神經外科翼點入路腦動脈瘤夾閉術技術操作規范【適應證】1.首選頸內動脈動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤(M1段及分叉處動脈瘤)、前交通動脈瘤、大腦前動脈A1段動脈瘤、大腦后動脈P1段動脈瘤。2.基底動脈頂端、中、上段動脈瘤。【禁忌證】1.翼點入路不能顯露部位的動脈瘤。2.病人身體狀況差，不能耐受手術者。【術前準備】1.全腦DSA。2.剃發、備皮。3.全麻、氣管插管。4.留置導尿。【操作方法及程序】1.全麻后側臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髓蛛網膜下隙備用(此步驟可酌情選，必要時可開放此管以在術中降低顱內壓，減輕對腦組織的牽拉)。2.體位。(1)仰臥，手術側肩部墊高。(2)頭架固定頭部，使頭向對側旋轉10°?60°，頸部微后仰10°。保持手術側顴弓位于最高點，保持頸靜脈回流楊通。3.頭皮切口起自手術側外耳道前1cm、顴弓上1cm，于發跡內向上延伸，止于中線上方發跡前緣，注意切開頭皮時勿損傷顳淺動脈主干和后支。4.沿顳淺筋膜平面鈍性分離皮下組織，直至暴露帽狀腱膜脂肪墊。5.沿切口外緣切開顳淺筋膜，連同脂肪墊一起向前方翻起（使面神經額支得到保護）。6.于顳肌后部電凝切開，以骨膜剝離器從顳骨鱗部分離顳肌，于顳肌附著點下0.5cm處切斷（保留顳肌附著點），將顳肌向下方推離，暴露翼點正前方壓跡（關鍵孔）及顴弓根部。7.顱骨關鍵鉆孔位置在蝶骨嵴下方顳骨鱗處。8.以硬腦膜剝離器分離骨孔周圍粘連的硬腦膜，以咬骨剪咬除骨孔緣內板。9.用銑刀弧形銑開骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接銑開，可用高速磨鉆沿兩骨孔磨開，取下骨瓣時用硬腦膜剝離器分離開粘連的硬腦膜，同時電凝腦膜中動脈并剪斷之。骨瓣中部鉆兩微孔（用于關顱時懸吊硬腦膜）。骨蠟封閉骨緣的板障滲血。10.磨除蝶骨嵴。用小雙關節咬骨鉗咬除蝶骨嵴，用高速磨鉆磨平蝶骨嵴。骨蠟封閉蝶骨嵴殘面以免滲血。盡量避免眼眶開放。11.懸吊硬腦膜。用小圓針懸吊硬腦膜，或用小號微鉆于骨緣鉆孔3?4個，以1號線懸吊硬腦膜于此微骨孔。12.跨過外側裂弧形剪開硬腦膜，翻向蝶骨嵴。13.開放腰部脊髓蛛網膜下隙引流管。根據顱內壓力，緩慢引流腦脊液，或打開側裂池蛛網膜釋放腦脊液，進一步打開交叉池蛛網膜釋放腦脊液，以降低顱內壓，使動脈瘤易于暴露。如果腦壓高，可以同時快速靜滴20%甘露醇250ml或過度換氣。14.動脈瘤夾閉原則。（1）于側裂的額側分離開側裂至側裂底部，暴露第二間隙（視神經-頸內動脈間隙），打開蛛網膜，放出腦脊液，暴露頸內動脈近端。由此入路夾閉基底動脈頂端動脈時，術野應繼續向外側擴展，暴露第三間隙，即頸內動脈動眼神經間隙。（2）向遠端探査各段血管，直至發現動脈瘤（注：眼動脈段動脈瘤可能被前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內磨除前床突，必要時開放視神經管，以充分暴露動脈瘤瘤蒂）。分離動脈瘤應分離動脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動脈瘤頂。充分分離動脈瘤瘤蒂兩側后根據動脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當的動脈瘤夾夾閉動脈瘤蒂部。（3）根據手術中情況，必要時臨時阻斷載瘤動脈。（4）建議有條件的醫院用多普勒超聲監測載瘤動脈的血流指數，了解載瘤動脈有無狹窄。（5）罌粟堿溶液浸泡術野，預防手術操作造成的血管痙攣。15.關顱步驟。（1）充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦。(2)4-0線在硬腦膜中央縫吊于骨瓣中央微孔，進一步防止硬腦膜塌陷導致硬腦膜外出血或積液，(3)骨瓣復位，以鈦夾、鋼絲或10號絲線固定。(4)將顳肌縫合于附著點殘留處。(5)分層縫合顳肌筋膜及帽狀腱膜。縫合頭皮。【注意事項】1.開顱過程中注意保護面神經額支。2.處理動脈瘤前盡可能顯露載瘤動脈的近端和遠端，以便阻斷血流。3.夾閉動脈瘤頸部時避免夾閉不全，或夾閉穿動脈。【手術后并發癥】1.面神經額支損傷。2.顳肌萎縮。3.血管損傷，包括側裂靜脈、大