ICU護理查房1icucopd患者護理查房目錄12護理教學查房我們一起過兒童節護理個案查房2icucopd患者護理查房護理教學查房慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性阻塞性肺疾病，是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，是可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良反應。3icucopd患者護理查房病因及發病機制吸煙：最重要的發病因素職業粉塵和化學物質空氣污染感染因素：發生發展的重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應激炎癥機制其他：如自主神經功能失調，營養不良等4icucopd患者護理查房臨床表現---癥狀慢性咳嗽常為最早出現的癥狀，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰，隨病程發展可終身不愈。咳痰清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難早期在勞累時出現，逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。是COPD的標志性癥狀。喘息和胸悶重度患者或急性加重時可出現。其他體重下降，食欲減退等。5icucopd患者護理查房臨床表現---體征視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。觸診雙側語顫減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。6icucopd患者護理查房根據病人癥狀和體征的變化---病程分期急性加重期指在疾病發展過程中，短期內出現咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發熱等癥狀。穩定期指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或較輕。7icucopd患者護理查房臨床表現---并發癥慢性呼吸衰竭自發性氣胸慢性肺源性心臟病等8icucopd患者護理查房實驗室及其他檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。胸部X線檢查X線胸片改變對COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發癥及與其他肺疾病鑒別之用。血氣檢查對確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。9icucopd患者護理查房護理診斷及措施氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機疲勞、分泌物過多和肺部疾病使肺泡呼吸面積減少有關。①休息與活動：保持環境安靜，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入；變換體位時輕柔利落，采取搖高床頭半坐臥位休息，減輕呼吸困難；視病情安排適當的活動，以不感到疲累，不佳中癥狀為宜。②病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，進行生命體征、血氧飽和度及持續心電監測，監測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。10icucopd患者護理查房③氧療護理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫囑給予氧療。一般采用鼻導管持續低流量吸氧，氧流量1-2L/min，應避免吸入氧過高而引起二氧化碳潴留。④用藥護理：遵醫囑應用抗生素、支氣管舒張藥和化痰藥，注意觀察療效及不良反應。⑤呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式或膈式呼吸。11icucopd患者護理查房清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。①保持呼吸道通暢：（1）濕化氣道：痰多黏稠、難以咳出的病人需多飲水，以達到稀釋痰液的目的。也可遵醫囑每天進行超聲霧化吸入。（2）有效咳嗽：如就寢前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽時如有可能應使雙足著地，有利于胸腔的擴展增加咳嗽的有效性。12icucopd患者護理查房（3）協助排痰：護士或家屬協助給予胸部叩擊和體位引流，以利于分泌物的排除。②用藥護理：注意觀察藥物療效及不良反應。如口干、惡心、腹脹、頭痛等。③病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。13icucopd患者護理查房焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經濟狀況有關。①去除產生焦慮的原因②幫助病人樹立信心③指導病人放松技巧14icucopd患者護理查房護理個案查房病例介紹XX床，李XX，男。患者因“肺部感染，氧和難以維持”收入我科行進一步監護治療，入科時患者甚至清醒，雙瞳孔等大等圓，右瞳孔直徑2mm光反（+），左瞳孔直徑2mm光反（+）；鼻導管吸氧，5L/min，SPO2100%；心電監護HR76/分，BP95/47mmHg；外周靜脈留置針輸液中，多巴胺5ug/kg/min持續靜脈泵入；保留胃管夾閉；保留尿管通暢接尿管于床邊，尿色清；皮膚，Braden11分，跌倒評分4分。15icucopd患者護理查房主要診斷

肺部感染A

尿路感染B

感染性休克CCOPD肺大泡D16icucopd患者護理查房護理診斷清理呼吸道無效與痰液粘稠不易咳出有關氣體交換受損與氣道內痰液積聚，肺部感染有關體溫升高與感染有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關活動無耐力與氧的供需失調有關營養失調與低于機體需要量有關焦慮與擔心疾病預后有關知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關17icucopd患者護理查房護理目標、措施與評價清理呼吸道無效與痰液粘稠不易咳出有關護理目標：患者能保持呼吸道通暢，痰鳴音減少。護理措施：①保持室內空氣清新，溫濕度適宜，溫度保持在18-22℃，濕度保持在50％-60℃；②協助患者翻身、拍背，指導并鼓勵患者有效咳嗽，盡量使痰液自行咳出，痰多咳不出時，予吸引器吸引，保持呼吸道通暢；18icucopd患者護理查房③遵醫囑行霧化吸入，以濕化氣道，利于排痰；④遵醫囑使用沐舒坦針等化痰治療，同時行抗感染治療，保持呼吸道通暢；⑤密切觀察痰的量、性質、顏色，必要時采取痰液標本，并及時送檢；⑥多飲水，予以營養豐富，易于消化的食物。護理評價：患者能自行排痰，呼吸道保持通暢。19icucopd患者護理查房氣體交換受損與氣道內痰液積聚，肺部感染有關護理目標：呼吸困難改善，患者呼吸平穩。護理措施：①保持環境安靜，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入；②采取搖高床頭半坐臥位休息，減輕呼吸困難，變換體位時輕柔利落，予面罩下持續高濃度、高流量吸氧；③遵醫囑予化痰藥，稀釋痰液；

20icucopd患者護理查房④密切觀察患者病情變化，進行生命體征、血氧飽和度及持續心電監測、血氣分析監測，觀察呼吸的節律、頻率、深度的變化及患者的意識；⑤氣道分泌物過多時，進行翻身、拍背，協助排痰，痰液粘稠，咳不出予吸引器吸引；⑥約束手腳，嚴密監測，預防拔管。護理評價：血氧飽和度保持在96％以上，患者呼吸平穩。21icucopd患者護理查房體溫升高與感染有關護理目標：患者體溫維持在正常范圍。護理措施：①給予物理降溫或遵醫囑應用退熱藥物，以降低病人體溫，并注意觀察藥物的療效及有無不良反應；②囑患者多臥床休息，保持環境安靜，溫濕度適宜，空氣流通；③給予清淡易消化飲食，補充足夠的營養，熱量及維生素，少量多次飲水；22icucopd患者護理查房④保持清潔與舒適：（1）加強口腔護理，保持口腔清潔；（2）加強皮膚護理，及時幫助患者擦干汗液，及時更換汗濕衣物，出汗時注意保暖。護理評價：患者未出現高熱情況。23icucopd患者護理查房有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關護理目標：患者住院期間無皮膚完整性受損的發生。護理措施：①定期翻身、減壓，臥于氣墊床休息，經常更換體位，每兩小時翻身一次，注意保持患者骨隆突處，防止受壓時間過長，予患者翻身時動作應輕柔，避免弄傷患者；②保持床單位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮膚的清潔和干燥，注意大便后及時清理，保持肛周皮膚清潔干燥。護理評價：患者未發生皮膚受損。

24icucopd患者護理查房活動無耐力與氧的供需失調有關護理目標：能在床上進行翻身。護理措施：①囑患者多臥床休息；②做好生活護理；③制定活動計劃，指導患者進行能夠耐受的活動。護理評價：患者能在床上進行翻身，并能下床休息。25icucopd患者護理查房營養失調與低于機體需要量有關護理目標：患者能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善。護理措施：①飲食護理：應根據病人的病情來調整蛋白質的攝入量，供給足夠的熱量；②鼻飼進食，少量多餐；③注意胃管的護理，防止拔管。護理評價：患者營養狀況良好。26icucopd患者護理查房焦慮與擔心疾病預后有關護理目標：患者焦慮情緒減輕。護理措施：①評估患者焦慮的原因和程度；②多與患者溝通，做好心理護理，鼓勵家屬與患者溝通，使患者建立信心；③必要時使用鎮靜劑。護理