王自立治療不寐驗案1例

王自立博士是甘肅省中醫科學院首席中醫醫師、中醫專業博士（教授）、中醫博士兼博士、副院長兼甘肅省中醫學院院長。享受國務院特別授予“全國衛生系統先進人員”稱號。王根嶺教授是國家第一位著名的中醫教授和學術大師。曾任甘肅省中醫藥協會會長、甘肅省中醫藥協會副會長、西健中醫藥編輯主任、敦煌市中醫學院院長、第一位中醫藥傳承特別貢獻獎。王老業醫近60年,擅長內科脾胃病及疑難雜癥的治療,屢起沉疴。現將老師治療不寐的典型驗案報道如下:1虛擬憤怒綜合征2內源性粘熱3肝膽郁熱證4梔子預防痰熱上擾證不寐亦稱失眠或“不得眠”“不得臥”,是以不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥［6］。輕者入寐困難,或寐而易醒,或寐而不實,或醒后不能再寐,重者徹夜不能入寐。臨證之時有虛煩不得眠,梔子豉湯證;膽胃不和,痰熱內擾,而致煩而不眠的溫膽湯證;肝膽實火,擾亂心神,煩躁不眠的龍膽瀉肝湯證;在虛煩證中老師抓住患者虛煩不眠,反復顛倒,心中懊忄農的主癥,投以梔子豉湯,效如桴鼓。也有人認為梔子豉湯為涌吐劑,老師應用梔子豉湯取其清內熱之意,且所用之人從未出現過嘔吐。對于梔子豉湯的方解,陳元犀分析可做參考“梔子色赤象心,味苦屬火,性寒導火熱下行;豆形象腎,色黑入腎,制造為豉,輕浮引水液之上升。陰陽和,水火濟,而煩熱、懊忄農,結痛等證俱解矣。”［7］在痰熱內擾證中,患者痰熱擾心,神無所守,治當清熱滌痰,老師用溫膽湯主之。在肝膽郁熱證中,老師應用“剿撫兼施”的龍膽瀉肝湯,均取得了良好的臨床療效。充分利用熱血壓病張某,男,75歲,患者1個月前無明顯誘因出現夜間入睡困難,煩躁,即便入睡,未及5分鐘即因胸悶憋氣而醒,醒后感腹部燒灼,鼻孔干燥,時時以水捫之,憋氣吸氧不能緩解,必須開窗伸頭于窗外,張口呼吸方能緩解,緩解后臥床3~5分鐘,旋即出現上癥,反復多次,痛苦之情,莫可名狀。患者發病后曾在外院診治,肺功能、胸腹部CT檢查無異常,生化全項示血脂升高,心電圖輕度異常,對癥治療無效。出院診斷:穩定性心絞痛。患者出院后,癥狀持續不減,每夜起臥十數次,異常煩躁,于2009年12月4日來甘肅省中醫院治療。癥見:患者顴部紅赤,表情痛苦,食納差,小便黃,大便干。舌質紅,苔膩微黃,脈弦滑。診斷:不寐。證屬虛煩證。治則:清熱除煩。處方:梔子豉湯化裁。藥物組成:梔子10g,淡豆豉10g,白術10g,川芎10g,枳殼15g。上藥1劑,水煎分服。二診:患者述服藥后腹部燒灼似有減輕,余癥無變化。舌苔脈象亦無變化。調方如下:梔子15g,淡豆豉15g,柴胡15g,枳殼30g,香附15g,陳皮10g,赤芍15g,厚樸10g,川牛膝30g,桂枝5g。上藥4劑,水煎分服,1劑/d。三診:患者腹部燒灼明顯緩解,憋氣、煩躁亦有好轉,無需伸頭于窗外,夜間可安睡3~4小時,鼻腔仍干燥,調方如下:梔子10g,淡豆豉10g,竹茹10g,枳殼30g,半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,香附15g,川芎15g,麥芽15g,生龍骨30g,甘草5g。上藥7劑,水煎分服,1劑/d。四診:患者腹部無燒灼,夜寐正常,無煩躁,晨起活動時行走快時眩暈,行步不穩。調方如下:梔子10g,淡豆豉10g,竹茹10g,枳殼30g,半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,香附15g,川芎15g,麥芽15g,生龍骨30g,甘草5g,葛根15g。服藥7劑后,諸癥消失。主之及目《辨太陽病脈證并治·第七十六條》曰:“發汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊忄農,梔子豉湯主之”29;《辨太陽病脈證并治·第七十七條》曰:“發汗,若下之,而煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之。”30;《辨太陽病脈證并治·第七十八條》曰:“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。”31。《辨陽明病脈證并治·第二百二十一條》曰:“陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒,反譫語。若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊忄農,舌上胎者,梔子豉湯主之。”78;《辨厥陰病脈證并治·第三百七十五條》曰:“下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩也。宜梔子豉湯。”120從條文中可以看出,梔子豉湯主治煩,且為虛煩證,由火郁于胸而引起。疏肝藥治療有濕血壓病李某,女,47歲,入睡困難1個月,于2009年12月29日初診。患者1個月前無明顯誘因出現入睡困難,自服安定2片后睡眠方可改善。停藥后仍入睡困難,煩躁,多汗,納差,大便稀,小便調,舌質淡紅,苔白膩,脈弦滑。中醫診斷:不寐。證屬痰熱內擾。治法:化痰清熱。藥物組成:溫膽湯化裁。藥物組成:竹茹10g,枳殼15g,半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龍骨30g,梔子5g,甘草5g。水煎分服,1劑/d。二診:患者睡眠、煩躁、多汗好轉,舌淡胖,齒痕,苔薄白,脈沉弦。弦乃肝脈,當加入疏肝藥。調方如下:竹茹10g,枳殼15g,半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龍骨30g,梔子5g,甘草5g,柴胡15g,連翹15g,馬齒莧30g。水煎分服,1劑/d。三診:患者睡眠、多汗好轉,白帶發綠。調方如下:竹茹10g,枳殼15g,半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龍骨30g,梔子5g,甘草5g,柴胡15g,連翹15g,馬齒莧30g,山藥30g,芡實30g,黃柏10g。水煎分服,1劑/d。四診:患者睡眠正常,白帶正常,汗仍多,舌淡胖,齒痕,苔薄白,脈沉。調方如下:竹茹10g,枳殼15g,半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,五味子15g,生龍骨30g,梔子5g,甘草5g,柴胡10g,連翹15g,馬齒莧30g,山藥30g,芡實30g,黃柏10g,桂枝10g,甘草10g。水煎分服,1劑/d。服藥7劑而愈。重見肝之所—按溫膽湯出自南宋陳無擇《三因極一病證方論》,張秉成對此方論述頗為精煉:“夫人之六腑,皆瀉而不藏,惟膽為清凈之府,無出無入,寄附于肝,又與肝相為表里。肝藏魂,夜臥則魂歸于肝,膽有邪,豈有不波及于肝哉?且膽為甲木,其象應春,今膽虛即不能遂其生長發陳之令,于是土得木而達者,因木郁而不達矣。土不達則痰涎易生,痰為百病之母,所虛之處,即受邪之處,故有驚悸之狀。此方純以二陳竹茹枳實生姜,和胃豁痰,破氣開郁之品,內中并無溫膽之藥,而以溫膽名方者,亦以膽為甲木,常欲其得春氣溫和之意耳。”羅東逸謂:“和即溫也,溫之者,實涼之也。”膽清肝之熱—案張某,女,38歲,不寐3年,于2008年6月6日初診。患者自訴失眠3年,入睡困難,甚至徹夜不眠,夜寐夢多,神疲乏力,心中煩悶,略感口干,伴有口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦。中醫診斷:不寐。證屬肝膽郁熱。治則:清肝瀉火,安神定志。藥物組成:龍膽瀉肝湯化裁。藥物組成:龍膽草30g,黃芩10g,梔子10g,當歸15g,生地黃10g,澤瀉10g,柴胡10g,甘草10g,生龍骨30g,生牡蠣30g。水煎分服,1劑/d。二診:2008年6月11日,繼服3劑,患者即安然入睡但恐清瀉之力太過,減龍膽草至15g、梔子至5g。調方如下:龍膽草15g,黃芩10g,梔子5g,當歸15g,生地黃10g,澤瀉10g,柴胡10g,甘草10g,生龍骨30g,生牡蠣30g。水煎分服,1劑/d。肝陰郁化火之上擾心功能《普濟本事方》云:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是