中醫執業醫師-實踐技能-臨床答辯-6.臨床答辯練習題二[問答題]1.針灸治療高熱的主穴、風熱表證的配穴。正確答案：詳見解析參考解析：主穴：大椎、曲池、合谷、十二（江南博哥）井穴或十宣穴。配穴：風熱表證配魚際、尺澤。[問答題]2.患者男性，59歲，血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)120U/L。分析其臨床意義。正確答案：詳見解析參考解析：①肝臟疾病：急性病毒性肝炎，慢性病毒性肝炎，肝內、外膽汁淤積，酒精性肝病，藥物性肝炎，脂肪肝，肝癌等。②心肌梗死。③其他疾病：骨骼肌疾病、肺梗死、腎梗死等。[問答題]3.患者女性，20歲，HBsAg、HBeAg及抗-HBc陽性。分析其臨床意義。正確答案：詳見解析參考解析：大三陽，提示HBV正在大量復制，有較強的傳染性。[問答題]4.【題干】主訴：女性，65歲，咳粉紅色泡沫樣痰4小時。既往高血壓病史30年。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。正確答案：詳見解析參考解析：（一）現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問(1)病因：高血壓病的程度及治療情況。(2)誘因：有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等。(3)呼吸困難的特點：與呼吸、體位、活動的關系。(4)咯血痰的具體性狀及量。(5)伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血。(6)大便、飲食、睡眠、體重。2.診療經過(1)是否到醫院看過，做過哪些檢查。(2)治療用藥情況。（二）相關病史(1)與該疾病有關的其他病史：有無類似發作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業和吸煙史。(2)了解家族史、過敏史。[問答題]5.中脘穴溫針灸后施灸處出現紅棗大小水皰采取的措施。正確答案：詳見解析參考解析：1.用消毒針抽出水液。2.再涂以龍膽紫或其他消毒液，消毒紗布包敷。[問答題]6.試述胃癌的主要體征正確答案：詳見解析參考解析：(1)早期可無任何體征，中晚期以上腹壓痛最為常見。(2)1/3患者可捫及上腹部腫塊，質堅而不規則，可有壓痛。(3)左鎖骨上和左腋下淋巴腫大。(4)晚期可發熱，呈惡病質。[問答題]7.關某，男，50歲，已婚，工人。2016年7月12日初診。患者晨起雙手關節活動不利十余年。雙手關節刺痛，關節僵硬，腫大變形，屈伸不利3年余。關節肌膚紫暗，腫脹，按之較硬，肢體頑麻，面色暗黑，眼臉浮腫，胸悶痰多。查體：T：38℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。雙手多個近端指指關節、掌指關節痛及壓痛，腫脹，多為對稱性，同時伴有關節功能障礙。舌質紫暗，有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。輔助檢查：血常規：白細胞5.5×109/L，中性粒細胞68%，血紅蛋白102g/L，血沉112mm/h，RF40～80IU/mL。雙手X線片：雙手近端、遠端關節變形，間隙明顯變窄，骨質密度減低。做出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。正確答案：詳見解析參考解析：中醫病證診斷：痹證（痰瘀痹阻證）。西醫疾病診斷：類風濕關節炎。[問答題]8.演示觸覺語顫的檢查。正確答案：詳見解析參考解析：檢查者將兩手掌或手掌尺側緣乎貼于病人胸壁兩側對稱部位，讓病人用低音調拉長發一字音或重復發一、二、三字音，檢查者手掌可感覺到震動。檢查時，自上而下，從內側到外側，再到背部，比較兩側對稱部位的語顫是否相同。[問答題]9.演示霍夫曼征（Hoffmannsign）的檢查方法。正確答案：詳見解析參考解析：檢查者用左手握住被檢查者腕部，右手示指和中指夾持其中指，并向上提拉，使腕部處于輕度過伸位，再用拇指的指甲急速彈刮被檢查者中指的指甲。如有拇指屈曲內收，其余四指輕微掌曲反應，為陽性。[問答題]10.劉某，女，2歲9個月。2015年4月23日初診。患兒1天前因飲食不節出現嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為未消化飲食，氣味酸腐，外用丁桂兒臍貼無明顯效果，隨即出現腹瀉，日行5～6次。現癥見：大便稀溏，夾有未消化食物殘渣，氣味酸臭，日行5～6次，脘腹脹滿，腹痛，惡心嘔吐，噯氣酸餿，口臭，納差，夜眠不安，舌紅苔黃厚膩，指紋滯。查體：T：37.1℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg。腹部脹滿、聽診可聞及腸鳴音亢進。輔助檢查：大便常規：脂肪球，WBC(+)，RBC(+)。做出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。正確答案：詳見解析參考解析：中醫病證診斷：泄瀉（傷食證）。西醫疾病診斷：小兒腹瀉。[問答題]11.針灸治療急性泄瀉的治法、主穴。正確答案：詳見解析參考解析：治法：除濕導滯，通調腑氣。取足陽明、足太陰經穴為主。主穴：天樞、上巨虛、陰陵泉、水分。[問答題]12.X線表現如下，分析其臨床意義。左側肺野呈均勻致密陰影，縱隔向健側移位，肋間隙增寬，膈肌下移。正確答案：詳見解析參考解析：左側大量胸腔積液。[問答題]13.簡要病史：女性，56歲，肢體關節疼痛1年。正確答案：詳見解析參考解析：【問診內容】（一）現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問(1)有無發病誘因（居住環境、感受寒濕）？發病時間、起病緩急？(2)肢體關節疼痛的部位（一個或多個關節）、性質（酸痛、重痛、熱痛）、程度，痛有定處還是游走不定？是否伴關節屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡？(3)有無惡寒？有無發熱？有無關節重著、肌膚麻木不仁？有無口渴？有無心悸氣短？(4)飲食、二便、睡眠狀況。2.診療經過(1)是否到醫院診治？做過哪些檢查？結果如何？(2)治療情況如何？（二）相關病史1.藥物過敏史，有無煙酒嗜好。2.既往有無類似發作，有無風濕熱、類風濕性關節炎、外傷等病史。[問答題]14.演示胸外心臟按壓。正確答案：詳見解析參考解析：(1)患者仰臥于硬的平面上，下肢稍抬高，松開患者的衣帶，取出義齒，操作者宜跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上。(2)按壓時，應把掌根長軸置于患者胸骨長軸上，掌根位于胸骨體上2/3與下1/3處（劍突上兩橫指上的胸骨正中部），另一手掌重疊其上，雙手指背屈不接觸胸壁。按壓時關節伸直，用肩背部力量垂直向下按壓，然后放松，放松時掌根不應離開胸壁。按壓深度>5cm，頻率>100次/分。(3)按壓30次做2次人工呼吸，心肺復蘇(CPR)按壓和通氣比例為30:2。(4)按壓5個循環周期（約2分鐘）對病人作一次判斷，主要觸摸頸動脈（不超過5秒）與觀察自主呼吸的恢復（3～5秒）。[問答題]15.演示腎臟和尿路有炎癥時壓痛點的檢查方法。正確答案：詳見解析參考解析：①肋脊點：背部第12肋骨與脊柱交角（肋脊角）的頂點。②肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣交角（肋腰角）的頂點。③季肋點：第10肋骨前端，右側位置稍低。④上輸尿管點：在臍水平線、腹直肌外緣。⑤中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣相當于輸尿管第二狹窄處。肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病（如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結核等）常出現的壓痛部位。[問答題]16.開放氣道。正確答案：詳見解析參考解析：開放氣道分為仰頭抬頦法、仰頭托頸法、雙手托頜法。臨床最常用的是仰頭抬頦法。開放氣道后要求耳垂和下頜角連線與地面成90°。同時清理口腔分泌物，有假牙予以摘除。①仰頭抬頦法：施救者將一手掌小魚際（小拇指側）置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頰部的下頜骨下方，將頰部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放，必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開。②仰頭托頸法：病人仰臥，搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際側下壓患者前額，使其頭后仰，氣道開放。③雙手托頜法：病人平臥，搶救者用雙手從兩側抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移，即可打開氣道。此法適用于頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部后仰及左右轉動。注意，頸部有外傷者只能采用雙手托頜法開放氣道，不宜采用仰頭抬頦法和仰頭托頸法，以避免進一步損傷脊髓。[問答題]17.心電圖表現如下，作出心電圖診斷。(1)P波消失，被一系列大小不等、間距不均、形態各異的心房顫動波（f波）所取代，其頻率為350～600次/分。(2)R-R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規則。(3)QRS波群形態一般與正常竇性者相同。正確答案：詳見解析參考解析：心房顫動。[問答題]18.手法不當彎針的措施。正確答案：詳見解析參考解析：1.出現彎針后，就不能再行手法。2.如針身輕度彎曲，可慢慢將針退出。3.若彎曲角度過大，應順著彎曲方向將針退出。4.切忌強拔針、猛退針。[問答題]19.試述肝癌的轉移途徑正確答案：詳見解析參考解析：(1)血行轉移肝內血行轉移發生最早、最常見。肝外血行轉移多見于肺，其次在骨。也可轉移至腎、腦、皮膚等。(2)淋巴轉移主要在肝鄰近淋巴結，如肝門及肝靜脈周圍淋巴結，也可轉移到胰、脾、主動脈旁淋巴結及鎖骨上淋巴結。(3)種植轉移少見。肝癌細胞脫落種植腹腔，呈血性腹水，也可在卵巢形成轉移癌塊。[問答題]20.演示奧本海姆征(Oppenheimsign)的檢查方法。正確答案：詳見解析參考解析：被檢查者仰臥位，下肢伸直。檢查者用拇指及示指沿被檢查者的脛骨前緣用力由上向下滑壓，若表現為坶指背屈，其余四指呈扇形展開，則為陽性。[問答題]21.李某，女，40歲，工人。2016年8月23日初診。患者平素常性情煩躁，近1個月來反復頭痛頭脹，時伴眩暈，遇勞加劇，自覺心煩易怒，夜眠不安，時兼脅痛，大便干結，遂來就診。面紅目赤，口苦而渴，舌紅，苔薄黃，脈弦有力。查體：T：36.2℃，P：8