案例浦江縣人民醫(yī)院案例分析患者：薛**，女性，60歲。因“眼黃，尿黃20天”入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。否認(rèn)外傷史及手術(shù)史。患者20天前無誘因出現(xiàn)眼黃，尿黃。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛。我院腹部超聲提示：膽總管中下段近胰下方低回聲結(jié)節(jié)。患者自發(fā)病以來體重減輕6個(gè)月減輕20kg。診斷為：壺腹癌入科查體：患者神志清楚，精神好，肝掌陰性，皮膚鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部平坦，腹部平軟，右肋下緣鎖骨中線交界可觸及腫物，無壓痛，雙下肢無水腫。患者自訴大便、尿色深黃。輔助檢查彩超示：膽總管中下段近胰下方低回聲結(jié)節(jié)。肝內(nèi)外膽管增寬，膽囊稍大。（餐后超聲）（上腹部動脈+門脈系統(tǒng)）CT三維成像：1.膽道低位梗阻-胰頭部站位，惡性可能性大2.肝右葉后段囊腫可能3.胰腺囊腫胰膽管系統(tǒng)MR水成像(MRCP）＋單臟器薄層掃描：1.膽道低位梗阻，考慮胰頭站位可能，建議增強(qiáng)檢查2.胰腺囊腫解剖胰腺(panereas)是人體內(nèi)僅次于肝的第二大腺體，屬腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。成人胰腺長17-~20cm，寬3~5cm，厚1.5~2.5em，重82-117g。胰腺可分為頭、頸、體、尾4部分，各部無明顯界限。胰頭膨大，嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)。胰體位于胰頸和胰尾之間，后方緊貼腰椎體，上腹部發(fā)生鈍挫傷時(shí)受擠壓機(jī)會最大。胰尾是胰左端狹細(xì)部分，行向左上方抵達(dá)脾門,脾切除時(shí)易損傷胰尾形成胰瘺。解剖胰腺(panereas)是人體內(nèi)僅次于肝的第二大腺體，屬腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。成人胰腺長17-~20cm，寬3~5cm，厚1.5~2.5em，重82-117g。胰腺可分為頭、頸、體、尾4部分，各部無明顯界限。胰頭膨大，嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)。胰體位于胰頸和胰尾之間，后方緊貼腰椎體，上腹部發(fā)生鈍挫傷時(shí)受擠壓機(jī)會最大。胰尾是胰左端狹細(xì)部分，行向左上方抵達(dá)脾門,脾切除時(shí)易損傷胰尾形成胰瘺。解剖主胰管直徑約為2~3mm,橫貫胰腺全長，收集胰液并通過十二指腸乳頭排入十二指腸。在胰頭部主胰管上方有副胰管，單獨(dú)開口于十二指腸，較主胰管細(xì)而短。生理功能：胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。1.外分泌產(chǎn)生胰液，主要成分為水、碳酸氫鈉和消化酶，每日分泌量為750~1500ml,為無色透明堿性液體pH7.4~8.4。胰液中的消化酶以不具活性的酶原形式存在，主要包括胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶，還包括糜蛋白酶、彈力蛋白酶磷脂酶、膠原酶核糖核酸酶等。胰液分泌受迷走神經(jīng)和體液雙重控制，以體液調(diào)節(jié)為主。2.內(nèi)分泌由胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以β(B)細(xì)胞為主，分泌胰島素;其次是α(A)細(xì)胞分泌胰高糖素;δ（D）細(xì)胞分泌生長素;G細(xì)胞分泌促胃液素;還有少數(shù)PP細(xì)胞分巡胰多肽，D1細(xì)胞分泌血管活性腸肽(VIP)等。胰島細(xì)胞分泌的多種激素也參與胰腺外分泌調(diào)節(jié)，如胰高糖素、生長抑素和胰多肽能抑制胰液分巡而胰島素、血管活性腸肽和胃泌素則刺激胰液分泌。癥狀(1）上腹痛：是最早出現(xiàn)的癥狀。因胰管梗阻引起胰管內(nèi)壓力增高，甚至小胰管破裂,胰液外溢至胰腺組織呈慢性炎癥所致,疼痛可向肩背部或腰脅部放射。晚期因癌腫侵及腹膜后神經(jīng)組織，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射，日夜不止，屈膝臥位可稍有緩解。胰體尾部瘤的腹痛部位在左上腹或臍周，出現(xiàn)疼痛時(shí)已多屬晚期。癥狀（2）黃疸：是主要的癥狀，約80%的胰腺癌病人在發(fā)病過程中出現(xiàn)黃疸，以胰頭癌病人最常見,因其接近膽總管，使之浸潤或壓迫所致。黃疸呈進(jìn)行性加重,可伴皮膚瘙癢、茶色尿和陶土色大便。約25%胰頭癌病人表現(xiàn)為無痛性黃疸;10%左右的胰體尾部癌病人也可發(fā)生黃疸，與胂瘤發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)壓迫肝外膽管有關(guān)。黃疸伴無痛性膽囊增大稱庫瓦西耶征(Courvoisiersign)，對胰頭癌具有診斷意義。癥狀(3）消化道癥狀：早期常有食欲減退、上腹飽賬、消化不良、腹污等癥狀;部分病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐。晚期癌腫浸潤或壓迫胃十二指腸，可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。癥狀（4）消瘦和乏力：是主要臨床表現(xiàn)之一，隨著病程進(jìn)展,病人消瘦乏力、體重下降越來越嚴(yán)重，同時(shí)伴有貧血、低蛋白血癥等。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查①血清生化檢查:繼發(fā)膽道梗阻或出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)，常出現(xiàn)血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主,磩性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶多有升高;空腹或餐后血糖升高及糖耐量異常;血、尿淀粉酶一過性升高;②免疫學(xué)檢查：診斷胰腺癌常用的腫瘤標(biāo)志物有糖鏈抗原(CA19.-9）、癌胚抗原(CEA)和胰胚抗原(POA)。CA19-9對胰腺癌敏感性和特異性較好，其結(jié)果優(yōu)于CEA和POA,還可用于療效判定、術(shù)后隨訪、監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及估計(jì)預(yù)后。術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理多數(shù)病人就診時(shí)已處于中晚期，得知診斷后易出現(xiàn)否認(rèn)、悲哀畏懼和憤怒等不良情緒，對手術(shù)治療產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，通過溝通了解其真實(shí)感受。根據(jù)病人對疾病知識的掌握程度，有針對性地進(jìn)行健康指導(dǎo),使病人能配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。2.疼痛護(hù)理疼痛劇烈者，及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，評估鎮(zhèn)痛藥效果,保證病人良好睡眠及休息。3.改善營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食。營養(yǎng)不良者，可經(jīng)腸內(nèi)和（或)腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況。4.改善肝功能遵醫(yī)囑子保肝藥、復(fù)合維生素B等;靜脈輸注高滲葡萄糖加胰島素和鉀鹽，增加肝糖原儲備。有黃疸者，靜脈輸注維生素飛，，改善凝血功能。5.腸道準(zhǔn)備術(shù)前3日開始口服抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染;術(shù)前2日予流質(zhì)飲食;術(shù)前晚清潔灌腸，減少術(shù)后腹賬及并發(fā)癥的發(fā)生。6.其他措施血糖異常者，通過調(diào)節(jié)飲食和注射胰島素控制血糖。有膽道梗阻并繼發(fā)感染者,遵醫(yī)囑子抗生素控制感染患者擬行Whipple手術(shù)。

術(shù)后返回病房。患者帶入留置胃管一條，置管深度69cm，接負(fù)壓器，負(fù)吸出棕黃色樣液右頸內(nèi)深靜脈置管一條，置管深度12cm，持續(xù)與生理鹽水針48ml+生長抑素針3mg（4ml/h）靜脈微泵注射胰腸吻合口上引流管一條，外露19cm，接防逆流引流袋，無液體引流出。胰腸吻合口下引流管一條，外露17cm，接防逆流引流袋，無液體引流出。留置導(dǎo)尿管一條，引流通暢，尿色清。患者尾骶部皮膚受壓易發(fā)紅，雙下肢彈力襪外穿。主訴有咳嗽咳痰，痰不易咳出，翻身時(shí)感切口及引流管口持續(xù)性脹痛護(hù)理問題清理呼吸道無效與患者術(shù)后精神軟弱有關(guān)急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：感染、膽瘺、胰瘺出血、血糖異常等術(shù)后護(hù)理1.病情觀察密切觀察生命體征、腹部體征、傷口及引流情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人液量，必要時(shí)監(jiān)測CVP及每小時(shí)尿量。2．營養(yǎng)支持術(shù)后早期禁食，禁食期間給子腸外營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡,必要時(shí)輸注人血清蛋白。拔除胃管后子以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后因胰外分泌功能減退，易發(fā)生消化不良、腹瀉等,應(yīng)根據(jù)胰腺功能子消化酶制劑或止污藥。3.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理主要包括感染、胰瘺、膽瘺、出血及血糖異常。感染以腹腔內(nèi)局部細(xì)菌感染最常見,若病人免疫力低下，還可合并全身感染。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人有無高熱、腹痛和腹賬、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。合理使用抗生素，加強(qiáng)全身支特治疔。預(yù)防肺部感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。形成腹腔膿腫者，可在B超引導(dǎo)下做膿腫穿刺置管引流術(shù)。胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。情景模擬患者術(shù)后第4天，晨進(jìn)食時(shí)，突發(fā)持續(xù)性全腹痛，性質(zhì)無法描述，持續(xù)性腹脹，T：38.5，P110次/分，BP：165/92，R20次/分。胰腸吻合口下引流管引流出淡白色渾濁樣液體。處理：指導(dǎo)患者半臥位休息，遵醫(yī)囑禁食，鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，予生理鹽水針48ml+生長抑素針3mg靜脈微泵注射。并發(fā)癥的護(hù)理感染：以腹腔內(nèi)局部細(xì)菌感染最常見，若病人免疫力低下,還可合并全身感染。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人有無高熱、腹痛和腹賬、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。合理使用抗生素,加強(qiáng)全身支持治療。預(yù)防肺部感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。形成腹腔膿腫者，可在B超引導(dǎo)下做膿腫穿刺置管引流術(shù)。胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。并發(fā)癥的護(hù)理出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi),可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血,術(shù)后早期或后期均可發(fā)生,多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)了小時(shí)以上并伴有心率增快、血壓波動時(shí)，提示腹腔內(nèi)出血;膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，防止發(fā)生低血容量性休克。②改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日2次。并發(fā)癥的護(hù)理胰瘺：病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹賬、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：①取半臥位，保持引流通暢;②根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施;③嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀,準(zhǔn)確記錄;④必要時(shí)作腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管;⑤保護(hù)腹壁瘺口周圍皮