臨床助理醫師-實踐技能-病史采集（二）-3.水腫[問答題]1.水腫的伴隨癥狀正確答案：詳見解析參考解析：①伴肝大：可為心源性、肝源性與營養不良性，同時伴頸靜脈怒（江南博哥）張者為心源性。②伴蛋白尿或血尿：常為腎源性。③伴呼吸困難與紫紺：提示心源性。④伴表情淡漠、怕冷、聲音嘶啞和食欲不振：提示甲狀腺功能減退。⑤伴失眠、煩躁、思想不集中：提示經前期緊張綜合征（女性患者注意問及）。[問答題]2.水腫的概念正確答案：詳見解析參考解析：過多的液體積聚在組織間隙或體腔中稱為水腫；液體積聚于體腔內時稱積水；皮下水腫則稱為浮腫。[問答題]3.【簡要病史】男性，23歲，顏面水腫2周。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.問診內容（13分）（1）現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）發病誘因，有無上呼吸道感染史及其與發病時間的關系。（1分）顏面部水腫發生的時間，是否有下肢或全身凹陷性水腫，水腫加重和減輕情況。（2分）尿的變化，包括少尿、血尿等。（2分）有無頭暈、頭痛。（1分）有無乏力、心慌、氣短。（1分）睡眠、大便、飲食、體重變化情況。（1分）②診療經過（2分）是否到醫院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療情況。（1分）（2）相關病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關的其他病史，有無心、肝、腎和甲狀腺疾病史，有無影響營養的疾病史。（2分）2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]4.水腫的病因及臨床表現正確答案：詳見解析參考解析：(1)全身性水腫①心力衰竭：心源性水腫發生機制主要是有效循環血量減少，腎血流量減少，繼發性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。心源性水腫的臨床特點是首先出現于身體下垂部位。能起床活動者，最早出現于踝內側，行走后明顯，休息后減輕或消失；經常臥床者以腰骶部為明顯，顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴重時還出現胸腔積液、腹水等右心衰竭的其他表現。②腎臟疾病：腎源性水腫發生機制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導致鈉、水潴留，細胞外液增多，毛細血管靜水壓升高，引起水腫。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發展為全身水腫（腎病綜合征時為重度水腫）。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現。③重癥營養不良：病因為營養不良所致的低蛋白血癥，其特點為水腫由下向上蔓延至全身，同時伴有消瘦和體重下降。④肝硬化：失代償期肝硬化主要表現為腹水，也可先出現踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發性醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機制。⑤黏液性水腫：見于甲狀腺功能減退者。特點：非凹陷性水腫，好發于下肢脛骨前區域。⑥經前期緊張綜合征特點：月經前7～14天出現眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經后水腫逐漸消退。⑦藥物性水腫：腎上腺皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素，某些擴血管藥物，特別是鈣拮抗劑可引起水腫。⑧特發性水腫：幾乎只發生于女性。特點：周期性水腫，主要見于身體下垂部位，體重晝夜變化很大。⑨其他：如妊娠中毒癥、硬皮病、皮肌炎和血清病等。(2)局部性水腫①淋巴性：原發性淋巴性水腫（先天性淋巴性水腫、早發性淋巴性水腫），繼發性淋巴性水腫（腫瘤、感染、外科手術、輻射等）。②靜脈阻塞性：腫瘤壓迫或腫瘤轉移，局部炎癥，靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎，瘢痕收縮以及創傷等?？煞譃槁造o脈功能不全、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征以及其他靜脈阻塞。③炎癥性：為最常見的局部水腫。見于丹毒、癤腫、盧德維咽峽炎、蛇毒中毒等。④變態反應性：蕁麻疹、血清病，以及食物、藥物、刺激性外用藥等的過敏反應等。⑤血管神經性：可屬變態反應或神經源性，可因昆蟲、機械刺激、溫熱刺激或感情激動而誘發。部分病例與遺傳有關。[問答題]5.水腫的病史采集要點正確答案：詳見解析參考解析：1.年齡、性別、病程。2.水腫發生的時間特點，有無誘因和前驅癥狀。首發部位和發展順序，累及的范圍，是否受體位影響。水腫發展的速度，是否為凹陷性，有無胸水、腹水。3.伴隨癥狀：①局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹。②全身：有無心悸、氣短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表現；尿量、尿色有無改變，有無高血壓、尿檢和腎功能異常；有無胃腸道表現，皮膚黃染和出血傾向；有無食欲不振、怕冷、反應遲鈍、便秘等。4.診療經過：是否到醫院看過？做過哪些檢查？服用過哪些藥物？療效如何？5.一般情況，尤其注意體重變化情況。6.相關病史：藥物過敏史及與該病有關的其他病史，如高血壓病史、心臟病病史、肝炎病史。[問答題]6.【簡要病史】女性，36歲，心悸2年，雙下肢水腫1個月。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.問診內容（13分）（1）現病史（10分）①根據主訴及相關鑒別詢問（8分）發生心悸的誘因，心悸時的脈搏情況，有無活動后呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難。（2分）雙下肢水腫情況：對稱、可凹性，早晚有無差別；其余部位有無水腫。（2分）有無咳嗽、咳痰、咯血、發熱、關節痛等其他伴隨癥狀。（2分）飲食、二便、睡眠、體重變化。（2分）②診療經過（2分）是否到醫院就診過，做過哪些檢查，結果如何。（1分）治療情況。（1分）（2）相關病史（3分）藥物過敏史。（1分）與該病有關的其他病史：有無風濕性關節炎病史，有無心、肝、腎病史，有無高血壓病、貧血和甲狀腺疾病史。（2分）2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]7.簡要病史：患者，男，47歲，乏力、腹脹、尿少半年，伴雙下肢水腫30天。初步診斷：肝硬化腹水正確答案：詳見解析參考解析：（一）現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問(1)發病誘因。(2)了解水腫的特點，如水腫發生的快慢，雙下肢水腫情況（程度、凹陷性、對稱性），其余部位水腫情況。(3)腹水發生快慢，有無腹痛和發熱，有無食欲不振、嘔血、黑糞。(4)有無心悸、氣短、呼吸困難或發紺，有無少尿、血尿，有無慢性腹瀉。(5)發病以來睡眠及體重變化情況。2.診療經過(1)是否到醫院看過，做過哪些檢查：血、尿、糞常規，肝、腎功能，膽紅素測定，肝炎病毒學檢查，腹部B超。(2)治療情況如何。應具體詢問治療的方法和藥物，有無療效。（二）相關病史1.有無藥物過敏史。2.與該疾病有關的其他病史既往有無肝炎和其他肝病病史及心、腎、營養不良性疾病史，個人史（飲酒、去過血吸蟲病疫區等）。[問答題]8.簡要病史：患者，女，22歲，全身水腫1周門診入院。初步診斷：腎病綜合征正確答案：詳見解析參考解析：（一）現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問(1)發病誘因：有無前驅感染及其與發病時間的關系。(2)水腫的首發部位及發展順序。(3)水腫發展的速度、性質（是否為凹陷性）、是否受體位影響。(4)小便情況：有無尿量、尿色改變，有無泡沫尿、尿頻、尿急、尿痛。(5)伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難，有無納差、惡心、嘔吐、黃染、腹脹、出血傾向，有無怕冷、反應遲鈍。(6)發病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。2.診療經過(1)是否到醫院就診，做過哪些檢查（如尿常規、肝腎功能、胸部X片，腹部B超檢查）。(2)治療情況：是否用過利尿劑，療效如何。（二）相關病史1.有無藥物過敏史。2.與該病有關的其他病史有無心臟病、肝病、腎病、甲狀腺疾病病史，有無腫瘤病史，有無營養不良及系統性紅斑狼瘡病史。月經史。[問答題]9.簡要病史：男性，68歲。全身進行性水腫1個月門診就診。要求：你作為住院醫師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現病史及相關病史的內容。正確答案：詳見解析參考解析：1.現病史(1)根據主訴及相關鑒別詢問①發病誘因：有無勞累、感染、服用藥物。②水腫：首發部位、發展順序、發展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關系。③伴隨癥狀：有無尿量、尿色改變，有無泡沫尿，有無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。有無咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難，有無惡心、納差、皮膚黃染、腹脹，有無怕冷、反應遲鈍。(2)診療經過①是否曾到醫院就診，做過哪些檢查：尿常規、肝腎功能、腹部B超。②治療情況：是否用過利尿劑治療，療效如何。(3)一般情況發病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。2.其他相關病史①有無藥物過敏史②與該病有關的其他病史：有無心臟病、肺病、肝病、腎病、甲狀腺疾病病史，有無糖尿病、腫瘤、營養不良病史。3.問診技巧①條理性強，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。[問答題]10.簡要病史：女性，30歲，間斷發現雙下肢水腫1個月就診。相關的病史采集應包括：正確答案：詳見解析參考解析：1.根據主訴及相關鑒別問診(1)有無誘因和前驅癥狀，是否與月經有關。(2)針對水腫的特點1)首先發生水腫的部位和發生順序，是否受體位影響。2)水腫發生的速度。3)水腫是否雙側對稱。4)是否合并胸水、腹水。(3)伴隨癥狀1)是否有局部皮膚改變：增厚、紅腫、發熱或壓痛，局部是否有靜脈曲張。2)尿量、尿色，是否有夜尿增多，尿和腎功能檢查是否正常。3)是否有皮疹、脫發、光過敏、口腔潰瘍、局部皮膚增厚、變硬等。4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、體重下降、便秘、腹瀉等癥狀。(4)加重或緩解因素：靜脈回流受阻時，抬高患側下肢可以緩解水腫。(5)發病以來一般情況問診，包括精神、睡眠情況，大便情況等。2.診療經過(1)患者發病以來是否曾到醫院就診，是否做過相關檢查。(2)用何種藥物治療，如是否用過利尿劑等，效果如何。（二）相關病史1.有無藥物過敏史。2.有無毒物接觸史，是否到過疫區，是否有導致水腫的用藥史。3.與該病有關的其他病史是否有慢性肺病、心臟疾病史；是否有結締組織病病史；是否有肝炎、肝硬化病史等。4，月經、婚育史。5.有無家族遺傳病史。[問答題]11.簡要病史：女性，55歲，雙下肢水腫6個月，心悸3小時急診就診。要求：你作為住院醫師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現病史及相關病史的內容。正確答案：詳見解析參考解析：1.現病史(1)根據主訴及相關鑒別詢問①發病誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、感染。②水腫：發生的緩急、程度，開始水腫部位，與體位的關系，是否為凹陷性及對稱性，又無顏面部水腫，加重或緩解因素。③心悸：發作方式，是陣發性還是持續性，加重或緩解因素。④伴隨癥狀：有無咳嗽、咳泡沫痰，有無胸痛，有無頭痛，有無腹脹、少尿，有無消瘦、多汗、易饑。(2)診療經過①是否曾到醫院就診，做過哪些檢查：胸部X線片、心電圖、動態心電圖、超聲心動圖。②治療情況：是否用過利尿劑治療，療效如何。(3)一般情況發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。2.其他相關病史①有無藥物過敏史。②與該病有關的其他病史：有無高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎病、肝病病史，有無肺部疾病、營養不良性疾病病史。有無煙酒嗜好。月經與婚育史。有無心臟病家族史。3.問診技巧①條理性強，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。[問答題]12.簡要病史：男性，68歲。雙下肢水腫6個月，氣短2周門診就診。既往有"心臟瓣膜病"病史7年。要求：你作為住院醫師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現病史及相關病史的內容。正確答案：詳見解析參考解析：1.現病史(1)根據主訴及相關鑒別詢問①發病誘因：有無勞累、情緒激動、感染。②水腫：發生的緩急、程度，是否為凹陷性及對稱性，有無顏面部水腫，加重或緩解因素。③呼吸困難：程度，是吸氣性還是呼氣性，有無夜間陣發性呼吸