解讀下肢深靜脈血栓形成介入治療護理規范專家共識疾病治療疾病介紹護理措施下肢深靜脈血栓形成的相關知識及護理疾病介紹

下肢深靜脈血栓形成的定義下肢深靜脈血栓形成（DVT)是血液在下肢深靜脈內異常凝結引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE)，導致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴重者出現呼吸困難、休克甚至死亡。DVT和PE統稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)。由于DVT后PE的發生率較髙，或PE的栓子大都來源于DVT，所以DVT和PE可視為VTE的不同階段或過程。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（PTS)，PE如未及時溶解，則可影響肺動脈血流，導致慢性血栓栓塞性肺動脈髙壓（CTEPH)。DVT的臨床分型一、DVT的臨床分型1.按部位分:（1)周圍型:腘靜脈及小腿深靜脈血栓形成。（2)中央型:髂股靜脈血栓形成。（3)混合型:全下肢深靜脈血栓形成。2.按嚴重程度分:（1)常見型DVT。（2)重癥DVT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴重淤血）和股白腫(伴有下肢動脈持續痙攣）。

按發病時間分為：（1)急性期：發病后14d以內。（2)亞急性期：發病15~30d之間。（3)慢性期:發病30d以后。（4)后遺癥期：出現PTS癥狀。(5)慢性期或后遺癥期急性發作:在慢性期或后遺癥期基礎上DVT再次急性發作。二、DVT的臨床分期

疾病治療

目前，在抗凝治療的基礎上，介入治療DVT的主要方法有：經導管接觸性溶栓治療(CDT)、經皮機械性血栓清除術（PMT)、經皮腔內血管成形術（PTA)及支架（stent)植入術。一、CDT注意事項1.對周圍型DVT,在充分抗凝的基礎上，可經足背或踝部淺靜脈置入留置針做順行溶栓。2.如股靜脈下段及腘靜脈內存在血栓，一般不宜選擇經腘靜脈穿刺做CDT,以避免腘靜脈因穿刺插管損傷而導致血栓加重。此時，宜選擇如下途徑穿刺插管：（1)經同側脛前、脛后或腓靜脈。（2)經健側股靜脈“翻山”至患側。（3)經頸內靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈。3.在全下肢深靜脈血栓形成進行動脈插管順行靜脈溶栓時,導管頭位置根據血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、腘靜脈及膝下深靜脈均有血栓時，導管頭置于患側髂總動脈即可。溶栓藥物通過髂內動脈和股深動脈時，可作用于髂內靜脈、股深靜脈及其屬支內的血栓，獲得較好的療效。4.抗凝劑使用應在有效的凝血功能監測下進行。肝素類的抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監測APTT,當APTT延長至正常值的1.5~2.5倍時，抗凝效果強而出血風險相對較小。使用華法林期間，應定期監測PT和INR,建議調整劑量維持INR在1.8~2.5之間。注意事項

5.溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜>120萬U/D。在使用溶栓劑期間宜每日監測凝血常規，當FIB<1.5g/L時,應減少溶栓劑劑量;當FIB<1.0g/L時,應及時停用溶栓劑。此時，如血栓負荷仍較重，可結合使用PMT或輸注含有FIB的冷沉淀，當外周血FIB>1.5g/L時，可恢復CDT治療。6.在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT時，可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)即阿替普酶替代,20mg/24?36h經導管給藥,2~3天停藥。使用rt-PA期間，應嚴密監測血漿FIB水平。7.CDT治療下肢DVT僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內的血栓負荷較大者,盡早結合采用PMT可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導致的嚴重回流障礙及DVT者（cokkett綜合征或May-Thurner綜合征），推薦盡早做髂靜脈PTA和支架植入術二、PMT注意亊項1.血栓抽吸術對下肢DVT血栓負荷較大，擬行血栓抽吸術時，推薦預先置入下腔靜脈濾器，以防止因血栓抽吸引起血栓脫落導致的PE。(2〉抽吸過程中須保持較恒定的負壓，以盡量減少拴子脫落的概率。（3)血栓抽吸術常造成失血，應嚴格控制失血量，總量不應超過200ml。（4)血栓抽吸術須與抗凝、CDT相結合,以期提高療效、減少血栓復發。2.血栓清除器血栓清除術:(1)盡量選擇經腘靜脈順行穿剌導入器械清除髂股靜脈血栓，以避免逆行穿剌導入器械后對深靜脈瓣膜的損傷。(2)血栓清除器使用過程中，應注意停頓時間，防止器械過熱而出現故障和導絲跟轉造成的斷裂。（3)每段血管腔內血栓清除不宜超過3次，總操作時間不宜過長，以減少器械對血管內膜和正常血液成分的影響。（4)術中須嚴密監測生命體征。三、PTA及支架植入術注意事項1.髂股靜脈DVT經CDT、PMT后，造影顯示狹窄<30%者,不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狹窄（<2cm),PTA后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹窄，造影時對比劑無明顯滯留，可不做支架植入。髂靜脈長段重度狹窄-閉塞做后，通常需植入支架。2.對有明顯癥狀的PTS,尤其是下肢出現潰瘍者，可選擇性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈PTA。推薦先用較小直徑（如4~5mm)長球囊做預擴張，再用較大直徑長球囊擴張股靜脈(6~8mm)和髂靜脈（10~12mm)。3.支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內，跨關節支架須謹慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不宜植支架，以防止靜脈功能不全的發生。4.應盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準、透視下可視性較好的激光雕刻支架。閉環結構的網編支架可用于髂外至股總靜脈跨關節處，如在髂總靜脈使用網編支架應充分考慮其縮短率，在釋放支架時一般需將其頭端進入下腔靜脈10mm左右。雕刻支架的頭端宜進入下腔靜脈3~4mm。5.植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長度應足以覆蓋狹窄段。長段病變應盡可能使用單條長支架，盡量避免使用多條支架重復植入。6.采用充分的預擴張等方法使支架入口（股靜脈側〉和支架出口（下腔靜脈側）有足夠的血流，造影時無對比劑滯留。若預測支架植入后血流量不充足（如股總靜脈直徑<8mm),支架長度不足以覆蓋整個狹窄段或閉塞段血管，則不宜選擇植入支架。護理措施在行CDT期間和PMT、PTA及支架植入術后的護理1.患肢宜水平位墊高15cm,以利于患肢血液回流和腫脹的消退。2.經保留導管溶栓后2~3d,患者可出現輕度發熱，體溫一般在37.5~38.5度之間。發熱的原因可能為血栓溶解所致,也可能為保留導管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管或拔管。3.使用留置針經足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的表式血壓計袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對溶栓效果可能會產生有利的影響，也方便了病房管理4.行CDT期間，溶栓劑的給藥方式包括經導管間斷性脈沖注入、持續性勻速注入。5.注意檢査發現和治療其他可能引起患者高凝狀態的基礎疾病，年輕患者尤其關注是否存在結締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-3缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發性危險因素；老年患者尤其關注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發性危險因素。6.急性期DVT介入術后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班15mg每日2次;3周后20mg每日1次，持續至3個月；此后，可橋接口服拜阿司匹林100mg,每日1次至6個月。也可以使用低分子肝素皮下注射，每12小時1次,5~7d;第4夭開始口服華法林至6個月。7.對于已經發生下肢靜脈功能不全，經Villata評分診斷為PTS者，長期給患肢做間隙性充氣加壓治療和(或）穿醫用彈力襪可改善癥狀。8.注意隨訪。要求術后1、3、6、12個月時門診復診，6和12個月時造影或彩超復査，以后每年復診1次。如發現DVT復發及時處理。1、出血和溶血:當患者出現神經系統癥狀如頭痛、噴射性嘔吐時，應首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢査以明確診斷，所致的創傷性溶血常為一過性，常表現為尿色變紅,實驗室檢査為血紅蛋白尿,并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2d后自行緩解。2、血管壁損傷:在介入操作過程中，患者訴相關部位疼痛和（或）造影發現組織間隙有對比劑滯留或擴散,可確定為血管壁損傷或破裂。使用大腔導管抽吸、Angiojet或StraubAspirex做血栓清除時，亦應隨時詢問患者有何不適，且應嚴密監測心率、血壓，并隨時做對癥處理。并發癥的防治3、殘留血栓和血栓復發:在CDT的過程中，如發現血栓負荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應考慮HIT的可能，應及時檢測患者的血小板并回顧性分析近期血小板的變化，必要時做血小板功能檢査和HITlgG抗體檢測。明確HIT診斷后，應即停用一切形式的肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅持數曰的CDT常可獲得較好的結果。4、PTA和支架植入術后血管阻塞和再狹窄:在行PTA和支架植入術后,患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發、加重，血漿D-二聚體再次升高，應考慮為相關血管管腔內急性血栓形成。PTA和支架植入術后長期抗凝或延長抗凝，并可橋接抗血小板治療，以降低再狹窄的發生率和程度。小結下肢DVT的介入治療內容與方法較多，進展較快,需根據DVT的臨床分型和臨床分期選擇使用。選擇幾種方法綜合性介入治療可提高療效。抗凝治療是基礎，新型口服抗凝劑的應用將越來越廣泛。低分子肝素可用于孕婦。惡性腫瘤患者常需延長抗凝。HIT的抗凝可用阿加曲班等替代。在CDT方面，中國專家的經驗可以降低PTS的發生率和程度，但仍有待于更多的循證醫學證據證明。PMT可縮短病程，對癥狀重、血栓負荷大的患者可選擇性使用。髂靜脈支架的長期通暢率較高，對伴有下肢靜脈明確回流障礙、靜脈高壓者，可予考慮使用。（