全科醫療臨床思維與診療流程張永建一、全科醫療臨床思維全科醫療臨床思維：以病人為中心、以問題為導向、以證據為根底的臨床思維。以病人為中心的全人照看的思維全人照看全照看完整的人；全面的家庭照看、全連續性的照看；多學科性的全面照看。舉例：全人照看70歲，男性，既往有糖尿病病史血壓、血脂、重要臟器的愛護〔眼底、心腦：血管檢查、腎臟的愛護〕、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨質疏松、防跌倒。全身皮膚的檢查。安康教育：日記〔血糖、運動、飲食、血壓、體重〕胰島素注射的方法。全科醫生：跨學科、跨領域、多層面、廣范圍生疏與解決問題的力量。舉例：手掌及腳掌枯燥蛻皮開裂增厚可能的診斷角化病真菌感染養分缺乏接觸性皮炎枯燥病濕疹自體濕疹化枯燥病維生素B12缺乏〔血液病科〕甲狀腺功能〔內分泌科〕一、全科醫療常見臨床問題

〔一〕獵取問題

全科醫生的應診任務應診確認處理現患問題預防性照顧改善求醫遵醫行為治理連續性問題——新模式的表達現存問題就診緣由生物層面心理層面社會層面問題的特性產生問題的可能性心理背景產生問題的可能性社會背景病人的看法顧慮和期望分析解剖以生物—心理—社會醫學模式確認現患問題確認現患問題

醫生了解兩類同等重要的事項醫生：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人：期望情感恐懼、擔憂

了解病患體驗

整體評價與干預計劃

與病人協商

為舊模式固有的

為新模式補充的1、病癥：你那里不舒適？2、問題：你本次來就診，想要我幫你解決什么問題？風馬牛不及的事情！甲減-牙痛，慢阻肺---右側肌體無力，糖尿病的病人----夜尿增多〔血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶〕3、潛在的問題：對慢性腹瀉病人，詢問他咳嗽嗎？甲亢、腸癌。急性腹瀉的病人,詢問頭暈、黑矇、心悸心慌、大便的顏色？

〔一〕獵取問題

4、既往疾病5、個人習慣6、藥物過敏7、手術8、家族史。舉例主訴：腹痛既往：屢次腸梗阻發作，每次發作都賜予抗感染等對癥，大多數都能好轉，有2次轉完全性腸梗阻，需手術治療。家族史：父親、弟弟死于腸梗阻。P-J綜合癥〔黑斑息肉病〕問題的覺察：是臨床思維的開頭和根底。是獵取病史資料的重要手段。是醫師診治疾病的第一步。應完成從“癥”到“病”的生疏飛躍。可據之對80%的問題做出診斷。在全科診療中，絕大多數病人都是以病癥〔問題〕而不是疾病就診。全科醫生更需要了解病人本次就診最希望醫生能夠幫他解決什么問題。全科醫生作為基層醫生最重要的作用就是對產生病癥(問題〕的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排解嚴峻的疾病。全科醫學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕見病；安康問題多于疾病；整體重于細胞，這就是全科醫學的根本思路。

不管怎樣，任何問題均可能指示著一種嚴峻的病癥，我們必需對此保持警覺。在疾病進展過程中，還要警覺新的問題—合并癥的發生。鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并發癥以問題學為線索的診斷思路，最適宜在基層醫療保健中使用，已大大取代了傳統的診斷方法，成為全科醫生所應把握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統入手的診斷思維方法。不同的病癥反映不同的疾病，一個病癥可以在諸多疾病中消失。發熱：幾乎全部器官，全系統疾病上腹痛：心肌梗死〔心內科〕，壞死性胰腺炎〔外科〕，消化性潰瘍〔消化內科〕，肺炎〔呼吸內科〕，帶狀皰疹〔皮膚科〕，蕁麻疹〔皮膚科〕，糖尿病〔內分泌科〕一個疾病又可產生多種不同的病癥心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=

病癥三聯診斷法心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=主動脈瓣狹窄月經不調+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發熱=克隆病〔Crohn病，〕疲乏+肌無力+痛性痙攣=低鉀血癥夏科氏三聯征(Charcot):腹痛、寒戰高熱、黃疸〔三個病癥需此挨次消失〕。肝外膽管結石繼發膽管炎Whipple三聯征①自發性周期性發作低血糖病癥、昏迷及其精神神經病癥，每天空腹或勞動后發作者；②發作時血糖低于2.78mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，病癥可馬上消逝。胰島素瘤貝克三聯征〔beck”third〕：1、心音遙遠，心搏動減弱；2、靜脈壓上升，>15cmH2O,頸靜脈擴張；3、動脈壓降低，脈壓減小。在心包積液或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，消失心室舒張的障礙。

〔二〕常見問題

全科醫生必需能夠知道如何妥當地解決和處理前20個病癥〔占常見病癥的75%〕，應當能夠處理最常見的30個病癥〔占常見病癥85%〕。能處理患者85%-90%的安康問題全科醫療中常見病癥大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發熱；5.耳朵不適、苦痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘(直腸指檢〕；10.肩部苦痛；11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.增多或瘙癢癥；17.月經特別；18.眼部苦痛或不適；19.心悸；20.失眠；21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道病癥；27.疲憊〔乏力〕；28.體重減輕；29.指〔趾〕甲問題；30.局部腫塊。美國家庭醫生〔高血壓、糖尿病、血脂特別、冠心病、甲亢、甲減、席漢氏綜合癥、各種皮膚病〕

吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力〔虐待兒童、婦女、老人…〕問題、文化低與安康學問貧乏問題、養分不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發問題、打算免疫問題、難應付病人問題、各種預防保健問題、各種安康教育問題。〔三〕常見疾病下面列出了全科醫療中最常見的各個系統的一些疾病，掩蓋了基層醫療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫生應能夠很好地診斷和處理這些疾病。1.呼吸和耳鼻喉系統：上呼吸道感染〔病毒性或細菌性〕、過敏性鼻炎、哮喘、慢性堵塞性肺病、耳道炎〔急性、慢性、漿液性〕、咽鼓管功能紊亂、〔鼻〕竇炎。2.心血管系統：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。3.胃腸系統：胃腸炎〔病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性〕、便秘、應激性腸道綜合征、消化不良、結腸炎〔潰瘍性或非潰瘍性〕、痔瘡。4.泌尿生殖系統：尿道感染、陰道炎〔真菌性、萎縮性陰道炎等〕、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。5.神經系統：頭疼〔偏頭痛、緊急性頭痛等〕、頭昏或眩暈、壓迫綜合征〔如腕管綜合征〕。6.眼：結膜炎〔細菌性、病毒性、過敏性〕、流淚問題〔包括淚管堵塞〕、眼瞼問題〔眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻〕、白內障、結膜下出血。7.皮膚：感染〔細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡〕、濕疹〔遺傳性過敏癥、接觸性濕疹〕、過敏性〔如風疹、藥物反響等〕、病毒性疹〔如水痘、薔薇疹〕、痤瘡。8.肌肉骨骼系統：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關節炎〔膝關節和髖關節的骨關節炎、風濕性關節炎、痛風〕、脊柱退行性疾病〔如，頸椎關節強直、腰椎關節強直、椎間盤突出〕、肩部綜合征〔如肩周炎、苦痛性弓形綜合征〕、腱鞘炎〔如網球肘、扳機指〕、足底筋膜炎。9.內分泌系統：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮〔包括恐慌癥〕、心理失調、依靠〔包括煙草依靠，酒精依靠、藥物依靠、賭博依靠、互聯網依靠等〕。〔一〕大局部問題尚處于早期未分化階段。多數病人只是個人感覺不適，或者只有一些病癥和不典型的體征，但還未消失明確的疾病證據。甲狀腺疾病，闌尾炎早期，席漢氏綜合癥。〔四〕、全科常見問題的臨床特點

全科醫生應當著重把握生疏和處理早期未分化的安康問題的根本技能，尤為重要的兩種技能是：①在疾患的早期階段將嚴峻的、威逼生命的疾病從一般問題中識別出來并準時轉診的技能；低血糖〔嗜睡〕，腹痛〔壞死性胰腺炎〕。②確認與安康問題有關的問題性質是生物源性的，還是心理、社會源性的力量。〔二〕常伴隨大量的心理、社會問題常常令醫生困惑的是，很多病人有特別苦痛的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和試驗室檢查結果，據此難以做出明確的軀體疾病診斷。猛烈腹痛〔家庭問題〕燒心-----至今未好通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的主訴來就診，這就要求全科醫生必需對這些問題保持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫生要把握的重要技能。〔三〕急性問題、一過性或自限性疾患消失的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當地的全科醫生，經適當處理后，要么好轉，要么被轉診。很多急癥是一過性的功能失調問題，未經明確診斷或未經任何處理便已緩解。(胃腸痙攣----腹痛〕還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內也多可痊愈。〔四〕慢性疾患多，持續時間長，對安康影響大，主要慢性病發率居高不下慢性病病人:就診頻繁，干預難度大。需要長期連續性、綜合性，涉及廣泛的心理、行為、社會問題。防治工作要從兒童做起，防治工作的重點在社區。〔五〕社區人群的患病率與醫院就診人群的大不一樣社區衛生效勞面對的人群近似于全人群，而醫院所接待的病人是經過社區衛生氣構篩選后，或病人疾病已進展到臨床病癥特別明顯才到醫院就診。例如，對無其他病癥的疲憊，家庭醫生首先考慮抑郁癥，而血液病醫生首先考慮貧血，內分泌醫生考慮甲減。〔六〕安康問題具有很大的變異性和隱蔽性主動來就診的病人約占全部病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危急問題的病人需要全科醫生主動去覺察。篩查工作有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭。〔膽囊原位癌〕病人供給的線索可能不是真正的緣由，而與問題的性質有關的重要線索往往未被提及，關鍵性的問題可能隱蔽在更深的層次之中。舉例初中二年級學生，腹痛3小時。月經正常堅決否認性生活史輕度貧血〔既往就有貧血史，為保持體形，長期節食〕肩周炎-----帶狀皰疹腹痛-----蕁麻疹全科醫生應學會透過現象看本質，擅長在紛繁簡單的假象中區分問題的性質和緣由。〔七〕安康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜簡單的問題的緣由和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關系、家庭、社區、社會文化、宗教、政治、經濟、醫生與醫療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜簡單的相互作用。肺癌：抽煙、污染、家族性HP：消化性潰瘍〔八〕社區中安康問題發生后主動就醫者是少數社區中每月有3/4的人患病不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫師。要加強居民自我保健學問和力量的培育。值得警覺的是，由于少數居民雖然表現出的是常見的病癥，但卻可能預示著嚴峻危急的安康問題，因缺乏相關的醫學常識，故本人不以為然，這就需要醫護人員主動去覺察這樣的病人并妥當加以治理。〔便秘---大腸癌〕〔大便帶血---大腸癌〕甲亢----甲減。〔九〕處理社區常見安康問題的根本策略不同于專科醫生診治目標已不僅僅是緩解病癥或治愈疾病，而更著重于預防疾病、滿足病人的需要。65歲以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破傷風疫苗注射/10年。白癜風---防曬----皮膚癌。二、全科醫療的診療流程和治理要求〔一〕、首先要識別或排解可能會威逼病人生命的問題安全是第一位的。每一種病癥都有可能是危及生命的疾病。〔二〕治理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1.重要的問題先辦〔fistthingsfirst〕，已明確或疑心有危急問題自己又無法處理的病人要準時轉診。2.對于留下來連續觀看和治療的病人〔1〕讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病歷或接班記錄上；〔2〕告知病人可能的〔進展〕結果；〔3〕確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續觀看他的病情；〔4〕肯定留意不行漏掉重要的檢查工程或拖延寶貴的時間，防止病人的安康甚至生命受到損害或威脅。要努力抑制臨床診斷過分依靠各種診斷試驗和檢查工程的不良習慣。〔肝硬化腹水〕〔二〕、全科醫療的根本診療流程

全科醫療臨床診療流程圖開發根本程序病人臨床表現是急重病人嗎？開頭治療需要進一步檢查嗎？評價或診斷性檢查進一步處理再評價恢復了嗎？是轉診給專科醫生已康復是其中的關鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫生必需首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進一步檢查后還要再慎重地重復推斷一次。轉診時要明確轉診目的，一般的轉診目的是：①化驗、幫助檢查；②確診；③治療；④專科復診、隨訪；⑤規定的轉診工程〔公共衛生、某些傳染病、地方病等〕；⑥病人的要求等。做好轉診前的必要預備。三、全科醫生的根本思維訓練〔一〕陳述病人狀況的根本要求1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別表達：〔1〕在身體的哪個部位？〔2〕性質如何？〔急性、慢性、惡心、良性？苦痛性質等〕〔3〕數量〔頻度〕、強度、損傷程度如何？〔4〕何時開頭的，是否為持續性的〔持續時間〕/發作性的、進展性的？〔5〕什么狀況下發生/誘因？〔6〕哪些因素可以加劇或緩解病情？〔7〕伴隨病癥？4．以前是否有類似的主訴，如有請答復：〔1〕當時做過哪些檢查？〔2〕當時告知病人是什么緣由？〔3〕當時是如何治療的？加拿大McMaster大學參見：《循證醫學實踐和教學》詹思延主譯。北京大學醫學出版社，20235．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。〔與主訴或疾病治療有關的〕8．社會史。〔與主訴或疾病治療有關的〕9．病人的：〔1〕想法；〔認為自己患了何病？〕〔2〕關心；〔擔憂什么？〕〔3〕期望。〔想象自身將會發生什么？〕10．就診時的狀況：〔1〕急性和/或慢性疾病？〔2〕主訴的嚴峻程度？〔3〕需要何種幫助？11．有關的體格檢查結果。12．有關的診斷試驗的結果。〔為了確證或排解某個診斷，如何依據牢靠性、真實性、可承受性、安全性、本錢等選擇和解釋診斷試驗〕13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診斷〔最主要的假設〕是什么？15．你還疑心可能有其他診斷嗎？〔“備選”診斷〕16．你準備做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排解備選診斷？17．你估量病人的預后如何〔病程、預期可能發生的合并癥、結局等〕？18．你準備給病人進展什么治療、處置和詢問？〔包括如何處理可能的、嚴峻的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可承受的本錢〕19．你將如何監控治療？20．假設治療方案無效果，你還有何應急的打算？21．為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心學問及了解病人的哪些背景狀況？〔如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危急因素及醫源性損害？預防方面：如何通過確定和轉變危急因素的水平而降低發生疾病的危急，如何通過篩檢而早期覺察、診斷疾病？〕〔二〕、拓寬自己的學問面

病例分析〔三〕、堅固把握根底醫學學問局部解剖學特點：因左髂總靜脈經腰椎前和右側髂總動脈之后通過，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限重點看左腿！髂左V舉例例如,故長期臥床患者左下肢易發生靜脈血栓形成,應特殊賜予警覺。而下肢靜脈血栓形成時可無明顯病癥,但在