醫院綜合目標管理考核標準,,,,,,,,,

受檢科室：臨床科室,,,,,,,考核部門：質控辦（醫院評審評價辦公室）,,

考核項目,,考核標準,"分值

（外科）","分值

(內科)","分值

（麻醉）","分值

（急診）",考核辦法,扣分標準,得分

"一、工作負荷指標

（20分外；30分內科）","工作負荷

指標（20分外；30分內科）",門急診人次(詳見目標值）,4,6,,6,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到平均值未達到標準值扣2分；達不到平均值的扣4分（手術科室）；達到標準值扣0分；達到平均值未達到標準值扣3分；達不到平均值的扣6分（非手術科室）。,

,,專家門診人次(詳見目標值）,2,4,,,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到平均值，未達到標準值扣1分；達不到均值扣2分（手術科室）；達到標準值扣0分；達到平均值，未達到標準值扣2分；達不到均值扣4分（非手術科室）。,

,,出院（收治）病人數(詳見目標值）,6,8,,8,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到平均值未達到標準值扣3分；達不到平均值的扣6分（手術科室）；達到標準值扣0分；達到平均值未達到標準值扣4分；達不到平均值的扣8分（手術科室）。,

,,人均（醫生）收治病人數：全院平均值為標準值,1,1,3,3,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；未達到標準值扣1分。,

,,人均（醫生）收治病人數：科室前29個月基數為標準值,1,3,3,3,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；未達到標準值扣1分（手術科室）；達到標準值扣0分；未達到標準值扣3分（非手術科室）。,

,,院前急救人次,,,,監測指標,,,

,,床位使用率：標準值92％（急診醫學科≤80%）,4,4,,4,（月、年）查病案統計報表。,"92%﹥實際值≥90%扣1分,90%﹥實際值≥85%扣2分,85%﹥實際值≥80%扣3分，80%以下扣4分。ICU床位使用率≥75%不扣分。75%﹥ICU實際值≥70%扣1分,70%﹥ICU實際值≥65%<扣2分,65%﹥ICU實際值≥60%扣3分，ICU床位使用率60%以下扣4分；80%＜床位使用率≤85%扣科室1分；85%＜床位使用率≤90%扣科室2分；90%＜床位使用率≤95%扣科室3分；床位使用率≥95%扣4分。",

,,麻醉總例數：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%為標準值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）質控辦統計報表,達到標準值扣0分；達到均值未達標準值扣4分；未達平均值扣8分。,

,,麻醉復蘇(Steward蘇醒評分)管理例數：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%為標準值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）質控辦統計報表,達到標準值扣0分；達到均值未達標準值扣4分；未達平均值扣8分。,

,,麻醉分級(ASA病情分級Ⅳ級、Ⅴ級)管理例數：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%為標準值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）質控辦統計報表,達到標準值扣0分；達到均值未達標準值扣4分；未達平均值扣8分。,

二、技術難度（14分外科；5分內科）,技術難度（14分外科；5分內科）,手術人次(詳見目標值，含介入，手術科室）,2,0,,,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分，標準值以下的扣分=2*（1-科室實際值/標準值）,

,,四級手術人次（含介入）(公立醫院績效考核）,4,0,,,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到均值未達標準值扣2分；未達平均值扣4分。,

,,三級手術人次（不含介入）,2,0,,,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到均值未達標準值扣1分；未達平均值扣2分。,

,,日間手術例數（監測指標）,監測指標,0,,,（月、年）病案統計報表,,

,,微創手術例數(公立醫院績效考核）,1,0,,,（月、年）病案統計報表,達到均值未達標準值扣0.5分；未達平均值扣1分。,

,,一級護理患者天數(詳見目標值，非手術科室）,0,5,,,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到均值未達標準值扣2.5分；未達平均值扣5分（非手術科室）。,

,,"三級手術占比（以全院平均值為標準值）

（手術科室）",監測指標,0,,,（月、年）病案統計報表,,

,,四級手術占比（以全院平均值為標準值）（手術科室）(公立醫院績效考核）,監測指標,0,,,（月、年）病案統計報表,,

,,外科手術人次占外科出院人次比例標準值≥65%（手術科室）,2,0,,,（月、年）病案統計報表,"55%≤實際值<65%扣0.5分,50%≤實際值<55%<扣1分,45%≤實際值<50%扣1.5分,45%以下扣2分。",

,,外科手術人次占外科出院人次比例以兩年平均值提高X%為標準值(X值為：原比例60%-65%的科室X值為2%，55%-60%的科室X值為5%，50%-55%的科室X值為8%，50%的科室X值為10%）。（手術科室）,2,0,,,（月、年）病案統計報表,達到標準值扣0分；達到平均值，未達到標準值扣1分；達不到平均值扣2分。,

,,自動出院率全院科室平均值為標準值。,1,1,,1,（月、年）病案統計報表,自動出院率高于標準值扣0.5分，高于標準值20%扣1分。,

三、工作效率（4.9分外科；6.1分內科）,工作效率（4.9分外科；6.1分內科）,出院患者平均住院日為各科室指標（全國本專業指標）（重癥醫學科、急診醫學科除外）,1,1,,1,（月、年）依據病案統計報表。,達不到標準值扣1分。目標值見附件3,

,,出院患者平均住院日為各科室兩年平均值（重癥醫學科、急診醫學科本項2分）,1,1,,1,（月、年）依據病案統計報表。,達不到標準值扣1分。,

,,擇期手術患者術前平均住院日（手術科室）,1,0,,,（月、年）病案統計報表。,超過標準值扣1分。附：各手術科室術前平均住院日,

,,當日結賬率（監測指標）,監測指標,監測指標,,監測指標,（月、年）依據財務科報表。,,

,,預約診療,0.5,0.5,,,（月、年）依據門診部報表。,達到標準值扣0分；標準值以下扣0.5分。,

,,床位周轉次數：標準值≥19次／年,0.9,2.6,,,（年）依據病案統計室報表。,達到標準值扣0分；達不到標準值扣0.9分（手術科室）；達不到標準值扣2.6分（非手術科室）。,

,,會診及時率,0.5,2,0,,（月、年）依據醫務科統計報表。,達到標準值扣0分；達不到標準值扣0.5分（手術科室）；達不到標準值扣2分（非手術科室）。,

四、患者安全（48.75分外科；46.55分內科）,質量控制（43.05分外科；42.35分內科）,手術并發癥發生率≤0.39%(公立醫院績效考核國家中位值）,2,0,2,2,（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,達到標準值扣0分；達不到標準值扣2分（手術科室）；,

,,低風險病種死亡率（ICU記原科室）（參考2020版等級醫院評審標準）,1,1,1,1,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,發生1例扣1分。附：低風險病種,

,,非計劃15日內再入院例數,0.5,0.5,0,0.5,（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,非計劃15日內再入院率每例扣科室0.5分。,

,,術后非計劃再次手術例數,1,0,0,1,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,術后非計劃再次手術每例扣科室1分。,

,,急診醫學科患者按專業收治到病區準確率100%,,,,2,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄及投訴。,未按專業收治到病區發現一例扣0.5分。,

,,急診醫學科有患者分診體系，分區救治,,,,0.5,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,未按患者的主訴及生命體征進行分區救治，一例扣0.5分。,

,,急診留觀時間≤72小時,,,,3,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,發現一例急診留觀時間＞72小時扣0.5分。,

,,落實胸痛中心、卒中中心、創傷中心規范要求,,,,2,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,完全由急診醫學科能獨立完成而未完成的任務項目發現一次扣0.5分。,

,,核心制度落實率100%（會診、手術安全核查、病案、危急值、臨床用血、新技術新項目、信息安全另計）,4,4,4,4,（月、年）（月、年）依據醫務科、護理部檢查記錄或其它檢查記錄。,制度落實不規范，每例扣0.5分。,

,,嚴格執行“危急值”報告制度與流程，保障危急值報告、處置及時有效,1,1,1,1.5,（月）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,收到危急值報告未記錄扣0.5分，病歷中無處置記錄扣0.5分。,

,,用血適應證合格率100%,0.5,0.5,0.5,0.5,（年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,住院病人用血合格率不達標每例扣科室0.5分。,

,,靜脈血栓栓塞癥規范預防,0.5,0.5,0.5,0.5,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,靜脈血栓栓塞癥規范預防不符合規范要求扣0.5分。,

,,住院超過30天病人病情有分析率100%,0.5,0.5,,0.5,（月）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,對超過30天住院患者未進行分析每例扣科室0.5分。,

,,《手術安全核查》執行率100%,0.5,0,0.5,0,（月、年）（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,擇期手術《手術安全核查》未認真執行扣科室0.5分。,

,,急救藥品、物品完好率100%,0.1,0.1,0.1,1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分，急診醫學科扣1分。,

,,危重患者護理達標率≥95%。,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,患者身份識別執行正確率100%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,查對制度落實率≥96%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,運行護理文件書寫達標率≥95%，出院護理文件書寫達標率100%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,消毒隔離管理合格率≥96%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,病區管理合格率≥95%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,健康教育落實率≥90%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,分級護理措施落實率≥95%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,（醫）護理技術操作合格率100%,0.1,0.1,0.1,0.3,（月、年）依據醫務科、護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.10分；急診醫學科扣0.3分。,

,,住院患者院內2期及以上壓力性損傷發生率≤0.03%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,住院患者院內跌倒、墜床發生率≤0.07‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,胃腸管（經口鼻）非計劃拔管率≤0.25‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,導尿管非計劃性拔管發生率≤0.35‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,PICC非計劃性拔管發生率≤0.55‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,CVC非計劃性拔管發生率≤0.47‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,氣管導管非計劃拔管發生率≤0.3%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據護理部記錄或其它檢查記錄。,合格率未達標扣0.1分。,

,,甲級病案率≥90％,1,1,1,2,（年）依據病案管理科檢查記錄。,甲級病案率不達標扣科室1分。,

,,丙級病案發生數0,1,1,1,2,（年）依據病案管理科檢查記錄。,發生丙級病案扣科室1分。,

,,三日歸檔率≥90％,1,1,,1,（年）依據病案管理科檢查記錄。,三日歸檔率不達標扣1分。,

,,符合臨床路徑標準的患者入組率≥50%，入組完成率≥70%,1.2,2.0,,,（年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,對符合進入臨床路徑標準的患者入組率不達標、入組完成率不達標各扣0.6分（手術科室）；對符合進入臨床路徑標準的患者入組率不達標、入組完成率不達標各扣1分（非手術科室）。,

,,每百張床不良事件的年報告≥10例,1,1,1,1,（年）依據質控辦記錄。,不良事件上報例數未達標扣科室1分；瞞報漏報1例扣1分。,

,,發生1—4級事故或重大糾紛,2,2,2,2,（年）依據醫務科記錄，按醫院規定界定。,發生1—4級事故或重大糾紛扣科室2分。,

,,醫療服務性費用增幅大于藥品耗材費用增幅,4,6,6,6,（月、年）依據審計科核算結果,達到標準值扣0分；標準值以下扣4分（手術科室）；標準值以下扣6分（非手術科室）。,

,,耗占比基準值為各科室指標,10,10,10,10,（月、年）依據審計科核算結果,按附件一標準要求扣分,

,,藥占比基準值為各科室指標,6,6,6,6,（月、年）依據審計科核算結果,按附件二標準要求扣分。,

,,科室退藥率≤1.5%,1,1,1,1,（月）依據藥學部記錄。,退藥：科室退藥率＞1.5%扣科室0.2分；退藥率每提高0.5%加扣0.2分，最高不超過1分。,

,,國家基本藥物使用率指標，各科室基本藥物使用金額占藥物總金額比例≥40%,1.5,1.5,1.5,1.5,（月）藥事管理委員會依據HIS系統統計各科住院病人基本藥物使用率。,30%≤國家基本藥物使用率＜40%扣科室0.5分；20%≤國家基本藥物使用率＜30%扣科室1分；國家基本藥物使用率＜20%扣科室1.5分。,

,,法定傳染病及相關規定疾病報告卡填報合格不遲報、不漏報，報告率100%。,2,2,2,2,（月）依據公共衛生科記錄,"漏報一例扣2分；遲報一例扣1分。

傳染病相關疾病報告卡一例填報不

合格扣0.5分。",

,,門診處方合格率≥95％,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依據門診部記錄。,處方合格率不達標扣科室0.01分。,

,,門診日志填報率100%,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依據門診部記錄。,門診日志填報率不達標扣0.01分。,

,,門診各種申請單合格率≥95％,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依據門診部記錄。,門診各種申請單合格率不達標扣科室0.01分。,

,,麻醉記錄單,0,0,1,0,（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,發現一例記錄不合格扣1分。,

,,麻醉科院內急會診到位時間≤5分鐘,0,0,3.6,0,（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,經舉報投訴，查實一例扣1分。,

,,暫停手術,0,0,5,0,（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,無故停手術，如：術前訪視不到位，未與主診以上醫生商量停手術的，每例扣5分。,

,,麻醉術前評估,0,0,4,0,（月、年）依據醫務科檢查記錄或其它檢查記錄。,未進行評估扣2分；記錄不規范扣1分。,

,,使用假、劣、過期、失效醫用材料和藥品試劑0件。,,,,,（月）查紀檢監察、感染管理科、護理部記錄及投訴。,一經查實質量控制不得分。,

,,嚴格操作程序、合理正確使用器械設備，儀器設備規范操作合格率100%。因違章操作損壞設備次數≤1／年。,0.01,0.01,0.01,0.01,（年）依據設備科記錄。,"操作不正確，違章操作損壞設備一次,扣科室0.01分。",

,,醫用材料引發院內感染0件,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依據相關部門記錄。,發生醫用材料引發院內感染事件扣科室0.1分。,

,,計量器具按法規定期檢測，準確率100％,0.01,0.01,0.01,0.01,（年）依據設備科記錄。,未按規定檢測，準確率不達標扣科室0.01分。,

,院感管理（5.7分外科；4.2分內科）,Ⅰ類切口手術部位感染率≤0.06%(公立醫院績效考核),1.5,0,,0,（年）依據感染管理科統計報表及其它檢查記錄。,清潔手術切口感染率不達標扣科室1.5分，科室錯報每例扣0.5分。,

,,院感漏報率≤20%,1,1,,1,（月、年）依據感染管理科統計報表其它檢查記錄。,發生一例漏報扣1分。,

,,醫院感染發生率（各科室指標詳見醫院感染管理控制監測指標）,1,1,,1,（月、年）依據感染管理科統計報表其它檢查記錄。,年度醫院感染發生率＞標準值扣1分。,

,,接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率≥50%；發生醫院感染的住院患者醫院感染診斷相關病原學送檢率≥90%；接受兩個或以上重點藥物聯用的住院患者聯合使用前病原學送檢率100%,1,1,,1,（月、年）依據感染管理科記錄。,一項次不達標扣科室0.5分。,

,,對多重耐藥菌感染患者的消毒隔離措施達100%；常規器械消毒滅菌合格率100%；醫務人員手衛生相關知識掌握達100%、不斷提高依從性，洗手正確率≥95%,1,1,1,1,（月、年）依據感染管理科記錄其它檢查記錄。,一項不達標扣科室0.5分。,

,,消毒隔離防護技術執行情況符合標準；醫務人員醫院感染相關知識及操作考核合格；一次性醫療用品用后處置符合規定,0.2,0.2,0.2,0.2,（年）依據感染管理科記錄其它檢查記錄。,不符合標準扣科室0.2分。,

五、科室管理（12.35分內、外科）,科室質控（2分）,"1、有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。

2、有科室質量與安全管理工作計劃并實施。

3、有科室質量與安全工作制度并落實。

4、有科室質量與安全管理的各項工作記錄。

1）對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。

2）對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。

3）、能夠運用質量管理方法與工具進行持續科室質量與安全水平持續改進，成效明顯（數據或實例證明）。",2,2,2,2,（月、年）依據質控辦檢查考核記錄其它檢查記錄。,"1、科室質量與安全管理小組人員、崗位職責、制度及計劃、質控方案及有關記錄不完善扣0.3分。

2、無科室質量與安全定期檢查記錄扣0.3分。

3、無科室運用質量管理方法與工具，持續改進醫療質量記錄扣0.6分。

4、無數據或實例證明，科室質量與安全管理持續改進有成效扣0.6分。

5、質量安全問題反饋整改不及時各扣科室0.2分",

,科研教學（4.2分）,開展、引進、推廣新技術新項目不少于1項。,1,1,1,1,（年）依據醫務科記錄。,未開展、引進、推廣新技術新項目扣科室1分。,

,,科室組織科研課題申報并根據計劃按時完成，省級重點發展學科省級及以上科研課題申報每年不少于1項，市級重點學科、專科，每年市級及以上科研課題申報分別不少于1項。其它科室市級及以上科研課題申報每二年不少于1項。,1,1,1,1,（年）依據科教科記錄。,未完成科研任務指標扣科室1分。,

,,主辦或承辦