多器官功能障礙綜合征

（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）2021/5/91

MODS是創傷及感染后最嚴重的并發癥。死亡率極高，死亡人數可占整個ICU死亡人數的50％以上。在當今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。

前言2021/5/92

MODS是由感染因素或非感染因素(嚴重創傷、燒傷、大手術、休克)引起的，在短時間內機體同時或序貫出現兩個或兩個以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。

MODS的定義2021/5/93MODS認識的歷史演變從器官衰竭的演變來看，MODS是現代醫學發展的產物，其產生的前提是日益完善的器官功能支持。2021/5/94一戰：創傷休克循環衰竭二戰：休克糾正急性腎功能衰竭朝鮮戰爭、越戰：ARF、ARDS、DIC70年代：MOF單器官功能衰竭MODS認識的歷史演變2021/5/951973年，Tilney:序貫性系統衰竭1975年,Baue:“一個70年代綜合征”，對MOF概念的確立做出了貢獻。1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOF1991年，美國胸科醫師學會（ACC）和危重病醫學會（SCCM）共同倡議將MOSF更名為MODS

1995年10月在江西一廬山全國危重病急救醫學會議MODS認識的歷史演變2021/5/96MODS的概念MODS比MOF更能反映疾病的本質及臨床情況MODS是一種介質性疾?。簾o論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過程。MODS可以是原發的，也可以是繼發的。MODS的受累器官。MODS的死亡率。2021/5/97MODS比MOF更能反映疾病的本質及臨床情況量變與質變的關系：病情的輕重程度決定疾病的預后、轉歸動態與靜態的關系線與點的關系MODS概念提出的臨床意義:決定治療策略，更早干預,及時阻斷及逆轉MODS的病生過程,防止MOF的發生2021/5/98MODS是一種介質性疾病，無論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過程。炎癥損傷2021/5/99MODS可以是原發的，也可以是繼發的繼發性：原發損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應造成遠隔器官功能不全，所以原發損傷發生后有一段時間臨床表現病情穩定，然后出現器官功能不全。原發：由原發傷直接導致，故出現早，全身炎癥反應不顯著:創傷、休克、大量輸血廣義的概念與狹義的概念臨床上繼發的更常見，MODS常常是指狹義的MODS2021/5/910MODS的受累器官肺：最早最易受損的器官，ALI、ARDS循環：心肌損害，心功能抑制，低灌注肝：肝功能損害胃：應激性潰瘍腸道：最容易忽略的受累器官腎：ARF其它：CNS、血液系統2021/5/911多器官序貫受損的幾率循環腎2021/5/912MODS的病程發展MODS癥狀出現時間順序2021/5/913MODS的死亡率單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。與衰竭器官數量成正相關與過去比較,

3個以上器官衰竭的死亡率無明顯降低2021/5/914MODS的臨床危險因素年齡＞65歲有嚴重的基礎疾病全身性菌血癥、膿毒癥、非細菌性菌血癥在ICU內發生膿毒癥或感染心肺復蘇后臨床休克糾正后，存在隱匿型休克，組織器官持續供氧不足存在壞死或損傷的病灶如重癥胰腺炎嚴重創傷、燒傷或重大手術肝功能衰竭的末期

2021/5/915MODS的臨床危險因素應激性潰瘍大量反復輸血創傷嚴重度評分≥25營養不良長時間大劑量激素使用惡性腫瘤制酸藥使用高血糖﹑高血鈉﹑高乳酸血癥2021/5/916MODS的臨床特征與創傷、休克和感染的關系十分密切高動力型循環（CO↑，R↓）---組織缺氧．高代謝：自噬代謝．器官功能障礙2021/5/917MODS與其他器官衰竭的區別

MODS患者發病前大多器官功能良好，發病中伴應激、SIRS

衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官從最初打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數周的間隔MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化缺乏特異性MODS病情發展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高除非到終末期，MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉的，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應視為MODS2021/5/918MODS的發病機制

迄今為止，MODS的發病機制尚未完全闡明目前一般認為，起其發病可能與多個環節的障礙有關。炎癥反應失控:MODS的最主要機制腸屏障功能損傷及腸道細菌移位器官微循環灌注障礙/缺血再灌注損傷

高代謝狀態/氧供需平衡的失調氧

化

損傷一氧化氮

熱休克反應與細胞凋亡

細胞信號轉導通路激活核因子-

B(NF-

B)基因多態性:決定MODS發生的敏感度2021/5/919全身炎癥反應失控與MODS

SIRS與炎癥介質代償性抗炎反應綜合征”（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)概念的提出SIRS／CARS失衡炎癥反應失控MODS2021/5/920

SIRSMOFMODS2021/5/921全身炎癥反應綜合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因（創傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應的綜合征。2021/5/922

SIRS的臨床診斷標準（1991年ACCP/SCCM討論會上提出）2021/5/923感染、創傷、休克內毒素、缺血和再灌注損傷、腸道細菌移位中性、單核、巨噬C激活炎癥介質大量釋放器官組織細胞廣泛損傷

發生機制：2021/5/924PMNC3aC5a內毒素內皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質示意圖2021/5/925代償性抗炎反應綜合癥（CARS）概念：指創傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內源性抗炎反應綜合征。內源性抗炎介質：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等?？寡變确置诩に兀篏C、CA是參與CARS的主要抗炎內分泌素

2021/5/926混合性抗炎反應綜合征（MARS）機體遭受創傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致MODS可以表現為免疫功能降低和易感性增加的內源性抗炎反應（即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致MODS。2021/5/927

在MODS的發生過程中，內毒素是重要的觸發劑，引起一系列的細胞因子產生。其中，TNF可能起核心作用，觸發了細胞因子網絡，導致“瀑布反應”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MODS的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失衡的結果。2021/5/928腸屏障功能損傷及腸道細菌移位細菌移位：

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血循環（門靜脈循環或體循環）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產生有害作用的過程。產生條件：①正常腸道菌群生態平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損：腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結構和功能障礙：腸的營養障礙2021/5/929腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。2021/5/930創傷腸粘膜屏障功能↓細菌、內毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細菌,內毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調G-及ET產生↑細菌、內毒素血癥細菌移位激活巨噬細胞產生TNF、IL-1↑SIRSMODS炎癥瀑布2021/5/931細胞代謝障礙組織氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙2021/5/932高代謝狀態：⑴概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標志：高分解代謝和高動力循環⑶創傷后高代謝的發生機制：①應激激素分泌增多

CA、腎上腺皮質激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。②創面熱量喪失③細胞因子誘導產生急性期蛋白

創傷后高代謝本質上是一種防御性的應激反應，但若高代謝持續過盛，雖然氧運輸到組織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發生發展。2021/5/933應激機體反應細胞因子炎癥介質系統性改變分解代謝合成代謝神經、血管內分泌、免疫內穩態血液循環呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2自噬代謝（auto－cannibalism）

允許性低熱卡的理論基礎2021/5/934持續高分解代謝肌肉群 內臟蛋白 器官功能 免疫反應

感染多器官功能障礙（MODS）

2021/5/935器官缺血和再灌注損傷創傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基2021/5/936高分解代謝營養底物不足細胞代謝

細胞凋亡

ATP

MODS灌注不足氧供

炎癥介質細胞因子內分泌紊亂神經控制失調

2021/5/9372021/5/938肺是最易受到損傷的器官

①肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質容易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎癥介質，損傷肺組織肺泡毛細血管膜通透性增高

肺組織缺血和活化的炎性介質引起肺泡II型細胞代謝障礙

內皮細胞損傷將影響肺血管的調節功能

肺微血管循環障礙和血栓栓塞

肺功能障礙2021/5/939心血管系統血管舒縮控制失調

NO大量產生導致全身血管擴張血管對兒茶酚胺反映性下降、喪失

心功能衰竭:心肌收縮舒張功能

2021/5/940腎功能障礙主要原因：是由于腎的血流灌注不足，以及毒素與活化的炎性細胞和介質所直接引起的組織損傷

易感因素：①先前有腎臟病者；②糖尿??；③高血壓或血管疾?。虎茳S疸；⑤多發性骨髓瘤；③老年患者

主要表現:為ARF，病理上出現ATN。目前認為，腎功能障礙最初表現為GFR↓，隨后出現蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結構顯示腎小管周圍毛細血管內皮細胞水腫2021/5/941胃腸道功能障礙胃腸道被喻為體內“沒有引流的膿腔”（undrainedabscess）并且是永遠也無法引流干凈的膿腔胃腸道是MODS的“始動器”（motor）

腸道屏障功能障礙和細菌移位

胃粘膜損害、應激性潰瘍和腸缺血2021/5/942肝功能障礙主要表現為黃疸和肝功能不全。原因機制：①創傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發內源性細菌、毒素吸收入血→對肝細胞直接損傷③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬單核吞噬細胞系統封閉和功能抑制→對感染的易感性↑枯否細胞激活后產生TNF、IL-1及其它炎癥介質組織損傷2021/5/943MODS的診斷完整的MODS診斷依據:誘發因素十全身炎癥反應失常（SIRS或CARS）十多器官功能障礙目前尚無統一標準，各家根據自己的經驗提出各自的標準，比較共同的有如下方面：2021/5/944MODS/MOF的臨床診斷2021/5/945PCT(降鈣素原)最理想的早期特異性指標,對MODS的早期診斷非常有幫助.在嚴重感染早期即可升高>0.5μg/l---SIRS>2.0μg/----MODS2021/5/946MODS的預防

對創傷、低血容量、休克的病人要及時、充分的容量復蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合

:EGDT對創傷或術后感染，應進行徹底清創、充分引流、沖洗；及時清除難于恢復血液灌流和壞死組織，防止感染擴散。對骨折反復進行手法復位，有可能造成組織的出血和更廣泛的損傷，促進釋放細胞因子和炎性介質，而加重全身炎性反應

MODS重在治病而非治癥2021/5/947MODS的預防盡早進食進飲、通便,補充谷氨酰胺。臨床上要盡早發現SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進一步擴大炎癥反應。提高機體的免疫能力

2021/5/948MODS的治療——治療原則消除引起MODS的病因和誘因，治療原發的疾病器官功能支持:改善和維持組織充分氧合，支持呼吸和心血管系統的功能，保護肝、腎等器官功能；合理應用抗生素充分的代謝支持免疫調理特異性治療

MODS一旦發生，救治十分困難，因此要重在預防，目前臨床上多采用對癥治療和器官支持療法。2021/5/949MODS的治療——循環支持維持機體的氧供需平衡,提高氧供量,糾正氧耗的病理性氧供依賴(氧債)由于隱匿性代償性休克的存在,休克的復蘇在循環治療上應以糾正胃腸缺血和黏膜組織酸中毒為終極目標2021/5/950要達到滿意的氧輸送，必須具備有三個條件Hb110～130g／L；SaO2＞90％；滿意的心臟指數［CI＞2.5L／（min·m2）］。PCWP15～18mmHg，MAP達60～80mmHg，SvO2＞65～70％。必要時可用正性肌力藥物和血管擴張藥來予以支持DO2＝CI×CaO2

＝CI×(Hgb×1.36×SaO2＋PaO2×0.0031)×10(ml·L-1)

2021/5/951MODS的治療——

機械性通氣的支持保證充分的氧合避免二氧化碳潴留避免呼吸肌疲勞預防呼吸機相關性肺損傷原則2021/5/952注意事項FiO2＜0.6，提高氣道平均壓。同時改善心血管功能，應用利尿藥，或接受較低的SaO2恢復肺泡的穩定，逐步提高PEEP（＜15cmH2O），使氣流能均勻分布到非病損和病損的肺區保持最低的氣道峰壓＜20cmH2O

防止肺不張的發生：sigh、openlung關鍵是防止ALI向ARDS發展2021/5/953MODS的治療——保護肝腎功能保護器官血流的充分供應，尤其是血管收縮藥對腎臟的危害，要慎用多巴胺-----去甲腎上腺素使用腎動脈擴張劑大劑量速尿有損腎功能避免應用對肝、腎功能有毒性的藥物

感染-----腎損害抗感染藥物為肝臟提供必要能量、維生素和氨基酸等2021/5/954MODS的治療——其他臟器胃腸道保護時,要注意制酸藥與肺部感染的問題;早進食;谷氨酰胺凝血機制障礙時,要注意新鮮血漿的輸注速度;DIC時小劑量肝素的使用高凝期使用,纖溶期慎用血糖控制:胰島素強化治療，6.1-8.3mmol/l2021/5/955MODS的治療——其他臟器代謝支持

:代謝調理和免疫功能調節抗感染治療:免疫功能---致病菌—合理使用抗菌素實驗性特異性治療非特異性氧自由基清除劑中醫中藥2021/5/956MODS的預后

雖然對MODS的實驗研究雖已取得重大進展，闡明了一些參與病理生理過程的機制，MODS病人的預后仍然很差的；總的死亡率在50％左右。分子水平的免疫系統的有效調控，有可能成為防治MODS的一個突破口。

2021/5/957重癥患者監測與護理基礎護理：特護，記錄，翻身，清潔，隔離心理支持：護士的態度、技術，責任心，鼓勵安全護理：防褥瘡，各種導管、引流管的護理，防止脫落一般護理2021/5/958