基礎護理與技能

護理程序

一、護理程序的步驟

護理程序分為五仝步驟，即誣估J_診斷一1±劃，實施M價。

(-)評估

1.資料的類型：主觀資料和客觀資料。

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述。

(2)客觀資料：是把士經觀察“檢一借助其他儀器檢查或實驗室檢查箋所獲得的病人的健康資料。

(-)診斷

(三)計劃

1.設定優先次序

(1)排序原則：

②按馬斯洛層次需要論，優先醒決低層次需要鍛決高層次需要」，

(2)排列順序：

①首優問題」直命，需要立即采取行動的問題。

②中優問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

③次優問題：人們在應對發展和生活中的變化所產生的問題，在護理過程中，可稍后解決。

(四)實施

(五)評價

評價雖然是護理程序的最后一步，但貫穿壬捱理活動的全過程之史。

護士執業防護

一、護士職業暴露

是指護士在為病人提供護理服務過程中，經常處壬感染痼人的血液」一體

二、標準防護

是指假定所有人的血液、體液、分泌物等體內物質都有潛在的傳染性，接觸時均應采取防護措施，防止因

1.銳器傷的緊急處理方法

(1)發生針刺傷時，受傷護士要保持鎮靜，立即用手從傷口的近心端向遠壓，擠出傷口的血液。

(2)用肥皂水徹底清洗傷口，并在流動水下反復沖洗；用等滲鹽水沖洗黏膜。

(3)用0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口，并包扎。

(4)向主管部門報告并及時填寫銳器傷登記表。

(5)進行血清堂檢測，必要時建立追蹤檔案，采取相應措施。

2.化療藥物外漏和人員暴露時的處理要求

(1)若化療藥物外漏，應立即標明污染范圍八避免他人接觸。

(2)在配制、使用化療藥物和處理污染物的過程中，藥液濺到工作服或口罩上，應立即更換；藥液濺到

皮膚上，應立即用肥皂水和演水潰洗污染部位的皮膚；眼睛被污染時，應立即用清水或生理鹽水反復沖洗。

醫院和住院環境

一、概述

(-)醫院的種類

按分級管理劃分，根據衛生部提出的《醫院分級管理標準》，劃分為一、二、三級。每級又分為甲、乙、丙等，

三級醫院增設特等，共分為三級十等。

二、門診部

(-)安排候診和就診

1.開診前，檢查候診、就診環境，備齊各利檢查器械及用物等。

2.開診后，按掛號先后順序安排就診。

~3.根據病情測量體溫、脈搏、呼吸等，記錄于門診病案。

(二)急診的護理工作

1.預檢分診

2.搶救工作

(I)急救物品準備

急救物品應做到3定二，即定數量品K定點安置，定人保萱，定期消毒滅菌及定期檢查維修，使急救物品完好

率達到100%。

(2)配合搶救

①實施搶救措施：醫生到達前，護士應根據病情快速作出分析、判斷，進行緊急處理，如測血壓，止虹

給氧，吸虹羹。醫生到達后，立即匯報搶救情況，積極配合搶______

救，正確執行醫囑。

②作好搶救記錄：記錄內容包括和病情的動態變化。

③嚴格執行查對制度：在搶救過程中，如為旦頭圖〃捱士

執時搶救完方。各種急救藥品的空安甑要經iBA查對八記SBfiS去。輸液瓶、輸血袋等用后要統一放置，以便查對。

3.留觀室

主要收治一些需要進一步觀察、治療的病人。留觀時間一般為AZi。

三、病區

(一)病區的設置和布局

1海個病區設病床30s40張，每間病室設1~6張床。兩床之間應設隔簾，兩床之間的距離丕少壬M。

(-)病區的環境管理

1.物理環境

(1)安靜：避免噪聲，保持安靜。白天病區應維持在瑟也嘰

(2)整潔：保持護理單元的整潔，如有污染及時更換，并及時清除排泄物、污染敷料等。

(3)溫度和濕度：一般病室溫度為18s22。(2：嬰兒室、手術室、產房等，室溫調高至22~24。(2為宜。病

室相對濕度以50%~60%為宜。

(4)通風：病室應定時開窗通風，每次近分鐘左右。

(三)鋪床法

1.備用床：保持病室整潔、美觀，準備接收新瘟A。

2.暫空床：保持病室整潔；迎接新痞人；供暫時離床的病人使用。

3.麻醉床：便于接收、護理麻醉手術后病人;保護床上用物不被血漬或嘔吐物等污染:保證病人安全、舒適，

預防并發癥。

4.注意事項：遵循節力M則。

①操作前，要備齊物品，按順序放置頃劃周到八以減少作，避免多次走動；

②鋪床前，能升降的床應將床丑至便壬鋪床的高度八以防腰部過度彎曲；

③鋪床時，身體盡量靠近床邊，上身保持直立心，兩腳根據活動情況左右或前后分開以擴大支撐面，有利于

操作及維持身體的穩定性；

④操作中，使用肘部力量，動作要平穩連續。

入院和由院病人的護理

一、入院病人的護理

1.進行衛生處置。對急重浴。對傳染痞或疑似傳染病病人，應送隔離室處置。

2.護送病人入病區。護送過程中要注意安全和保曖，必要的“皿m液斷；對外傷病人要注意臥位。

3.填寫有關表格。①用紅筆在體溫單40s42°C橫線之間相應時間欄內，縱行填寫入院時間。②按順序填寫住

院病歷：體溫單、醫囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗檢查報告單、護理記錄單、住院病

歷首頁、

4.分級護理

教肓

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護理級別適用對象護理內容

①病情危重，隨時頁能發生瘋情變化需要進

②重癥監護患者；②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施：

③各種復雜或者大手術術后的患者；③根據醫囑，準確測量:出入量；

更嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

曾劈用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的④根據患者病情，正確實施基礎捱理和專柑璧，如口

特級護理腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安

菽實羸連虹性臟費代”gm,并需要嚴密監護生

全措施；

命體征的患者；⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑦其他有生命危險」需要嚴蜜監護生命體征的患⑥實施床旁交接班。

者。

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

①瘋情趨向穩定的重癥患者；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

②手術后或者治療期間需要嚴格j臥床的患者；

一級護理④根據患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如

③生活完全丕能自理且扁情丕穩定的患者：

口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施

④生活部分自理的患者。

安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

①每/士巡視患者：，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

①病情穩定頂需臥床的患者；

二級護理③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施：

②生活部務自理的患者。④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

①每3小時巡視患者,觀察患者病情變化；

①生揚完全自理且瘋情穩定的患者；②根據患者病情，測量生命體征；

三級護理

②生活完全自理且處壬康復期的患者。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導。

二、出院病人的護理

1.填寫出院時間：病人在體溫單妹橫線之間時間欄內填寫出院時間。

2.病案歸檔：出院病案按照住院病案首頁、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病中體格檢查單、病程記錄、

各種檢驗及檢查報告、護理病案、醫囑單、體溫單順序排列。

三、運送病人法

(_)輪椅運送法

目的：把送能坐起但丕能行走的5?足；協助病人活動，以促進血液循環及體力恢復。

(二)平車運送法

1.目的：運送丕能起床的病人。

2.操作方法

(1)挪動法

移動順序：按上坐身j磬部序向平車移動，頭部臥于大輪端；自平車移回床時，順序相反，先移動下肢，再移上

半身。

(2)單人搬運法：適用于體重較輕或兒糊M—且瘋ttA底的病人。

①移床旁椅至對W床尾；②推平車至床尾，使堊至頭端角，固定好車閘；③護士立護士頸部。護士將病人抱起，

移步轉身，輕放于平車中央。

(3)兩人或三人搬運法

適用于病情較輕，但自己不能活動且體重又較重的病人。

胭窩處，兩人項時托起病人，并使其身體向護士傾斜，同時移步向平車，將病人輕放于平車中央，蓋好蓋被。

②三人搬運時：里托住痕i入頭項危和查部z/托住瘟入腰和臀部rJSffiffiSAflMflzhWl」三人同時托起病人，并使

其身體向護士傾斜，同時移步向平車，將病人輕放于平車中央，蓋好蓋被。

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二層

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(4)四人搬運法：適用于弧閶SflJ”或重的病人。

①移開床旁桌、椅，松開蓋被；②平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。在病人腰、臀下鋪帆布兜或

3.注意事項

(1)搬運前要仔細檢查平車，以確保病人安全。

(2)搬運時要注意節力，身體盡量靠近病人，同時兩腿分開，以擴大支撐面。搬運動作要輕、穩，多人搬運

時應協調一致，以保證病人的安全、舒適。

(3)運送過程中，注意：

①病人頭部應町大輪端，以減輕由于轉動過多或顛簸所引起的不適；

②護士站在病人頭側，以利于觀察病情:

③平車上、下坡時，病人的頭部應在高處，以防引起病人不適:

④有引流管及輸液管時，要固定妥當并保持通暢；

⑤運送骨折病人，堊至上要墊木板并將受折部位固定妊。

臥位和安全的護理

一、臥位

(-)臥位的性質

1.主動臥位。

2.被動臥位：病人宣身無變換臥位的能力，如昏迷患者。

3.被迫臥位：由于疾病的影響而被迫采取的臥位。

(二)常用的臥位

1.仰臥位

(1)去枕仰臥位

①全身麻醛未清醒或昏迷病人；

②脊髓麻醉或腰椎穿刺后6s8小時的病人，防止顱內壓降低所引起的頭痛。

(2)中凹臥位(休克臥位)

①適用范圍：體克病人。

②實施：頭胸部抬高約10。~20。，下肢抬高約20。、30。。

(3)屈膝仰臥位

①要求：病人仰臥，兩臂放于身體兩側。兩膝屈起并稍向外分開。

②適用范圍：

1)腹部檢查的病人：

2)昱尿的病人、利于暴露操作部位.

2.側臥位

適用范圍：腸瘡等。

3.半坐臥位

(I)適用范圍

①心肺疾患引起呼吸困難的病人；

②胸、腹、盆腔手術或有炎癥的病人；

③腹部手術后病人；

⑤疾病恢復期體質虛弱的病人。

(2)實施：先搖起床頭支架呈30。~50。，再搖起膝下支架，床尾置一枕。

4.端坐臥位

(1)適用范圍

①支氣管哮喘發作時，極度呼吸困灘的病人；

(2)實施：床頭70。-80.,膝下15。~20。。

5.俯臥位

背部手術界檢查，胰膽管造影檢查等。

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(1)適用氾圍

(2)實施：床尾墊高15s30cm。

工頭高足低位

番椎骨折進行顱時引時作反牽引力和預防腦水虹減輕顱內壓。

區膝胸臥位

(1)要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿與床面垂直，兩腿稍分開，胸部貼于床面，腹部懸空，臀部

抬起，兩臂屈肘放于頭兩側，頭轉向一側。

(2)適用范圍

①

肛門、直腸、乙狀結腸的檢查、治療。

②

矯正壬宮后傾和胎位丕正。

③

產后促進子宮復原。

9.截石位

一

(1)要求：病人仰臥在檢查臺上，兩腿分開并放于支腿架上，臀部齊床沿，兩手放于身體兩側或胸前。

注意遮擋及保暖。

(2)適用范圍

①會陰、肛門部位的檢查、治療、手術。

②姓婦分娩時。

醫院感染的預防和控制

一、清潔、消毒和滅菌

(-)消毒、滅菌的方法

1.物理消毒滅菌法：

(1)熱力消毒滅菌法；

(2)壓力屬于濕熱法。是應用最J二成果最為可靠的首選滅菌方法j

①用途：用于耐高溫_1耐的物品，如各種器械，敷料，搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品，溶液、細菌培

養基等的滅菌。

2.化學消毒滅菌法：

(1)過氧乙酸:為滅菌劑。

(1)戊二醛：為滅菌劑。2%戊二醛常用于浸泡丕耐熱的醫丘器虹精密儀器，如內鏡等，消毒時間20s45

分鐘。滅菌時間10小時。

(2)含氯消毒劑高濃度

為高效消毒劑，低濃度為中效消毒劑。常用次氯酸鈉及液。常用于餐惠

水、環境、疫源地等的消毒。

(4)過氧化氫：為高效消毒劑。用于外科埋置物、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒，以及

漱旦提凰旦等。可用浸泡法和擦拭法，3%過氧化氫消毒時間為30分鐘。

(5)碘酊：為中效消毒劑。2%碘酊用于注射部位dzEffiSmBSM毒，作用上3分鐘后，用75%乙醇脫碘。

(6)乙醇：為中效消毒劑。用于皮膚，物品表面一醫疔器械的消毒。

(7)碘伏：為中效消毒劑；用于皮膚和黏膜等的消毒。

(9)氯己定：為低效消毒劑。用于外孤洗圭消毒，手術部位的皮膚消毒和黏膜消毒等。

(二)隔離技術

1.隔離區域劃分

隔離區域按傳染病人所接觸的環境可劃分為清潔區、半污染區和污染區。

(1)清潔區：凡未被瘋原微生物污染的區域稱為清潔區，如更衣室、配膳室、值班室及庫房等。

(2)半污染區：凡有更能被撼:原微生物污染的區域稱為半污染區，如醫護辦公室、化驗室、病區內走廊

等。

(3)污染區：凡病人直接接觸或間接接觸，被病原微生物污染的區域稱為污染區，如病室、廁所遍室等。

2.隔離種類

(1)嚴割5離：適用于傳染性強或傳播途徑丕明的疾病，如鼠疫，普”》型肺炎等烈性傳染病。主要隔離措施：

病人住單人房間；室內空氣、地面及距地面2m以下的墻壁、家具，每日消毒1次。

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（2）呼吸道隔離：適用于病原體經呼吸道傳播的疾病，如麻疹，白虹核等。

主要隔離措施：病室內空氣每日消毒1次。

（3）消化道隔離：適用于病原體通過污染食物、食具、手及水源，并經口引起傳播的疾病，如里型JL戊痕

毒性旺炎”等。

（4）接觸隔離：適用于病原體經皮膚或黏膜進入體內的疾病，如破傷風，炭疽頂犬病等。

⑸血液危》離：適用于病原體通過血液、體液（引流物、分泌物）等傳播的疾病，如乙型MIL丁型肝炎及艾滋

病等。

主要隔離措施：①同種病可居一室，必要時單獨隔離。②注射器、針頭、輸液器、侵入性導管等須嚴格按“一人

一針一管一巾,,的要求，進行各項檢查、治療及護理。

（6）昆蟲隔離：適用于病原體通過蚊、虱、蚤等昆蟲傳播的疾病，如流行性乙型腦炎，瘧疼梭漩傷寒筆。

（7）保捱性隔離（反向隔離）：適用于抵抗力低下或極易感染的病人，如大面積燒傷一呈產兀，白血m臟

器移植，免疫缺陷的痼人等。

病人的清潔護理

種類作用適用范圍

0.9%氯化鈉溶液清潔口腔，預防感染。口腔pH為中性時適用。

輕微抑菌，消除旦臭。口腔pH為中性時適用。

（復方硼酸溶液）

0.02%灰喃西林溶液清潔口腔，有亡譜ffi菌作用。口腔pH為中性時適用。

遇有機物時放出新生氧，有抗菌作用。

1%s3%過氧化氫溶液口腔pH偏酸性時適用。

1%~4%碳酸氫鈉溶液屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH偏酸性時適用。

屬酸性防腐劑頂改變細菌的酸"衡，起抑菌

2%~3%硼酸溶液作用?？谇籶H偏堿性時適用。

0.1%醋酸溶液用于銅綠假單胞菌感染時。口腔pH偏堿性時適用。

一、口腔護理

三、壓瘡的預防及護理

（-）壓瘡的分期及臨床表現

根據壓瘡的發展過程及輕重程度不同，地颯紀雌脫健肢質脫患肢。先

1.淤血紅潤期：為壓瘡初期，受壓的局穿患肢，再穿健肢。部皮膚出現紅攝虹*但皮膚表面無破

損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期：受壓皮膚為紫紅色，皮下產生硬結，表皮出現水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創面，

病人感覺疼痛。

3.淺度潰瘍期和壞死潰瘍期：輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發

黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴展，常達骨骼，甚至造成敗血癥。

生命體征的評估

、異常體溫

1.稽留熱：體溫持續升高達以"0Q左右，持續數天或數周，21小1土波動范圍丕超過1E。常見于傷卷肺炎球菌性

二、皮膚護理

1.淋浴和盆浴調節室溫至*以上；床上擦浴調節室溫在24人以上。

2.脫衣服順序：先脫近虹后脫M側；

3.穿衣服順序：先穿遠

肺炎等。

2.弛張熱：體溫在以匹以上，但波動幅度大，auNiA體溫差達JLW剜氐體常見于敗血癥等。

3.間歇熱：高熱與正常體溫交^出現，發熱時體溫驟升達39。。以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，

經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

4.不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

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二、異常脈搏

1.速率異常

京人脈率＞100次/分常見于發熱」一里亢人艾人脈率V60次/分常見于顱內壓增高一

①速脈：安靜狀態下，J

房室傳昱阻溫"喙《瘋人。

②緩脈：安靜狀態下，K

2.節律異常

類型臨床表現常見人群

間歇脈（代償性間歇）正常均勻的脈搏中出現廠次提前且較弱的搏動」各種心臟病病人、淫地黃蟲毒的

病人。

/

二聯律三聯律每隔二；每隔西仝正常搏動出現一次期前收縮。

脈搏短細

在同一單位時間內，脈”常見于心房纖顫的病人。

（細脈）

3.強弱異常

（1）洪脈:當心排血量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱為洪脈。常見于高熱、甲亢的病人。

（2）細脈（絲脈）：當心排血量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力時，捫之如細絲，稱為細脈。常見于心功

能丕全_L大等病人。

三、異常呼吸

1.潮式呼吸（陳一施呼吸）

是一種周期性的呼吸異常。特點表現為開始呼吸淺慢」垢逐漸加深加快八達高潮卮」又逐漸變淺變慢」然后呼吸

暫停5s20秒后，再重復出現以上的呼吸,如此周而復始；其呼吸形態呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經

系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。

2.間斷呼吸（畢奧呼吸）

表現為呼吸和呼吸暫?，F象交貸出現。特點為有規律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間長短不同，隨后又

開始呼吸；如此反復交替出現。

3.深淺度異常

（1）深大呼吸（庫斯莫呼吸）

是一種深而規則的大呼吸。見于尿毒癥的病人。

（2）浮淺性呼吸

是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣，見于瀕死痞公。

4.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難

病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征”1^上窩窩_1勤恒?見于喉

頭水腫、喉頭有異物的病人。

（2）呼氣性呼吸困難

病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。

排泄護理

一、尿液的觀察

I?量與次數：正常成人24h尿量約1000s2000ml,平均約1500ml；

m

多尿：24小時尿量超過2500ml；

⑵

少尿：24小時尿量:少于400ml或每小時尿量少于17ml；

⑶

無尿或尿閉：24小時尿量少于100ml或12小時無尿液產生;

(⑷4

醬油色或濃茶色為血紅蛋白尿。

二、導尿

1.女性：插尿管插至42包Q時，見尿液流出再插入

2.男性：插尿管至壯22皿左右，見尿液流出后再插入或。

三、大量不保留灌腸術

旺昏迷病從禁用肥皂水灌腸傷寒痕［從整液量丕得超過河&壓力要低（即液面丕得高壬肛門頊皿k

1.準確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。

2.灌腸時病人如有腹脹或便意時、應囑病人做深呼吸以減輕不適。灌腸過程中應隨時觀察病人的病情變化，如病

人出現脈速_1而色蒼白，出"JiUlM時，應立即侵止灌腸，并與醫生聯系給予緊急處理。

藥物療法和過敏試驗法

一、嚴格執行查對制度

嚴格執行查對制度，做到“三查七對”。

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間。

二、藥物過敏試驗法

(-)青霉素過敏試驗法

在使用各種青霉素制劑前都應先作過敏試驗，試驗結果陰性者方可用藥。

1.皮內試驗液(皮試液)的配制：

(1)青霉素皮試液的標準：每毫ft含袁霉素

(2)注意事項：須用璧％氯化鈉演液進行稀釋。

2.試驗方法：在前屏”段注射青霉素皮試液頃L0責判斷，并正確記錄皮試結果。

3.試驗結果的判斷：

(1)陰性：皮丘大小無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀，無不適表現；

(2)陽性：局L部出現皮丘隆起，紅是硬塊A一直嚴重時可出現過

4.臨床表現：最嚴重的是過敏性休克。

(1)過敏性休克：

①呼吸道阻塞癥狀：由于喉頭水腿J市水腫，病人感覺胸悶，出現氣急、發垢，喉頭堵塞伴瀕危感。

②循環衰竭癥狀：有效循環血量不足，病人面色蒼白、出冷汗、脈細弱、血壓下降等。

③中樞神經系統癥狀：頭暈、眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。

④皮膚過敏癥狀：病人出現瘙癢、尊麻疹及其他皮疹。

(2)血清病型反應：

一般于用藥后*2人〉生，病人有發熱、皮膚瘙癢、尊麻疹、腹痛、關節腫痛、全身淋巴結腫大等。

(3)各器官或組織的過敏反應：

①皮膚過敏反應：表現為皮膚瘙癢、皮疹(尊麻疹)、皮炎，嚴重者可發生剝脫性皮炎。

②呼吸道過敏反應：可引起哮喘或誘發原有的哮喘發作。

③消化系統過敏反應：可引起過敏性紫瘢，主要癥狀是腹痛和便虹

5.青霉素過敏性休克的處理：

(1)立即停藥，就地搶救，使病人平臥，注意保曖，同時報告醫生。

(2)首選鹽酸腎上腺素注射工■按醫囑立即皮丕注“1%鹽酸腎上腺素」成人劑量為0.5-ImL患兒酌減。癥

狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜注0.5ml,直至脫離危險期。是搶救過敏性休克的萱選藥物_1

6.青霉素皮試液：0.1ml皮試液(含青霉素20s50U),20分鐘后觀察，首次皮試觀察劊1分鐘。

7.青霉素需要皮試的情況：首次使用者a傍藥3天者_L使用史更換批號者均應皮試」，

8.有^霉素過敏史」應禁止做過敏試驗，皮試液現用現配1.

(-)常用藥物注意事項

1.對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸劑用飲水W服，避與牙齒接觸，及時漱口。

2.健胃藥』加土欲的藥物，宜飯前服。

3.磺胺類_1發汪類藥物，服藥后多飲水，以防因尿少而析出結虹堵塞腎小管。

4.強心查類藥，服用前，應先測脈室皿瘞n項及時與醫生聯系，酌情處理。

靜脈輸液和輸血法

一、輸液速度的計算

在輸液過程中，溶液每毫升的滴數(滴/毫升)稱為該輸液器的滴系數。臨床常用的有10、15、20、50等幾種型

號。靜脈輸液的速度及輸液所用時間的計算方法如下：

(1)已知輸入液體的總量和預計輸完所用的時間，求每分鐘滴數。

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(2)已知輸入液體的總量和每分鐘滴數，求輸完液體所用的時間。

二、常見輸液反應及護理

(-)發熱反應

臨床表現：多發生于輸液后數分鐘至1小時，主要表現為發冷、寒戰及發熱，輕癥病人體溫在38。。左右，可于停

止輸液數小時內恢復正常體溫；嚴重病人寒戰后，體溫可高達41。(2,伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等全身不適癥狀。

(-)循環負荷過重(急性肺水腫)

1.臨床表現：在輸液過程中，病人突然出現呼吸困難，感到胸悶、氣促，咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰

液可由口鼻涌出，肺部可聞及濕啰音，心率快、心律不齊。

2.原因：由于輸液速度過快，在短時間內輸入液體量過多，導致循環血量急劇增加，心臟負荷過重。

3.護理措施：

(1)預防：輸液時應嚴格控制輸液速度及輸液量，

(2)發現肺水腫癥狀，應立即侵止輸液，并通知醫生，進行緊急處理。

(3)協助病人取端坐位垂，以減少下肢靜脈血回流，減輕心臟負擔。

(4)給予高流量吸氧」使肺泡內壓力增高，從而減少肺泡內毛細血管滲出液的產生；同時，可將濕化瓶內放

入球劍％乙醇-再進行氧氣吸入，因為乙醇可以減低肺泡內泡沫的表面張力,使泡沫破裂消散，以此改善肺部氣體交換，

減輕缺氧癥狀。

(5)遵醫囑給予擴血管藥、平喘藥、強心劑、利尿劑等。

(6)必要時進行四肢輪流結扎每隔5s10分鐘輪流放松一側肢體的止血帶。當癥狀緩解后再逐漸解除止

血帶。

(7)做好心理護理:支持安慰病人，以緩解其緊張情緒，使病人有安全感和信任感。

(=)靜脈炎

1.臨床表現：沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織出現發紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴有畏寒、發熱等全身

癥狀。同時注射多種藥物時，應先注射刺激性較弱的，再注射刺激性強的藥物。

2.原因：由于長期輸A高濃虹刺SWilM液，靜脈內放置刺激性強的留置管，或導管放置時間過長，引起局部靜

脈壁的化學性炎癥反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴，引起局部靜脈感染。

3.護理措施：以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。

(四)空氣栓塞

1.臨床表現：輸液過程中，病人感覺胸部異常不適或胸詈后疼痛，隨即出現呼吸困難、嚴重發伴瀕死

感，心前區聽診可聞及響亮的、持續的“水泡聲”，心電圖可表現為心肌缺血和急性肺心病的改變。

2.原因：由于輸液前管內空氣未排盡，輸液導管連接不緊密或有裂隙；連續輸液過程中，未及時添加藥液

或添加后未及時排盡空氣；加壓輸液、輸血時，無專人在旁看守，均可導致空氣進入靜脈，發生空氣栓塞。

空氣進入靜脈，可隨血流先進入右心房，再進入右心室。如空氣量少，則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動脈，

并分散到肺小動脈內，最后經毛細血管吸收，因而損害較??；如空氣量大，則空氣在右心室內阻塞肺動脈2JL使血液

不能進入肺內進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧，甚至導致病人死亡，搶救病人采用左包』臥名、

三、靜脈輸血法

1.備血：作血型鑒定和交叉配血試驗。

2.取血：

①"三查"：血液制品的有效期、質量、輸血裝置是否完好;

—?2A

(3)勿震蕩、勿加溫，室溫放置15s20分鐘，一般應在41內輸完。

(4)輸血前：與另一護士再次核對。

四、常見輸血反應

1.發熱

(1)“預防：去除致熱原，嚴格管理血液制品及輸血器；嚴格執行無菌操作原則，以防污染。

(2)癥狀輕的病人可減慢輸血速度或暫停輸血；癥狀較嚴重應立即停止輸血。

(3)對癥處理：病人有寒戰應保暖；如出現高熱，應給予物理隆溫。

(4)嚴密觀察病情，監測生命體征的變化。

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-2.過敏反應

3.溶血反應

(1)預防：做好血型鑒定、交叉配血試驗；嚴格執行“三查八對”；嚴格執行血液采集保存的要求，以防血

液變質。

(2)發現癥狀，立即侵止輸虹并通知醫生」進行Mm理；保留余血，并采集病人血標本，重新作血型鑒

定及交叉配血試驗。

(3)維挎靜脈通道，以備急救時靜脈給藥。

4.大量輸血后反應

(1)肺水腫(心臟負荷過重)。

(2)出血傾向：病人皮膚、黏膜出現瘀點、瘀斑。

入庫存血超過1000ml以上時，可遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml靜脈注射，減少低血鈣發生。

(4)酸中毒和高鉀血癥。

標本采集

一、靜脈血標本采集法

標本種類測定試管注意事項

紅細胞沉降率、血常規、血

全血標本抗凝試管

血清標本血清酶、脂類、電解質、肝功干燥試管邂寬震蕩，泡沫勿注入

能等.

—般血培養5m1；亞急性細菌性心內膜炎10~順虬

血培養標本查找病原菌血培養瓶使用抗生素前或局部治療前、高熱寒戰期采集。

注入順序

禁止嚴禁在輸液」一輸體抽取。

二、尿標本采集法、

1.尿培養標本

(I)目的：取未污染尿液做細菌學檢查。

(2)操作要點：按導尿術留取，用無菌試管接取中段尿約全頊坦1。

2.12小時或24小時尿標本

(?)操作要點

①留12小時尿標家：囑病人于晚7時排空膀胱,棄去尿液后,開始留取尿液，至次晨7時留取最后一次尿。

②留24小時尿標本：囑病人于清晨Z時排窒膀胱，棄去尿液后，開始留尿，至次晨7時留取最后一次尿。

(2)常用防腐劑的作用及用法

名稱作用1用法臨床應用

甲醛固定尿液中有機成分，防腐每100ml尿液中加400mg/L甲醛0.5mlXMitM

使尿液保持在酸性環境中，防止尿17-羥類固醇

24小時尿液中加10ml/L濃鹽酸

濃鹽購液中激素被氧化，防腐17-酮類固醇

可形成一薄膜覆蓋于尿液表面，防尿蛋白定量、尿糖定量

應在第一次尿液倒入后再加，按每100ml尿液

甲苯止細菌污染，以保持尿及鉀、鈉、氯、肌酎、

力II5~20ml/L的甲苯0.5ml

肌酸定量

三、糞便標本采集方法

1.糞便培養標本

①便排于消毒便盆內，用無菌棉簽在糞便中央部分或取黏液、膿血等異常部分，量約2s5已放入無菌培

養瓶內，蓋緊瓶塞。

③如無便意，用無菌長楫簽蘸庭％氯化鈉演液z強輕插3肛門約坦，再沿一個方向輕輕旋轉，退出

后將棉簽放入無菌培養瓶中，蓋緊瓶塞。

2.寄生蟲及蟲卵標本

①檢查寄生蟲：用檢便匙在糞便不同的部位采集帶血或黏液部分，量約。班，放入檢便盒內。如隔人服

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教肓

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②檢查蛻蟲：晚上睡覺前或是晨未起床前」將透明膠帶貼在肛門周圍5E透明膠”怪粘有蟲歪的二面

③檢查理米巴原蟲：先將便盆加溫，再排便，連同便盆立即送檢。

3.隱血標本

②第4天按常規標本留取糞便，及時送檢。

四、痰標本采集法

①晨起進食前，先用清水漱口。

②在深呼吸后，用力咳出氣管深處的第二WS,留于痰盒中。

五、咽拭子標本采集法

1.目的：從咽部或扁桃體采集分泌物作細菌培養或病毒分離。

2.操作要點

①囑病人泰口發“啊”音，必要時用壓舌板。

②取咽拭子中的無菌長棉簽」快速擦拭西側腰弓和咽，扁桃體的分泌物。

③用酒精燈消毒管口及塞子，將棉簽插入培養管，蓋緊。

3.注意事項

①咨集咽拭子標本應避免在進食卮2小1如進行，同時動作應輕、穩。

②采集真菌培茬標時。

循環系統疾病病人的護理

心功能不全病人的護理

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。

一、病因和誘因

1.病因

(1)心肌損害：冠心病、心肌缺血、心梗、心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾病，糖尿病、心肌病最常見。

(2)心臟負荷過重

①容量負荷(前負荷)過重：二

②壓力負荷(后負荷)過重：見壬高血3主動脈瓣狹*

2.誘因

(1)感染：感染是最賞見和最主要的誘因kJ康別是呼吸道感染。

二、臨床表現

1.左心衰竭：主要表現為肺循環淤血和心排血量降低。

(1)呼吸困難：呈期為勞力ft呼吸困”典型表現為夜間陛發性呼吸困灘，嚴重時出現端坐呼吸；急性肺水月重

是最嚴重的表現。

(2)咳嗽、咳痰、咯血

(3)心排血量降低的癥狀

(4)體征：①呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時伴哮鳴音。②交替脈，第一心音減弱，舒張期奔馬律等。

③原發心臟病的體征。

2.右心衰竭：主要表現為體循坯淤血。

(1)主要癥狀：消化道癥狀是最常見的表現。

(2)體征：①水旌：出現于身體最低部位的壓陷性，對禰②頸靜脈充盈或怒張是右心衰竭的主要體征攝f頸

靜脈反流征陽性是魅征性體征。③肝大。④心臟體征：右心室顯著增大，三尖瓣區收縮期吹風樣雜音。

(3)全心衰竭：同時存在左、右心衰竭的臨床表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭發展至全心

衰竭時，夜間陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕，但發哪加重。

三、治療

1.利尿劑：排出體內潴留的體液，減輕心臟前負荷，改善心功能。①排鉀利尿劑，如氫氯口塞嗪、吠塞米；最

主要不良反應為低血鋰」氫氯鷹嗪可以引起高尿酸血癥。②保鉀利尿劑，如螺內酯，利尿作用弱。

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑：包括血管緊張素轉換酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑和醛固酮受

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體拮抗劑。

3.增加心排血量：

(1)洋地黃類藥物：增強心肌收縮力j減慢在血鉀過低時，易發生各種快速性心律失常。常用制劑有：

地高主，毛花昔C和毒毛花昔K。

洋地黃中毒的表現：包括胃腸道反應，神經系統反應和心臟反應。各類心律失常為洋地黃中毒最重要的反應，

以室性期前收縮二K建最賞見，快速房性心律失常伴傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現。

洋地黃中毒的處理：立即侵藥危速性心建失賞時立即社鋰

(2)非洋地黃類正性肌力藥物：腎上腺能受體興奮劑：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：如

為米力農。

四、護理措施

(-)一般護理

1.吸氧：根據缺氧程度調節氧流量，一般為2s4L/min,肺心痞心衰應為上

2.飲食：給予高蛋白、高維生素的易消化、清淡飲食。少量多餐，避免過飽。限制水、鈉攝入，每日食鹽聯:

量少i如，服利尿劑者可適當放寬。

(二)用藥護理

1.應用利尿劑的護理：

(1)監測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鋰血癥的表現。

(2)多補充含鉀豐富的食物，口服補鉀宜在飯后或將水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補鉀時

每500mL液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。

(3)應用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等不良反應。

(4)利尿劑的應用以早晨或日間為宜,避免夜間用藥后排尿過頻而影響病人休息。

2.應用洋地黃類藥物的護理：

(1)嚴格遵醫囑給藥，當病人脈搏V60次/分或節律不規則應暫停服藥并通知醫生。

(2)注意以免增加藥物毒性。

(3)洋地黃類藥物毒性反應的處理：立即停用洋地黃類藥；停用排鉀利尿劑；觀察血鉀，低血鉀者補充

鉀鹽；快速性心律失常：利多卡因或苯妥英鈉；緩慢心律失常：阿托品或安置臨時起搏器。

3.使用血管擴張劑的護理：應用硝酸酯制劑應注意觀察和預防不良反應發生，如頭痛、面紅、心動過速、血

壓下降等；硝酸甘油靜滴時應嚴格掌握滴速，監測血壓變化；應用危曰蝴劑時成預防直立性低血屋」一皮炎~

心律失常患者的護理

一、期前收縮

(一)臨床表現

1.在規則的心律中出現提早的心搏，其第一心音增強、第二心音減弱，之后有一較長的間歇，同時可伴有該次

脈搏的減弱或消失(脈搏短細)。

2.心電圖特征

(1)房性期前收縮：

①提前出現的房性JL波」與竇性P波形態不同。

②P波后的QRS波群正常，或在P波后無QRS波群。

?P-R間期〉0.12so

(2)室性期前收縮：

①

②提前出現寬大畸形的QRS-T波群,QRS時限〉0.12so

③期前的QRS波群前無相關的P波。

④T波多與主波方向相反。

⑤有完全性代償間歇。

室性期前收縮又可分單源性期前收縮和多源性期前收縮，如提前出現的室性期前收縮落在前一竇性心律的T

波上，稱R-on-T現象。

二、顫動

1.心房顫動

(1)心電圖特點：竇性R波逍失一代之以大小形態及規律不一的f波，頻室為QRS波正常。

(2)臨床表現：易形成左心房附壁血栓，引起動脈琴塞，如腦栓塞、肢體動脈栓塞、視網膜動脈栓塞。心

(3)治療原則：萱選同魔直流電復建匚

2.心室顫動

(1)心電圖特點：QRS波、T波消失。

(2)臨床表現：最嚴重的心律失常。一旦發生，立即出現意識喪失、抽搐繼而呼吸暫停。查體脈搏觸不到，

血壓測不出。一

(3)治療原則：急性期首選韭同轆流電復律

先天性心臟病病人的護理

一、先天性心臟病病因

I.內在因素：遺傳(染色體易位或畸變).

2.外在因素：宮內感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、代謝性疾病等造成宮內缺氧的慢性疾病。

二、分類

3.無分流型：肺動脈狹窄、主動脈縮窄(無青紫型)。

三、臨床表現

(一)左向右分流型先心病

房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉

癥狀生長發育遲緩、乏力生長發育遲緩、喂養困難差異性發常，周圍血管征

心臟雜音

并發癥肺炎'心力衰竭亞急性細菌性心內膜炎

(-)法洛四聯癥

1.特點：

(1)肺動脈狹窄二最主要》；

(2)

⑷右心室肥厚；

2.臨床表現：

(1)最窸出的是直紫，多見于唇、指(趾)甲床、眼結膜等處。

(3)

(4)杵狀指(趾)。

(5)心臟聽診：胸骨左緣

3.并發癥：

(1)腦血栓;

(2)腦膿腫；

(3)亞急性細菌性心內膜炎。

4.X線檢查：

(1)

(2)法洛四聯型心。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

一、心絞痛患者的護理

(-)臨床表現

1.部位：胸受體蟲段或上段之卮可波及心前區，每次發作部位相對固定。

2.性質：常為壓迫感，發網」緊縮感八也可為燒灼感」軻佳有瀕死感匚發作時被迫停止原來的活動。

3.誘因：常在體力活動或情緒激動提勇〉,〈煙、心動過速、休克等誘發。

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4.持續時間；多在持續3s5min內，般不超過］5min。

5.緩解方式：經休息或舌下含化硝酸苴油后幾分鐘內緩解。

二、急性心肌梗死患者的護理

(一)病因

基樹因是冠狀動脈粥槎硬化，一旦供血急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20~30分鐘以上，即

可發生急性心肌梗死。

(二)臨床表現

1.主要癥狀：

(1)疼威最牖最突出的癥狀。程度較心絞痛更為劇烈、持續時間更久，休息和含服硝酸甘油丕能緩處

(2)心律失常：是最主要的死亡原因，多發生在起病發h