullahBJ,etal.BrJRadiol,2005,78(931):596-600DuboisJ,etal.CMAJ,2007,177(10):1185-1190PeriardD,etal.JThrombHaemost,2021,6(8):1281-1288PICC性上肢靜脈血栓栓塞形成機制隨著根底研究和臨床實踐的不斷深入,近年來人們對凝血與抗凝機制及抗凝藥物在心血管疾病中的應用有了更深入的了解,針對傳統凝血理論也產生了許多新觀點。按照機制不同,機體所形成的血栓可分為自身性血栓和接觸性血栓。自身性血栓包括生理性止血血栓以及動脈、靜脈系統的病理性血栓。接觸性血栓指血液與身體以外異物接觸所形成的血栓。1010XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑XIIa因子參與接觸性血栓形成VIIa組織因子RenneT,etal.JEM.2005(202)2:271-281DavieEW,etal.Biochemistry.1991(30)43:10363-10370自身凝血途徑整理課件PICC性上肢靜脈血栓栓塞形成機制按照新的觀點，PICC相關上肢靜脈血栓栓塞屬于導管相關血栓是指導管外壁或血管內壁血凝塊的形成。PICC作為血管內異物，會直接激活XII因子，從而可不依賴于血管內皮損傷暴露內皮因子誘發引起血栓。因此，接觸性血栓是從XII因子的激活開始的。XII因子又稱為接觸激活因子，由該因子啟動的血栓形成過程，稱為接觸性血栓途徑。XII因子不參與人體自身血栓形成，只參與接觸性血栓形成。GentileA,etal.CritCare,2021,17(3):103-109因此，PICC相關VTE的形成是多因素、多途徑的，既包括接觸性血栓途徑，也包括自身性血栓途徑，在這一途徑中，內皮損傷后暴露出組織因子〔又稱III因子〕與血液循環中的VIIa因子形成組織因子-VIIa因子復合物可激活凝血系統最終形成血栓，這就是經典的組織因子途徑〔也稱為自身性血栓途徑〕。PICC相關VTE形成的相關因素1與腫瘤本身因素相關腫瘤類型2合并其他疾病的因素①患者有深靜脈血栓發生史以及肺栓塞史。②糖尿病是③慢性阻塞性肺疾病也是PICC化療的獨立相關因素。3與導管相關的因素①導管尖端位置②導管直徑有研究發現PICC相關血栓發生率與導管直徑成反比。③導管材料4與經PIVV輸注藥物因素①化療藥物②營養、抗生素經PICC應用③甘露醇5與置入PICC管操作、導管維護相關因素6其他因素如年齡、既往病史PICC相關VTE發生時間大多研究者通過對PICC置管后的觀察，認為PICC相關VTE在置管后早期更為多見。Walshe等報道有病癥PICC相關血栓導致拔管的研究，70%發生在置管后第1周，30%發生在置管后第2周。Sperry等對670例放置798個PICC管觀察研究，至發現PICC相關VTE的平均時間為13.6天，King等和Ong等研究報道PICC相關血栓發生平均時間為15d。WalsheLJ,etal.JClinOncol,2002,20(15):3276-3281SperryBW,etal.JVascAccess,2021,13(1):91-95KingMM,etal.SouthMedJ,2006,99(10):1073-1077OngB,etal.AustralasRadiol,2006,50(5):451-454鑒于很大一局部的血栓不表現出病癥及體征，根據PICC相關VTE發生的高發時間有方案地針對PICC化療患者進行常規超聲檢查，以便于及時發現血栓，及早采取措施，防止進一步諸如肺栓塞惡性事件發生。有研究者建議采用以下超聲檢查方案:在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每個月做1次超聲，直到拔管，有病癥和體征出現時隨時做。PICC性上肢靜脈血栓栓塞的預防1 根本預防與患者溝通交流護理人員標準化培訓全面評估患者嚴格操作標準定期檢查2藥物預防

對PICC相關VTE的預防，必須結合其形成機制，合理選擇抗凝藥物，提高預防效果。可以看出，某一藥物的作用點只有作用于Xa因子以后的凝血環節，才對引致PICC相關VTE的雙途徑〔自身血栓途徑和接觸性血栓途徑〕起到有效的抗血栓形成作用，單一作用于Xa以上作用點的藥物，對PICC相關VTE抗血栓形成作用可能無效或有限。19肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2021;451:914-918組織因子普通肝素低分子肝素阿加曲班、

水蛭素

磺達肝癸鈉、利伐沙班

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa整理課件2020常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達肝素鈉只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁，阿加曲班只有抗IIa活性口服：華發林抑制IIVIIIXX因子生成

利伐沙班直接X因子抑制劑整理課件2121如何評估肝素整理課件2222如何評估華法林?整理課件23Warfarin治療窗窄,難于管理整理課件2424如何評估低分子肝素整理課件25理想抗凝劑…….藥理作用可預知在自首劑起的整個療程內，可安全有效地調節凝血