腦梗死病人spexs評估及護(hù)理

腦癱是一種嚴(yán)重的人類疾病。發(fā)病率、發(fā)病率、死亡率和致殘率非常高。每年有120萬人新患者，腦梗死在腦血管疾病中更常見。SPICES評估是適合于全面評估腦梗死病人的一種工具,簡單易行,針對性強(qiáng),能提高護(hù)士的主動評估與護(hù)理的能力,提高護(hù)士綜合分析能力,同時增加病人的滿意度。我們自2002年5月～2003年10月對神經(jīng)內(nèi)科收治的53例腦梗死病人,在治療的同時,通過SPICES評估實(shí)施干預(yù),使病人在生活的自理能力、社會的適應(yīng)性以及生活質(zhì)量上均有所提高。取得了較滿意的效果。1腦掃描試驗(yàn)全部腦梗死病例均為住院病人且經(jīng)CT或MRI腦掃描確診。其中男26例,女27例。年齡最大87歲,最小45歲。病程最長13年,最短4h。2并發(fā)癥的發(fā)生2.1睡眠障礙13例(24.5%),表現(xiàn)為興奮沖動,睡眠減少、睡眠顛倒或睡眠過多。2.2進(jìn)食問題26例(49.0%),主要由于上位運(yùn)動神經(jīng)元受損而引起軟癱,咽反射下降,顏面麻痹,感覺降低,咀嚼力減弱,使病人主動的進(jìn)食能力下降(進(jìn)食困難、嗆咳)等。因此,易發(fā)吸入性肺炎,液體、營養(yǎng)攝入不足的危險(xiǎn)。2.3二便失禁26例(49.0%),因膀胱張力、括約肌控制力缺失,或不能接受暗示等引起,部分病人為功能性尿便失禁,表現(xiàn)為移動能力、行為動機(jī)降低。由于病人長期臥床,進(jìn)食少,腸蠕動減弱,常有大便秘結(jié)。2.4意識障礙21例(39.6%)最常見的是意識清晰度降低,表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷,有受傷的危險(xiǎn)以及壓瘡發(fā)生的可能。2.5跌撲跡象48例(90.6%),病人表現(xiàn)為肌肉力量改變,上肢或下肢活動受限,軀體移動障礙。2.6皮膚破損1例(1.9%),病人存在不同程度的意識障礙,大小便失禁,長期臥床等因素。最易發(fā)生壓瘡。另外腦梗死病人由于大腦語言功能區(qū)病變,而表現(xiàn)說話、理解、閱讀和書寫能力障礙或由于發(fā)音肌肉的癱瘓、肌張力增高或協(xié)調(diào)不良引起構(gòu)音障礙,表現(xiàn)為溝通困難。3處理方法3.1術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和主觀主義監(jiān)測,一般在單次給藥時總防嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及其他生命體征的變化;觀察用藥后的反應(yīng);準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑,客觀真實(shí)地記錄病情變化;防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。住院期間21例病人出現(xiàn)意識障礙,程度改善者15例(71.4%)。3.2治療退化的護(hù)理3.2.1加強(qiáng)生活護(hù)理,防止跌撲、燙傷及皮膚壓瘡。3.2.2加強(qiáng)鍛煉、促進(jìn)功能恢復(fù),防止退化。一般生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)的病人,在發(fā)病24～48h后即可開始鍛煉。48例肌力減弱的病人,肌力明顯改善17例(35.4%)。3.3睡眠強(qiáng)的病人3.3.1創(chuàng)造一個安靜、光線柔和、溫、濕度適宜的環(huán)境,做好心理護(hù)理,必要時給予安眠藥物。3.3.2對睡眠顛倒、睡眠增多的病人,白天多與病人交談,運(yùn)用鍛煉肢體等方法刺激干擾睡眠,保證夜間入睡。睡眠障礙的13例病人中,睡眠型態(tài)改善8例(61.5%)。3.4吞咽困難的護(hù)理3.4.1調(diào)整食物選用膠凍或糊狀,營養(yǎng)成分高,病人喜愛的食物,逐漸過度到普通飲食。避免進(jìn)食酸性和高脂肪的食物。3.4.2飲食位置半靠位,頭稍向前傾45度,偏癱不能坐立時,可采取健側(cè)在下的側(cè)臥位,頸部稍前屈,這樣易引起咽反射,減少誤咽。3.4.3飲食訓(xùn)練吞咽時,使病人注意力集中在食物上,宜少、慢,平穩(wěn)呼吸,進(jìn)食后要檢查口腔食物是否完全吞咽,半坐30min。3.4.4基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練發(fā)言訓(xùn)練、吮吸訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽等。26例吞咽障礙的病人中進(jìn)食改善7例(26.9%)。3.5h內(nèi)和簡易接尿器3.5.1神志不清,病情嚴(yán)重時,可選擇導(dǎo)尿,利于觀察尿量和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.5.2神志清醒者,首先要了解病人的排尿習(xí)慣及排尿間隔時間,在飲水2～3h內(nèi)提醒病人排尿,避免飲用刺激性的飲料。晚飯后應(yīng)少喝水,睡前先排尿,夜間定時叫醒病人,使用脫水劑后半小時及時給予便器。3.5.3對于功能性尿失禁,可減少如廁障礙,宜提供便器或使用簡易接尿器。3.5.4皮膚護(hù)理,對于二便失禁的病人,便后及時清洗、擦干局部,必要時使用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。3.5.5防止尿道感染,定期排空膀胱,確保液體攝入量,保持尿液酸性,避免使用柑橘果汁、可樂和咖啡等使尿液堿化的食物。26例二便失禁的病人,癥狀改善9例(34.6%)。3.6失語的相關(guān)訓(xùn)練3.6.1運(yùn)動性失語訓(xùn)練病人發(fā)音,從單音開始,囑其復(fù)述。并利用聽廣播,閱讀等方式訓(xùn)練。3.6.2感覺性失語訓(xùn)練從基本的語言理解開始,由物品名稱開始執(zhí)行指令。3.6.3命名失語可采取在物品上寫名稱,貼字條等方法反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練,加強(qiáng)記憶;失寫癥按抄寫→默寫→聽寫→自行書寫的順序進(jìn)行訓(xùn)練。3.6.4構(gòu)音障礙時要鍛煉與發(fā)音有關(guān)的肌肉,反復(fù)示齒、噘嘴、閉嘴等,練習(xí)面肌;反復(fù)伸縮舌體,左右環(huán)繞練習(xí)舌肌;用壓舌板刺激軟腭,刺激咽反射發(fā)“啊”聲,使軟腭運(yùn)動,并通過叩齒,吞咽,含漱等,使上述肌群協(xié)調(diào)。4基礎(chǔ)咀嚼訓(xùn)練本文按照SPICES評估方法對本組病例進(jìn)行評估,針對存在的護(hù)理問題,采取護(hù)理干預(yù)。在53例病人中,按存在護(hù)理問題的比例高低依次為:癱瘓→失語→吞咽障礙→二便失禁→意識障礙→皮膚破損可能。通過護(hù)理,體會到肢體功能的康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后,鍛煉越早越好,語言功能的訓(xùn)練一般在恢復(fù)期進(jìn)行,吞咽障礙則根據(jù)洼田氏的咽水試驗(yàn)判斷其程度,采取相應(yīng)的對策:重度(包括意識障礙):采用鼻飼,保證營養(yǎng)供給和防止肺部感染,病情穩(wěn)定后,即可行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,中輕度:可通過直接咽部肌肉訓(xùn)練和改變食物的形態(tài)、溫度,按食物的進(jìn)食程序即:糜狀食物加糊狀液體→碎狀食物加濃液→正常食物加稀液。53例病人應(yīng)用SPICES方