類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑(縣醫(yī)院合用版）一、類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象.第一診療為類風濕性關(guān)節(jié)炎（X光片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄伸直消失,嚴重疼痛伴功效障礙)（ICD-10：M06。991)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)—骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1。病史：慢性病程，手關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)發(fā)病，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動受限逐步加重；伴明顯晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等。2.體格檢查：患膝疼痛、活動受限，可伴有屈曲攣縮畸形、外翻畸形、或關(guān)節(jié)融合等。3。輔助檢查：類風濕因子、類風濕5項等化驗指標以及X線檢查符合類風濕性關(guān)節(jié)炎。（三)選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1。膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重影響生活質(zhì)量及活動水平。2.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期。3.全身狀況允許手術(shù).(四）原則住院日為≤18天(對于術(shù)前畸形嚴重患者（屈曲攣縮不不大于45°,或關(guān)節(jié)僵直甚至融合等）,為術(shù)后康復(fù)鍛煉需要,可適宜延長住院時間）.（五）進入途徑原則.1。第一診療必須符合ICD—10：M06.991類風濕性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.膝關(guān)節(jié)病變終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失.3.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。4。病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動度的規(guī)定。（六）術(shù)前準備(術(shù)前評定)2-3天。1.必需的檢查項目：（1）術(shù)前完畢功效量表(KSS評分）；(2)血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血沉、CRP；(3)肝功效、腎功效、凝血功效檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）;（4）胸部X線平片、心電圖；(5)手術(shù)部位X線檢查：患膝負重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長片；（6)腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:類風濕5項、免疫8項、血氣分析、肺功效檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動脈超聲等。3.根據(jù)具體狀況,防止下肢深靜脈血栓形成(參考《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》)。4.如患者兩年內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素,須于術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后第一天額外補充激素，普通劑量分別為氫化可的松50mg、100mg、50mg。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間.建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素.2。術(shù)前30分鐘防止性用抗菌藥品；手術(shù)超出3小時加用1次抗菌藥品;術(shù)中出血量不不大于1500ml時加用一次。3.術(shù)后24小時內(nèi)停止使用防止性抗菌藥品，可根據(jù)患者切口、體溫等狀況適宜延長使用時間。（八)手術(shù)日為入院第3-4天.1.麻醉方式:椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3。手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊狀況下可能需要使用螺釘。4。引流管：普通關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如擬定術(shù)后出血不多可不留置。5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥品氨甲環(huán)酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體狀況，預(yù)計術(shù)中出血量較多（例如術(shù)中不打止血帶）時可考慮使用。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4—18天。1.必須復(fù)查的項目：手術(shù)部位X線檢查。2。必要時復(fù)查的項目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。3。術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素,頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》（《中華骨科雜志》.1月。28卷。1期）；(3）防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》；（4）其它藥品：消腫等。4。功效鍛煉.（十)出院原則.1。體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2。傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）.3.術(shù)后X線片證明假體位置滿意。4。沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。5.患者膝關(guān)節(jié)可主動伸直，主動屈曲90°以上。（十一）變異及因素分析.1。并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周邊感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加。2。合并癥:如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加。3.內(nèi)植物選擇:根據(jù)患者骨質(zhì)條件及韌帶條件選擇表面置換假體、髁限制型假體、鉸鏈式假體。另外，還可根據(jù)患者年紀等狀況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯(lián)聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能造成住院費用存在差別。

二、類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為類風濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9:81。54007)患者姓名:性別:年紀：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期:年月日原則住院日≤18天時間住院第1天住院第2天住院第2—3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢查單必要時請有關(guān)科室會診功效量表評分上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評定擬定診療和手術(shù)方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情有關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房,明確手術(shù)方案，完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項并訂立手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品合同書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并訂立麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書完畢各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)三級護理/二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血血型、凝血功效、肝腎功效傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢全長片根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析(根據(jù)病情需要)長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)三級護理/二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查、化驗和用藥長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)或全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁食水配血其它特殊醫(yī)囑術(shù)前用抗菌藥品皮試（根據(jù)病情需要）術(shù)前備導(dǎo)尿包（根據(jù)病情需要）重要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護理評定觀察患肢狀況及護理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理術(shù)前宣傳教育（術(shù)前及術(shù)后注意事項）病情變異統(tǒng)計□無□有,因素:1.2。□無□有，因素：1.2.□無□有，因素:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3—4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5—6天(術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家眷交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應(yīng)解決拍攝患膝正側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運）指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計指導(dǎo)/輔助患者床上功效鍛煉指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù) 進度）指導(dǎo)/輔助患者下地活動（根據(jù)康復(fù)進度）重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑:骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:今天在椎管內(nèi)或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要)補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決(視狀況）急查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）輸血（根據(jù)病情需要)長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠于術(shù)后24h停止抗菌藥品治療抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液(根據(jù)病情需要)換藥，拔除引流、并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查(或根據(jù)具體病情適宜延長留置時間）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)(必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計.術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素:1.2.□無□有，因素:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第6—7天(術(shù)后第3日）住院第7—8天(術(shù)后第4日）住院第8—18天（術(shù)后第5—14日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥(必要時）指導(dǎo)/輔助患者床上功效鍛煉指導(dǎo)/輔助患者坐床邊進行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等狀況而定）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）進行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等狀況而定）適宜下地活動上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院術(shù)后14天,如傷口愈合良好，予以拆線完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)（必要時)補液（必要時）換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨