修訂日期：2017年5月20日修訂主要內容：根據工作持續改進護理業務查房質量實施檢查評分細則(試行)科室：受檢者：檢查日期：檢查者：得分：項目評價指標分值評價方法評分細則扣分查房前準備15分病例的準備：一般選擇有典型意義本科室的優勢病種或專科病，且經過治療護理有明顯治療效果的患者。要提前做好患者的思想工作，得到配合與理解2在查房過程中查看□未選擇有典型意義本科室的優勢病種或專科病，且經過治療護理有明顯治療效果的患者扣1分□未提前做好患者的思想工作，得到配合與理解扣1分2.查房前2天（急診除外），護士長通知科護士長、本科護士、護生要做好該病種資料的復習和查閱。查房前護士長、主查者、責護及學生應熟悉患者及病情，責任護士準備制作ppt匯報病史（急診除外）3在查房過程中查看□查房前2天（急診除外），護士長未通知科護士長、本科護士、護生要做好該病種資料的復習和查閱扣1分□查房前護士長、主查者、責護及學生未熟悉患者及病情扣1分□未制做ppt扣2分（急診除外）3.素質要求：護士著裝整齊、儀表端莊；舉止動作（文雅、輕巧、穩準、大方）；語言（語言通順流暢、運用醫學術語、主動與病人溝通）2現場查看□護士未做到著裝整齊、儀表端莊扣1分□舉止動作未做到文雅、輕巧、穩準、大方扣1分□語言不通順流暢、未運用醫學術語、未主動與病人溝通扣1分4.物品準備：查房車上層備所查患者的病歷、洗手液、治療盤（盤內放置體溫計、壓舌板、專科用物）、血壓計、聽診器、手電筒、體溫計回收盒、筆、查房記錄本；下層備生活垃圾桶、醫療廢物垃圾桶8現場查看□未準備患者病歷扣1分□未準備洗手液扣1分□未準備治療盤扣1分□未準備體溫計扣1分□未準備血壓計扣1分□未準備聽診器扣1分□未準備體溫計回收盒扣1分□未準備手電筒扣1分□未準備壓舌板扣1分□未準備專科用物扣1分□未準備筆扣1分□未準備查房記錄本扣1分□未準備生活垃圾桶扣1分□未準備醫療廢物垃圾桶扣1分查房過程52分1.在辦公室或示教室，首先主查者提出查房目的、病種，并交待這次查房的重點內容3現場查看并全程參與□未說明查房目的、病種扣1分□未交代查房重點內容扣2分2.由責任護士以ppt形式報告病史：包括①自然情況：床號、姓名、性別、年齡、入院日期、診斷（中西醫）、級別護理、飲食②簡要病史、既往史、過敏史③輔助檢查結果（陽性及重要陰性結果）④主要治療、措施⑤心理狀態15□未報告床號、姓名、性別、年齡扣1分□未報告入院日期扣1分□未報告診斷（中西醫）扣1分□未報告級別護理扣1分□未報告飲食扣1分□未報告簡要病史或不全面扣2分□未報告既往史或不全面扣2分□未報告過敏史或不全面扣2分□未報告輔助檢查結果陽性及重要陰性結果扣2分□報告輔助檢查結果陽性及重要陰性結果不全面扣1分□未報告主要治療及措施扣6分□報告主要治療及措施不全面扣2分□未報告心理狀態扣2分3.到病房進行印證。敲門并進入病房，入室順序：相關科室護理人員1□未敲門扣1分□入室順序不符合要求扣1分4.參加查房者站位：患者右側站主查者；左側站責任護士、護士長、科護士長、護理部主任；床尾站其他護士、護生及相關科室護理人員（查房車備于床尾，推車護士站于車旁）2□查房站位不符合要求扣1分□查房車位置放置不準確扣1分□推車護士站位不準確扣1分5.主查者問好并做自我介紹，向患者解釋取得配合。主查者及推車護士均洗手。主查者護理評估①詢問病情及飲食、睡眠、二便②護理查體：a.查生命體征、舌質舌苔b.根據患者專科病情選擇性查體（眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢、皮膚等）c.專科查體體現在系統查體中③傷口敷料、各種管路、造瘺口等（遵守先清潔后污染的原則）；推車護士負責傳遞查房物品9□未問好、未做自我介紹扣1分□未和患者解釋溝通扣1分□未洗手扣1分□未詢問病情及飲食、睡眠、二便扣2分□未查生命體征、舌質舌苔扣2分□選擇性查體不全扣2分□專科查體未體現在系統查體中扣1分□傷口敷料、各種管路、造瘺口等查體不全扣2分□未遵守先清潔后污染的原則扣1分6.主查者洗手，現場進行查體小結（現有癥狀、護理查體陽性體征、輔助檢查陽性結果）；推車護士傳遞完物品后整理物品、洗手4□主查未洗手扣1分□查房小結內容不全面扣2分□推車護士傳遞完物品后未整理物品扣1分□推車護士傳遞完物品后未洗手扣1分7.責任護士以病人為中心，以護理程序為框架，提出護理診斷（按首優、中優、次優原則提現存的，4個以上）、實施護理措施（得當合理、切實可行）預期目標進行評估，并有針對性地進行健康宣教12□護理診斷不準確扣2分□護理診斷數量不夠扣2分□護理診斷未按首優、中優、次優順序扣1分□無相關因素扣1分□護理措施不得當扣2分□對預期目標未評估扣1分□無針對性健康宣教扣2分8.主查者和參加查房的全體護理人員針對患者的病情補充護理診斷及相應的護理措施3□無補充護理診斷扣3分□補充護理診斷不準確扣2分□補充護理措施不得當扣1分9.根據患者對病情的知曉程度，主查者在患者床旁做查房小結，征求患者意見并感謝患者的配合2□查房小結不全面扣1分□未征求患者意見和感謝患者配合扣1分10.出室順序：相關科室護理人員、護士長、查房者、責任護士、其他護士、實習護生、推車護士1□出室順序不符合要求扣1分查房評價及指導26分1.責任護士進一步提出患者潛在的護理問題，并找出相關因素，給予實施的護理措施。其他人員可以相應補充4現場查看并全程參與□未提出患者潛在的護理問題扣4分□潛在并發癥提出不全面扣2分□相關因素、措施不準確扣2分2.責任護士資料的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當4□資料收集、護理問題、措施實施不完善扣2分□護理問題、措施實施不準確、不恰當扣2分3.提出本次查房需要討論的問題及床旁健康教育并提出指導意見4□未提出討論問題或不全面扣2分□未進行床旁健康教育及指導扣2分4.護理方案的臨床應用和優化6□未體現護理方案應用扣6分□未優化護理方案扣2分5.提出國內外先進理念和新技術、新業務4□無新理念、新技術、新業務扣4分□不全面扣2分6