慢病管理高血壓病背景

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2013年版）》，按照橋醫(yī)集團(tuán)的宗旨。做好各種慢性病的管理，特別是高血壓慢病管理，必須達(dá)到三率管理（知曉率、控制率、服藥率）。我是棉紡路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名片醫(yī)。下面由我匯報(bào)高血壓慢病管理工作。服務(wù)內(nèi)容疾病篩查→

建立健康檔案→隨訪評(píng)估→健康體檢→分類干預(yù)→規(guī)范管理→健康宣教→家庭協(xié)議簽訂→指導(dǎo)治療開展健康教育→提供康復(fù)技術(shù)知識(shí)服務(wù)→規(guī)范管理。

18歲以上成人按不同定義分級(jí)

分類

收縮壓

舒張壓

（

mmHg）

（mmHg）正常血壓：

<120

<80高血壓：

≥140

≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159

或 90-992級(jí)高血壓（中度）160-179

或 100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180

或 ≥110

高血壓病篩查35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)有重要意義

對(duì)35歲以上居民，門診測(cè)量血壓。第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓病。偶爾發(fā)現(xiàn)一次兩次血壓高時(shí)，及時(shí)給予健康指導(dǎo)，如合理膳食、限鹽少脂、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒、改變不良的生活方式。

非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅(jiān)決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中病和死亡增加冠心病病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素

(WHO) 歸因危險(xiǎn)度）SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草 12%不活動(dòng) 11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects

高血壓患病率持續(xù)增長

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人高血壓患者管理規(guī)范管理

確診高血壓患者，給予規(guī)范的檢查和藥物治療，簽訂家庭保健協(xié)議，建立健康檔案，每季度隨訪一次，更新內(nèi)容，指導(dǎo)用藥，確保檔案的真實(shí)性，對(duì)血壓控制不滿意者，勸其住院系統(tǒng)治療。高血壓患者管理簽訂家庭保健協(xié)議:

入戶到居民家中簽訂家庭保健協(xié)議書。高血壓自我管理小組

每月開展高血壓自我管理小組活動(dòng)，使社區(qū)患高血壓病的病人及家屬聚集在一起，在輕松隨和，新穎活潑的環(huán)境中，互相關(guān)心、互相支持。高血壓患者的規(guī)范管理

目標(biāo)血壓

普通高血壓患者血壓控制：140/90mmHg以下；

老年（≥65歲）患者：

150/90mmHg；

青年人、糖尿病、腦血管病、冠心病、

慢性腎病患者血壓控制：

130/80mmHg。高血壓患者管理隨訪要求:

每季度隨訪一次，根據(jù)居民時(shí)間合理安排，做到面對(duì)面入戶隨訪。及時(shí)更新信息。確保檔案及時(shí)性、真實(shí)性。高血壓患者管理對(duì)老年人、行動(dòng)不便者、長期臥床者、獨(dú)居老人，我們定期入戶做各項(xiàng)檢查和治療。免費(fèi)體檢

每年為轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進(jìn)行免費(fèi)體檢，項(xiàng)目有：血壓、身高、體重、體重指數(shù)、血糖、血脂、肝功、腎功、心電圖、B超、胸透、內(nèi)科、外科、口腔科、以及眼底檢查。今年特意將鄭州市中心醫(yī)院眼科主任請(qǐng)來，為我轄區(qū)居民檢查眼底，真正方便了老年人，深得居民好評(píng)。高血壓患者管理

健康宣教：

針對(duì)轄區(qū)居民開展健康教育，指導(dǎo)健康生活方式。我中心每月為轄區(qū)居民舉行兩次健康大教堂,讓居民了解更多的健康知識(shí)。高血壓患者管理

下社區(qū)義診：

每月下社區(qū)義診給居民宣傳健康知識(shí)，發(fā)放健康報(bào)紙和健康處方。深受居民的歡迎。高血壓患者管理健康宣傳欄

每月更換健康知識(shí)宣傳欄，根據(jù)季節(jié)更換宣教內(nèi)容。高血壓患者管理DVD播放每天定期播放高血壓宣傳知識(shí)高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，絕大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血