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文檔簡介

建設項目竣工環境保護驗收申請表項目名稱建設單位（蓋章)建設地點項目負責人聯系電話郵政編碼環保部門填寫收到驗收申請表日期編號國家環境保護總局制說明1．本表根據《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》編制。2．本表為建設單位申請建設項目竣工環境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3．表格中填不下或仍需另加說明的內容可以另加附頁補充說明。4．封面建設單位需加蓋公章。5．本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本表主送負責建設項目竣工環保驗收的環境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。

表一項目名稱行業主管部門行業類別建設項目性質（新建改擴建技術改造畫√）報告表審批部門、文號及時間初步設計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環保投資萬元所占比例%實際環境保護投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態萬元其它萬元報告表編制單位初步設計單位環保設施施工單位開工日期投入試生產日期環保驗收監測單位年工作時小時/年工程內容及建設規模、主要產品名稱及年產量(分別按設計生產能力和實際生產能力)：建設項目位于贛榆縣青口鎮南街工業集區，項目占地面積6900㎡,總投資1500萬元。新建水泥粉磨生產線二條、水泥包裝車間等。主要產品：年產120萬噸水泥。建設項目建設內容：成產規模：年產6.9萬噸水泥總投資：1500萬生產時數：每天20-6小時開工（實行每日-班），年生產365天。職工人數：企業勞動定員10人，其中管理人員10人，生產人員90人建設內容：征地6900平方米主體工程：年產6.9萬噸水泥粉磨生產線二條、水泥包裝車間，1辦公樓區、貯運工程、公用工程和環保工程。2

表二主要環境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產生量（標米3/時）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標米3/時）設計處理能力（噸/日）排氣筒數量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產生量

（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數量固廢排放量（噸/年）表三廢水監測結果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執行標準排放總量允許排放量排放去向廢氣監測結果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執行標準排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監測結果噪聲測點編號監測值（dB(A)）執行標準其它注

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