危重病人的早期識別與評估武義第一人民醫院ICU李忠勇目的1、闡述早期識別在重癥病人的危險程度和早期干預的重要性。2、認識重癥病的癥狀和體征。3、討論危重病或創傷病人的初始評估和早期治療。危重病患者評估的構架b

階段1b

初時的接觸－最初的數分鐘內（初級調查）b

主要的生理問題是什么？b

階段2b

接下來的審查（次級調查）b

根本原因是什么？一糖尿病患者，近兩日來出現發熱、咳嗽目前意識清楚，訴有惡心，測血壓

150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1例21、一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。b是否需要氣管插管？

b什么時機？5普通疾病的醫學診治模式：按一定的順序來進行概述診斷詳細查體輔助檢查采集完整病史治療診斷治療普通疾病的醫學診治模式：按一定的順序來進行概述輔助檢查采集完整病史詳細查體不適合危重病患者診斷治療診斷治療概述b

重癥患者

一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，

簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間什么樣的病人算是危重病人？內外婦兒都有危重病人，如果不能及時正確的的識別治療就會危及病人的生命。對于他們的治療不允許任何的延誤，也不給我們犯錯誤的機會什么樣的病人算是危重病人？b

危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人b

經過恰當的治療有可能恢復臨終病人消耗性疾病晚期病人概述危重病通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。腦功能衰竭如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。11各種休克12由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量

減少、組織灌注不足、細胞代謝

紊亂和功能受損的一組綜合征。

休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源

性、過敏性、神經源性和內分泌

性等多種類型。呼吸衰竭13包括急性與慢性呼吸衰竭

根據血氣分析結果又可分為

Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭14如急性左心衰竭（肺水腫表現）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。肝功能衰竭15表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。腎功能衰竭16急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（“尿毒癥”）。其他17免疫抑制患者：炎癥反應差，臨床表現不明顯。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現晚創傷患者：出現復合、多發創傷可能性大，不易發現危重問題特殊疾病：嚴重心律失常等，突然加重，之前很難預測初始評價b

病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反應

病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創傷；有無手術；服

用藥物情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。18ABC三個步驟循環衰竭原因呼吸是否急促氣道是否通暢喉頭水腫氣道異物舌根后墜原發性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病繼發性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，血壓BPblood

pressure生命八征（1）2341

2320體溫Ttemperature呼吸Rrespiration脈搏Ppulse皮膚粘膜skin

&

membrane生命八征（2）2385

6721神志C尿量Uurine瞳孔Aconsciousness

apple

of

one"s

eye血壓（BP）正常收縮壓

＞100

mmHg或平均動脈壓＞70

mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過

90mmHg，則稱之為高血壓。22神志（C）23采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一

大一小多為腦疝形成表現。24尿量（U）25正常

＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜

(S)26皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。致命性指征化驗檢查b

檢查主要生理問題：血常規、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度b

完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養。28危重癥的指標1呼吸急促通常是最重要的預示指標2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標治療30b確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反應；必要時呼叫上級醫師或會診。1、最重要的專業思路與對策31——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：b

判斷、但暫不診斷

b

對癥、但暫不對因

b

救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！（1）先“開槍”、再“瞄準”！32bA、呼吸困難（Asphyxia）端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧（2）先“開槍”、再“瞄準”！33bB、大出血（Bleeding）立即徹底止血建立靜脈通路快速補液擴容（3）先“開槍”、再“瞄準”！34bC1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準”！35bC2、昏迷（Coma）開放氣道有效吸氧建立靜脈通路（5）先“開槍”、再“瞄準”！36bD、瀕死狀態（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復蘇電擊除顫+復蘇藥物3、廣義的ABCD“萬用”急救流程37適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征各種支持療法與高級手段38呼吸支持——呼吸機、人工肺循環支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律