全膝關節表面置換術1精選ppt中美兩國

膝關節置換手術進展美國1996-13萬2006-47萬24年成功率-94%中國1996-3002006-25000遠期效果？2精選ppt成功率成功的標準：病人手術一年后無痛行走、恢復正常生活、關節活動范圍大于90度例數手術成功率%國際成功率%205099.5983精選ppt

醫療安全和并發癥例數發生率%國際%重大并發癥005死亡002下肢DVT10.0540肺栓塞0010肺炎20.11.4心衰或心肌梗塞20.111個月內關節內感染000表淺傷口脂肪液化80.4?遠期關節內感染30.150.4藥比<8<104精選ppt

康復速度和滿意度99%病人手術后第1天下地第14天棄拐行走第21天上下樓梯、小跑、跳躍3個月正常步態行走6個月旅游、跳中慢節奏交際舞12個月達最佳狀態病人滿意率-99.5%5精選ppt手術適應癥骨性關節炎類風濕性關節炎創傷性關節炎其它6精選ppt置換關節的病理基礎

關節表面軟骨破壞缺失7精選ppt臨床表現的發生機理關節軟骨的作用:保護關節骨表面和潤滑關節間隙狹窄、畸形-關節軟骨厚度減少行走疼痛-骨質外露直接摩擦關節伸直受限-骨或軟骨磨損刺激產生骨刺關節腫脹、積液、休息和行走疼痛-骨或軟骨磨損刺激或其它原因產生滑膜炎伸曲僵硬-關節表面摩擦阻力增加8精選ppt關節軟骨不能再生！！！關節表面無充足血供-透明軟骨細胞不能再生非甾體類、激素、中草藥、透明質酸、硫酸軟骨素、鈣制劑等能減輕癥狀；均不能再生透明軟骨關節鏡手術、截骨矯正術能減輕癥狀，不能再生透明軟骨人類目前尚未解決這個難題-保守治療無效9精選ppt置換關節的機理-替代關節軟骨

減輕疼痛、糾正畸形、改善功能10精選ppt膝關節置換手術指征站立位影像顯示關節間隙狹窄行走疼痛嚴重影響生活保守治療6個月無效三者必須同時具備11精選ppt影像顯示關節間隙狹窄非負重正位（躺坐）-不真實關節軟骨厚度站立負重正位-真實關節軟骨厚度12精選ppt行走疼痛嚴重影響生活無痛行走距離小于一站路（500米）精神痛苦、性格改變避免手術后自我感覺改變不明顯而后悔13精選ppt保守治療無效6個月避免手術后后悔14精選ppt年齡與人工膝關節使用年限下限-18歲上限-無（健康狀況）進口大多數假體耐磨損年限-30年以上翻修假體和技術成熟拖延手術-生活質量低下、全身健康惡化假體松動-手術失誤、感染、非感染性、嚴重骨質疏松15精選ppt絕對禁忌癥

活動性感染病灶常見易忽略病灶：牙槽腫脹痔瘡感染腳氣感染婦科炎癥丹毒肺炎扁桃體炎其它16精選ppt相對禁忌癥心血管疾病手術后并發癥最常見最危險的原因心電圖、Holter、心臟彩超精神、力量、食欲、睡眠心臟科診治后手術17精選ppt相對禁忌癥糖尿病傷口愈合緩慢容易感染術前空腹血糖小于9內科診治后手術精神神經疾病手術無效果18精選ppt手術前檢查評估回答問題反應速度咳漱力度上肢力量、活動度膝關節活動范圍大腿、小腿、膝周徑膝關節X片劃線測量預估假體大小和切骨力線全身系統的檢查專科會診19精選ppt手術前與病人交流什么病為什么病怎么治為什么治手術后過程好處風險權衡利弊20精選ppt手術前與病人交流其它治療選擇盡可能多的病人家屬參加多讓病人提問題實事求是醫生、護士、和手術后病人參與知情同意書不能豁免醫療責任21精選ppt手術前特殊準備和處置咳漱、踝泵訓練膝關節被動伸直、內外翻訓練上肢力量訓練助行器、拐杖訓練第一代廣譜抗菌素術前1小時內雙膝、75歲以上、或健康較差的病人頸靜脈留置管道假體測量值+2號止血帶11公分寬(300mmHg/150min)自體血回輸器備血400毫升/膝硬膜外鎮痛泵（可臨時加藥22精選ppt23精選ppt假體選擇普通后叉韌帶保留型后穩定型旋轉脛骨墊型鉸鏈型24精選ppt后叉韌帶保留型人工膝關節接近人體正常膝關節的活動的方式關節設計活動范圍0～130度聚乙烯墊所受壓強大，磨損快術后膝伸直受限率高25精選ppt后穩定型人工膝關節允許水平旋轉和一定程度的內外翻活動前后移動和一定程度的內外翻應力仍可傳遞到假體－骨界面上關節設計活動范圍0～145度26精選ppt27精選ppt旋轉脛骨墊型骨-水泥-假體界面剪力較少脛骨墊與股骨髁假體磨擦減少軟組織平衡要求高、手術操作難度較大脛骨墊與脛骨平臺假體摩擦增加28精選ppt鉸鏈型人工膝關節穩定性高早期松動5年失敗率大于50％原因： 膝關節內外翻，水平旋轉，前后滑動等應力均傳遞集中在假體－骨的界面上29精選ppt30精選ppt新型鉸鏈型人工膝關節允許一定限度的膝關節內外翻，水平旋轉，及前后滑動，減少了在假體－骨界面上應力的傳遞仍有相當的應力集中在假體－骨的界面上歷史短，長期成功率有待報道31精選ppt新型鉸鏈型人工膝關節手術適應征：膝關節中、重度不穩定膝關節腫瘤段切除后膝關節重度伸曲障礙膝關節重度內外翻畸形二次關節置換術時明顯骨和韌帶缺損32精選ppt人工膝關節假體的骨界面類型骨水泥型非骨水泥型：珍珠，微孔，珊瑚，羥基磷灰石雜交型脛骨和髕骨假體骨水泥型+非骨水泥型股骨假體33精選ppt練習拄拐行走34精選ppt麻醉硬膜外-大多數首選硬膜外+腰麻腰麻-硬膜外穿刺透過蛛網膜者全麻-硬膜外穿刺困難者全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求35精選ppt手術要求重建下肢正常負重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達到最小膝關節自然位完全伸直達零度屈曲大于120度膝內外翻緊張度相似重建髕骨正常運動軌跡骨、骨水泥、假體堅強牢固連接防止骨折和血管神經肌腱損傷36精選ppt重建下肢正常負重力線-股骨頭至膝關節中點聯線通過踝關節中點37精選ppt對線:股骨,脛骨截骨面均垂直于各自的機械軸,負荷才能均勻分布38精選ppt39精選ppt固定外翻角6度外翻角0-11度可選股骨對線40精選ppt7度的后傾:實現后滾,

提供更多負荷承載量41精選ppt重建下肢正常負重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達到最小正常負重力線內翻負重力線脛骨截骨線42精選ppt脛骨假體安裝力線的力學原理

平行四邊形法則=水平分力=剪力壓力與平面90度時剪力=0壓力與平面大于90度時剪力大于0壓力與平面夾角越大剪力越大43精選ppt重建下肢正常負重力線-

骨、骨水泥、假體界面剪力達到最小44精選ppt重建下肢正常負重力線-

矯正畸形45精選ppt膝關節自然位完全伸直達零度46精選ppt伸直和屈曲間隙伸直間隙=股骨遠髁切割厚度+脛骨平臺切割厚度屈曲間隙=股骨后髁切割厚度+脛骨平臺切割厚度47精選ppt膝內外翻緊張度相似-清除骨刺48精選ppt屈曲位膝內外翻緊張度相似-

外旋3度截股骨髁0度外旋3度松弛緊張對稱對稱49精選ppt膝內外翻緊張度相似-

軟組織松解MCL止點鵝足三腱半腱肌止點鵝足止點MCL止點50精選ppt重建髕骨正常運動軌跡錯誤正確松解外側支持帶51精選ppt重建髕骨正常運動軌跡-

假體設計老式股骨假體-滑車溝正中位、內外側股骨前髁相等新式股骨假體-滑車溝偏內、外側股骨前髁高于內側52精選ppt內中外糾正小腿內旋-

脛骨假體中點位于脛骨結節內1/353精選ppt髕骨正常運動軌跡髕骨置換并發癥原因已被糾正-發生率明顯下降不換髕骨-髕骨表面迅速磨損-上下樓、下蹲疼痛應該換髕骨54精選ppt傷口縫合完畢55精選ppt手術后24小時內程序連續心電監護觀測記錄每小時血壓、心率、呼吸、氧飽和度、尿量、血引流量每小時咳漱10次、踝泵訓練10次每小時翻身扣背嚴格控制疼痛-鎮痛泵、嗎啡、杜冷丁所有生命指征和血色素必須維持在正常范圍內病人口渴并有腸鳴時逐步飲水病人進食后停止輸液（抗生素除外）病人在康復師和護士扶持下站立行走56精選ppt手術后護理內容：治療處置生活護理心理護理作用：減少并發癥降低死亡率57精選ppt手術后護理全面觀察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身體外觀-及時發現問題-護理診斷：洗腳-腫脹-深靜脈血拴早期擦身-出血點-過敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-應激性潰瘍早期觀察判斷生活護理的程度因人而異-疼痛敏感度因病而異-膝關節手術與髖關節手術因時而異-當天、第四天、兩周、三周鼓勵病人在安全前提下盡量多自主活動58精選ppt手術后康復膝不能完全伸直時被動壓腿訓練股四頭肌等張訓練（四天內主動伸直膝關節繃緊股四頭肌）股四頭肌等長訓練（四天后主動伸曲膝關節、21天后下蹲上下樓）手術后當天開始主動為主被動為輔無痛訓練（被動壓腿除外）因人、因病、因時而異59精選ppt手術后并發癥的預防肺炎-咳漱、翻身扣背、站立深靜脈血栓-踝泵、站立、功能訓練褥瘡-翻身、站立尿儲留尿道感染-站立、鎮痛泵減量、早期拔管、拔管前膀胱收縮訓練心衰或心肌梗死-及時有效鎮痛、早期進食60精選ppt手術后疼痛的控制手術后傷口疼痛精神痛苦心率快，體溫高，食欲差-并發癥15分鐘內鎮痛-鎮痛泵、嗎啡、杜冷丁鼓勵病人疼痛時立即告訴醫護人員早期發現和用藥-減少用藥并發癥61精選ppt手術感染的預防中

被忽視的環節使用防水大單防止管道相對移動使用貼膜防止有菌區移行污染無菌區雙層手套每一組織層面上應盡量只有一個切口減少電凝、電燒、和鉗夾軟組織安裝假體前生理鹽水2000毫升徹底沖洗全部傷口可吸收線縫合皮下，由真皮層進入、透過全部脂肪層、由深筋膜深層穿出3天一代廣譜抗生素62精選ppt關節外感染的處置部分拆線完全暴露病灶清創、細菌培養藥敏試驗廣譜抗生素5天后換敏感抗生素10天引流3天每天換藥清創肉芽新鮮后縫合防止感染進入關節內關節內急診關節鏡下或切開探查清創細菌培養藥敏試驗關節內持續慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天63精選ppt關節內感染的處置-

未累及骨與假體界面急診關節鏡下或切開探查清創、碘氟浸泡細菌培養藥敏試驗關節內持續慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天64精選ppt關節內感染的處置-

已累及骨與假體界面未松動者清創清除界面內感染骨組織和對應骨水泥、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺損清創、細菌培養藥敏試驗關節內持續慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天65精選ppt關節內感染的處置-

已累及骨與假體界面松動者摘除假體、清除骨水泥、清創、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填關節間隙細菌培養藥敏試驗關節內持續慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周沖洗液無絮狀物后拔管廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天六周后關節無腫痛、體溫、白總分、血沉、crp正常關節翻修置換關節融合66精選ppt感染關節清創后骨水泥充填間隙67精選ppt感染后再次關節置換指征清創手術后3個月確認感染病灶已被消滅免疫功能正常有明確的感染細菌的敏感抗生素有足夠軟組織覆蓋有足夠骨組織病人愿意承擔二次關節置換術后再次感染的風險68精選ppt感染后關節融合術指征清創手術后3個月確認感染病灶已被消滅免疫功能低下感染細菌需高毒性抗生素治療伸膝機構已被破壞軟組織明顯缺損不能重建69精選ppt感染后關節融合術的方法下肢全長髓內釘固定外固定支架70精選ppt感染后截肢術指征嚴重生命危險的敗血癥敗血癥+嚴重骨缺損敗血癥+免疫功能低下嚴重組織壞死、缺損、反復感染71精選ppt翻修置換術的問題及處理軟組織缺損-皮瓣骨缺損骨移植，非骨水泥型假體骨水泥，骨水泥型假體金屬填塊，骨水泥型假體髓內控制切割系統抗生素骨水泥72精選ppt骨水泥充填骨缺損73精選ppt脛骨缺損用墊片和加長桿74精選ppt75精選ppt76精選ppt股骨缺損用特制翻修假體77精選ppt翻修前后78精選pptTKA感染翻修案例79精選pptCase1女67y雙膝疼痛10余年，診斷“雙膝骨性關節炎”2006.6.29第一次雙膝關節置換手術80精選pptCase12008.3

右膝關節反復紅腫疼痛，關節穿刺液為黃混色2008.4.3

右膝關節切開探查更換墊片術中見大量炎性壞死組織81精選pptCase12008.8關節仍反復紅腫痛積液，關節液培養：表皮葡萄球菌ECT顯示濃集82精選pptCase12008.9.11右膝關節擴創+假體取出+抗生素骨水泥礦置83精選pptCase1術后沖洗一周抗生素頭孢唑啉六周靜滴術后六周ESRCRP正常84精選pptCase12008.12.8

右膝返修術（CCK假體）85精選ppt

Case1翻修術后X-RAY

86精選ppt87精選pptCase2女73y20030829

左膝OA初次TKA后x-ray88精選pptCase22003.09.19左膝感染200409左膝擴創+假體取出+骨水泥曠置89精選pptCase22004.11.5 CCK并墊片脫位90精選pptCase22005.05

CCK假體再感染松動2006.07.07再感染，關節鏡沖洗91精選pptCase22007.04.20CCK假體取出+擴創+抗菌素骨水泥填充（本院）術前關節穿刺細菌培養:熒光假單胞菌92精選pptCase2骨水泥礦置后

x-ray93精選pptCase22007.08.24 CCK94精選pptCase22007.11

出院95精選pptCase22008.10.22二次翻修術后1年96精選pptCase3女，52歲。類風濕性關節炎20余年。2003.6.2于外院行雙膝關節置換術。2003.11起左膝紅，腫，熱，痛，外院靜滴抗生素無效。2004.1外院行左膝切開引流（培養：金葡菌），沖洗，腔內注射萬古霉素。2004X-RAY：左膝假體松動。97精選pptCase32004.4.8PE：T37°C，左膝紅，腫，熱，痛，外側可見一竇口，膿液滲出，ROM：5°—60°。4.9關節液細菌培養：表葡菌98精選pptCase34.11左膝清創：大量炎性組織增生，淡黃色膿液，膿栓，假體廣泛松動，下面大量膿栓，予以假體取出，清理，碘伏浸泡，鹽水沖洗，關節間隙填塞抗生素骨水泥。細菌培養：金葡菌。術后去甲萬古BIDivgtt（9天），左氧0.2BIDp.o.（8天）。

99精選pptCase35.12原竇口處破潰，膿液滲出。

CRP：78

細菌培養：金葡菌6.4行左膝切開病灶清除，術中見：大量膿液及炎性肉芽組織，行骨水泥取出，清創，沖洗，再行骨水泥曠置。術后去甲萬古BIDivgtt（21天）。100精選pptCase3

6.18外側竇口仍不愈合伴有膿性分泌物細菌培養：金葡菌。

6.30左膝清創+關節融合101精選pptCase3術后3月關節無紅腫熱痛，傷口愈合佳102精選pptCase4患者女73歲05.12.29雙膝OA行雙膝TKA術既往有高血壓，糖尿病5年前因卵巢癌行全子宮切除，術后放，化療103精選pptCase4104精選pptCase406.6.15右膝腫痛3周PE：右膝浮髕（+-），膝內下方一約直徑3cm稍隆起，輕壓痛，波動（+），WBC5.1N67%L25%予以隆起處穿刺出淡黃色混濁液體約5cm細菌培養（-）105精選pptCase406.6.15行腫塊切開+關節鏡下清理術鏡下：右膝髕下，外側溝，髕上囊見大量增生肥厚的滑膜及部分肉芽組織，假體