2023《醫(yī)院感染管理辦法_醫(yī)院感染管理制度》CATALOGUE目錄總則組織管理預(yù)防與控制監(jiān)測(cè)與報(bào)告應(yīng)急管理罰則與獎(jiǎng)勵(lì)附則與解釋權(quán)總則01為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康水平。目的根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。依據(jù)目的和依據(jù)本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)的所有人員。醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)貫穿于診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。適用范圍定義與術(shù)語(yǔ)指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院感染醫(yī)院感染暴發(fā)消毒隔離指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。指將病人或攜帶者與周?chē)巳焊綦x開(kāi)來(lái)，防止病原體傳播給他人的措施。組織管理021組織架構(gòu)23由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、感染管理科及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定和審議醫(yī)院感染管理的政策和規(guī)劃。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院感染管理工作，包括監(jiān)督、指導(dǎo)、考核和評(píng)估。感染管理科如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科等，負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作。相關(guān)部門(mén)醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全院的感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，定期召開(kāi)會(huì)議，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。職責(zé)與權(quán)限感染管理科負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理計(jì)劃，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和考核，監(jiān)督指導(dǎo)各科室的感染防控工作。相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)本部門(mén)的感染防控措施，配合感染管理科的工作，共同做好醫(yī)院感染管理工作。1培訓(xùn)與教育23對(duì)新員工進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。對(duì)在職員工定期進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高員工的感染防控意識(shí)和能力。對(duì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員和感染管理科負(fù)責(zé)人進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和管理能力。預(yù)防與控制03嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、使用防護(hù)用品等措施，防止交叉感染。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施合理安排患者住院，避免不同感染患者混合安置。患者安置加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，普及預(yù)防感染知識(shí)。患者教育一般性預(yù)防措施保持空氣凈化系統(tǒng)正常運(yùn)行，定期清潔和消毒手術(shù)器械和用品。針對(duì)特定區(qū)域的預(yù)防措施手術(shù)室與產(chǎn)房嚴(yán)格限制探視人員，定期對(duì)環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行消毒。ICU與CCU對(duì)透析機(jī)進(jìn)行定期消毒，嚴(yán)格執(zhí)行透析液和透析用水的質(zhì)量檢測(cè)。血液透析室環(huán)境消毒定期對(duì)醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行消毒，包括地面、墻面、醫(yī)療設(shè)備等。醫(yī)療器械消毒對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行徹底清洗和消毒。織物消毒對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的織物進(jìn)行分類(lèi)清洗和消毒。消毒與滅菌對(duì)感染患者實(shí)施隔離，嚴(yán)格控制隔離區(qū)域的出入。隔離措施防護(hù)用品接觸隔離醫(yī)務(wù)人員使用防護(hù)用品，如手套、口罩、防護(hù)服等。對(duì)接觸感染源的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離，防止感染傳播。03隔離與防護(hù)0201監(jiān)測(cè)與報(bào)告04監(jiān)測(cè)計(jì)劃制定詳細(xì)的監(jiān)測(cè)計(jì)劃，包括監(jiān)測(cè)范圍、目標(biāo)、時(shí)間、人員和設(shè)備等，以確保全面、及時(shí)地監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染情況。定期對(duì)監(jiān)測(cè)計(jì)劃進(jìn)行審查和更新，以適應(yīng)新的感染控制需求和醫(yī)院發(fā)展。明確監(jiān)測(cè)人員的職責(zé)和要求，確保監(jiān)測(cè)工作的有效實(shí)施。03對(duì)重點(diǎn)科室、部門(mén)和環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，如手術(shù)室、ICU、母嬰室等。監(jiān)測(cè)方法與頻率01采用多種監(jiān)測(cè)方法，包括綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以全面了解醫(yī)院感染情況。02根據(jù)不同科室、病種和感染風(fēng)險(xiǎn)等因素，確定合理的監(jiān)測(cè)頻率，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染。01建立完善的報(bào)告流程，包括報(bào)告責(zé)任人、報(bào)告內(nèi)容、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告途徑等，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告醫(yī)院感染情況。報(bào)告流程與責(zé)任人02規(guī)定各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染報(bào)告中的職責(zé)和義務(wù)，確保報(bào)告的完整性和準(zhǔn)確性。03對(duì)報(bào)告進(jìn)行定期匯總和分析，找出感染風(fēng)險(xiǎn)和改進(jìn)方向，為醫(yī)院感染控制提供決策依據(jù)。對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，包括感染率、感染部位、易感因素等，以了解醫(yī)院感染的分布和特點(diǎn)。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估感染控制措施的效果，為改進(jìn)提供依據(jù)。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，提高醫(yī)院感染控制水平。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析與利用應(yīng)急管理05應(yīng)急預(yù)案根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，定期對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行修訂和完善。對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行實(shí)操演練，提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)能力。制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)預(yù)警、應(yīng)急處置和后期總結(jié)等各環(huán)節(jié)的工作要求和責(zé)任部門(mén)。應(yīng)急組織與協(xié)調(diào)建立由醫(yī)院感染管理部門(mén)牽頭，相關(guān)部門(mén)參與的應(yīng)急指揮協(xié)調(diào)機(jī)制。明確各相關(guān)部門(mén)在應(yīng)急處置過(guò)程中的職責(zé)和任務(wù)，確保信息暢通、高效響應(yīng)。加強(qiáng)與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，共同應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件。應(yīng)急處置流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，快速響應(yīng)并組織調(diào)查。做好醫(yī)療救治工作，確保患者生命安全。對(duì)感染源、傳播途徑、易感人群等進(jìn)行全面排查和分析，制定針對(duì)性的防控措施。對(duì)參與應(yīng)急處置的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)和心理疏導(dǎo)。對(duì)應(yīng)急處置過(guò)程進(jìn)行全面評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。對(duì)醫(yī)院感染管理制度、流程等進(jìn)行梳理和完善，提高醫(yī)院感染防控水平。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控整體水平。事后總結(jié)與改進(jìn)罰則與獎(jiǎng)勵(lì)06對(duì)違反規(guī)定的處罰措施對(duì)于初次違規(guī)的人員，應(yīng)首先給予口頭警告，并記錄在案。警告對(duì)于再次違規(guī)的人員，應(yīng)處以適當(dāng)?shù)牧P款，罰款數(shù)額根據(jù)違規(guī)的嚴(yán)重程度確定。罰款對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)的人員，應(yīng)暫時(shí)停止其職務(wù)，并接受調(diào)查。停職對(duì)于造成嚴(yán)重后果的違規(guī)人員，應(yīng)予以解雇，并追究其責(zé)任。解雇口頭表?yè)P(yáng)對(duì)于在預(yù)防與控制工作中表現(xiàn)突出的人員，應(yīng)給予口頭表?yè)P(yáng)，并記錄在案。晉升機(jī)會(huì)對(duì)于在預(yù)防與控制工作中表現(xiàn)出色的管理人員，應(yīng)給予晉升的機(jī)會(huì)，以表彰其成績(jī)。集體獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于在預(yù)防與控制工作中取得集體成績(jī)的科室或部門(mén)，應(yīng)給予集體獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)全科或全部門(mén)共同努力。獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于在預(yù)防與控制工作中取得顯著成績(jī)的人員，應(yīng)給予獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)其繼續(xù)努力。對(duì)預(yù)防與控制工作成績(jī)優(yōu)異的獎(jiǎng)勵(lì)措施附則與解釋權(quán)0701針對(duì)具體感染預(yù)防與控制措施，需要有更加詳細(xì)和具體的操作規(guī)程和實(shí)施細(xì)則，例如針對(duì)不同科室、不同感染源的防控措施，需要有更加具體的操作指南和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。需要細(xì)化的條款和未盡事宜的解釋權(quán)歸屬02對(duì)于醫(yī)院感染管理制度中涉及到的藥品、設(shè)備、器材等物品的管理和使用，需要有更加明確和具體的規(guī)定，以確保其安全、有效和合規(guī)。03在處理醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)，需要有更加具體和詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案和操作流程，以確保能夠及時(shí)、有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。本辦法的制定、修改和解釋權(quán)歸醫(yī)院所有。醫(yī)院感染管理制度的制定、修改和解釋權(quán)歸醫(yī)院所有，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際