琥珀酸美托洛爾緩釋片病例報告病例患者男，60歲，公務(wù)員反復(fù)胸悶，心悸，突發(fā)暈厥3年余病史回顧

2010年6月10日午休時家屬發(fā)現(xiàn)其心跳、呼吸消失，意識喪失，脈搏不能捫及家屬立即行心肺復(fù)蘇，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救后患者意識恢復(fù)

2010年6月于我院行冠狀動脈造影術(shù)：左室室壁瘤，冠脈未見明顯狹窄2010年9月于我院行ICD植入術(shù)（INTRINSIC

7288）既往史1994年診斷為“陳舊性心梗”（根據(jù)臨床癥狀和心電圖）2013年9月因腸梗阻行右半結(jié)腸切除術(shù)2013年11月診斷為慢性腎功能不全CKD3期個人史，家族史吸煙史10年，3支/天，已戒20年飲酒史10余年，3兩白酒/次，已戒20年家族史無特殊體格檢查

T：36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：108/67mmHg身高：167cm，體重：60kg，BMI：21.5雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音

心界向左擴大，HR：84bpm，律齊，心尖區(qū)可聞及2-3/6級吹風(fēng)樣SM其他用藥情況阿司匹林腸溶片100mg1/日胺碘酮0.2g1/日螺內(nèi)酯20mg1/日辛伐他汀20mg1/晚氫氯噻嗪25mg1/日地高辛0.125mg,1/日Β受體阻滯劑劑型和劑量根據(jù)情況調(diào)整診斷1.心律失常陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性心房顫動ICD植入術(shù)心功能Ⅱ級（NYHA分級）2.慢性腎功能不全（CKD

3期）3.機械性腸梗阻術(shù)后冠脈的評估

2010年6月行冠狀動脈造影術(shù)：左室室壁瘤，冠脈未見明顯狹窄

2014年1月20日冠脈CT：右優(yōu)勢型，冠狀動脈無明顯粥樣硬化征象術(shù)前ECG院外發(fā)生的寬QRS心動過速β受體阻滯劑調(diào)整情況2010-7 2011-1■22■010-■20■20■2013-1■20■2013-9010-6至9至1510-12至12-1213-2■2013-9至■.5mg47■■qd■藥物■倍他樂克

2■5mg,25mg,bid

qd1■2.5m

g,qd■mg,qd■12.5mg,qd6.25mg,qd25

■

12

■

ZOK.5mg,qd，

23.75mg■qd停藥3■19■1/63■90/■80■訴心悸感■11■“機械20/65mm59-90/40-60加重，血壓回升至0/70mmHg腸梗阻”在外院Hg90-110/50-，無心悸行“剖腹探查”60mmHg，2013年，室速發(fā)出現(xiàn)需要ATP干預(yù)生的室速1次。■發(fā)生“性心律失常電暴”（24小時放電除顫30余）2010.12至2013年1月，共放電除顫4次，ATP治療1次（2011，2011，2012，2012，2012）■

2010

■

2013

■

2014D年■來6U5CG結(jié)■果6比1

較55■LVE歷DLVESD57219■ZOK

54■39■204■113■134■81■34■39LVEDVLVESV15131LVEF■201■201■201■2010234HR-歷ave年■來7H6olt■ter7結(jié)7個/24h）■

PVC（

■

4238

■

2617■果■

比72較

■

622031865VT（陣/24h）■

154

■

129

■

6521ZOKThe

Nobel

Price

Committeeinrecognition

ofSir

Black’s

work

declared

1988:“……

-blockers

werethe

greatestbreakthrough

when

itcomes

topharmaceuticalsagainst

heart

illnesssince

the

discovery

ofdigitalis

200

years

ago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，

-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間：CABG:PTCA:8482例13997例一年死亡率統(tǒng)計(P<0.001)：使用β-blokers治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié)論：接受冠狀動脈血運重建術(shù)患者使用β-blokers能明顯降低一年死亡率ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947多項一級預(yù)防和二級預(yù)防大型臨床試驗均證實了倍他樂克有效降低心臟性猝死危險。高血壓一級預(yù)防MAPHY研究顯示，與利尿劑相比，倍他樂克可以使猝死的相對危險性降低30％。對五項心肌梗死研究的薈萃分析顯示：倍他樂克可以使心梗患者的猝死相對危險降低42％，而慢性心衰的MERIT－HF研究證實，倍他樂克可使慢性心衰患者的猝死相對危險下降41％。多項大型研究證實：倍他樂克有效降低猝死危險5隨訪（年）10(p=0.017,

n=3,234)高血壓MAPHY研究50積發(fā)生數(shù)倍他樂克13心肌梗死五項研究匯總分析6慢性心衰MERIT-HF研究(p=0.002,

n=5,474)120安慰劑累積發(fā)生數(shù)倍他樂克(p=0.0002,

n=3,991)12安慰劑倍他樂克2隨訪（年）12

18隨訪（月）利尿劑RRR30％RRR累42積％發(fā)生百分率(%)RRR41％Olsson

G

et

al.Am

J

Hypertens

1991

Olsson

G

et

al.Eur

Heart

J

1992;13:28-32

The

MERIT-HF

Study

Group.

Lancet

19倍他樂克已在多項研究中證實具有全面心臟保護作用，是心血管一級預(yù)防和二級預(yù)防中藥物治療的基石。倍他樂克具有里程碑意義的研究高血壓·MAPHY動脈粥樣硬化進展·BCAPS·ELVA一級預(yù)防

二級預(yù)防急性心梗/心梗后·COMMIT·Amsterdam·Gothenburg·MIAMI心衰·

MDC·

MERIT-HFPrimary

Outcomes

of

BlockersIn

Heart

Failurep<0.0001vs

placebop<0.001vs

placebop=0.0062vs

placebop=0.00013vs

placeboCIBIS-II

Investigators

and

Committees.

Lancet

1999;353:9-13;

Colucci

W

S.

Circulation

1996;94:2800-6

(Carvedilol)

MERIT

Study

Group.

Lancet

1999;253:2001-6;

Packer

M.

Circulation

2002;106:2194-9

(COPERNI在心衰患者中進行的

-受體阻滯劑試驗對死亡率的影響更差更好1.0-受體阻滯劑0.50.750.680.64過去的研究CIBIS

II研究0.67MERIT研究0.91BEST研究0.65哥白尼研究0.74總計Resolvd研究薈萃分析包括15,202名患者2,243名死亡人體心肌細胞有三種腎上腺素能受體β1、β

2

和a1正常人體左或右室，β

1與β

2受體之比為：70~80/20~30%衰竭心臟，由于β1受體選擇性下調(diào)，β2受體占35~40%，a1受體上調(diào)，因而最后衰竭心臟b1

:b2

:a1受體之比約為2:1:1作用機制降低心肌氧耗：心率

，心肌收縮力

，血壓增加冠脈血流灌注：心率

，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布：心外膜－心內(nèi)膜分流

(Cir.1971)改善心肌能量代謝：脂肪分解

，游離脂肪酸抗心律失常作用：室顫閾降低動脈粥樣斑塊破裂危險(AJC,1990)降低心室破裂的發(fā)生(ISIS-I)其它：微血管損傷

，穩(wěn)定溶酶體膜，血小板聚集Eichhorn

EJ,

JCF.

2000;6(suppl

1):40-46.LVEFBiologic

Effectb-BlockerInitiatedb-Blocker

DiscontinuedPharmacologic

Effect01368β受體阻滯劑對心衰患者射血分數(shù)的影響受體阻滯劑治療心肌梗塞后并發(fā)心衰對照組(n=2001)美托洛爾(n=1990)145

217(7.2%)(11.0%)(MERIT-HF，3991病人)治療期間總死亡率MERIT-HF

Study

Group.

Lancet

1999;353:2001–7NYHA

II12%64%24%CHFOtherSudden

DeathDeaths

=

103NYHA

IV56%11%33%CHFOther

Sudden

DeathDeaths

=

27NYHA

III26%15%59%CHFOther

Sudden

DeathDeaths

=

232SCD

in

Heart

Failure-MERIT-HF

StudySCD–a

prominent

mode

of

death該張幻燈片為倍他樂克緩釋片100mg與倍他樂克平片100mg

qd和50mg

bid在12名健康志愿者中的藥代動力學(xué)研究數(shù)據(jù)，在服藥后5天達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時，倍他樂克緩釋片的血藥濃度波動明顯低于平片，具有較低的血藥濃度峰值和給藥末期較高的血藥濃度谷值。其Cax/Cmin=1.3。倍他樂克緩釋片100mg的峰濃度近似于平片峰濃度的50％，因此，倍他樂克緩釋片具有更好的耐受性和更少的副作用。覆蓋24小時平穩(wěn)均衡的血藥濃度Sandberg

A,

et

al.

Eur

J

Clin

Pharmacol.

1988;33(Suppl):S9-14.60050040030020010000

1

2481224倍他樂克緩釋片100mg

qd倍他樂克平片50mg

bid血藥濃度(nmol/L)時間(小時)總體β1阻滯效果(AUEC)和血藥濃度(AUC)?—

倍他樂克

緩釋片與平片的比較AUECZOC/CTAUCZOC/CT緩釋片

50mg

qd/平片50mg

qd1.01.5緩釋片100mg

qd/平片100mg

qd0.71.1緩釋片100

mg

qd/平片50

mg

bid0.70.9緩釋片200

mg

qd/平片100

mg

bid0.71.0該幻燈為一項在慢性心衰患者中進行的3交叉研究的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。美托洛爾平片50mg，每天3次導(dǎo)致明顯的血藥濃度波動，而美托洛爾緩釋片100mg和200mg每天1次則可以獲得穩(wěn)定的血藥濃度。研究顯示，美托洛爾緩釋片200mg的峰值血漿濃度并不高于50mg平片的峰值濃度。08時間1422

08血漿濃度nm3o0l0/l2001000美托洛爾緩釋片100

mg

x

1美托洛爾緩釋片200

mg

x

1Andersson

B

et

al,

J

Cardiac

Failure

2001;7:311美托洛爾平片50

mg

x

3美托洛爾緩釋片與平片比較1-阻滯的選擇性、藥物劑量與給藥方法美托洛爾的

1-阻滯的選擇性（FEV1等）平片50mg

qd

選擇性存在平片100mg

qd選擇性消失，但50mgbid