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十萬元以上設備申請論證表4/4十萬元以上醫療設備購置申請論證表填報日期： 年 月 日部門負責人簽名名稱：規格型號：數量：單價：金額：資金來源：計劃啟用時間：推薦購買產品公司品牌優先次序代理商名稱品牌型號市場價格市場占有率及主要用戶123須同時提供申購的儀器設備技術規格參數及配套要求（附負責人簽名的紙質材料和電子版）注：資金來源是指醫院資金或專項經費（注明經費類別）?，F有同類儀器設備數量、購入時間、每臺的功能利用情況，使用率，完好率及經濟效益分析：申請設備在醫療、教學、科研工作中的用途，有否同類替代品：申請的設備在學科發展中的作用：學科發展目標：可開展的項目：項目水平，項目可行性：連帶其他學科作用分析：經濟效益預測：1．正常使用年限：年2．每月使用：人次3．收費標準：元4．每年收入：萬元5．每年保修費用：萬元6．每年消耗材料費用：萬元6．預計三年收入：萬元配套條件分析：房屋、水電等條件：有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求：有無排污放射等問題，解決措施：有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓情況，能否保證該設備正常

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