急危重癥護理學第十二章全國高職高專護理專業規劃教材

急危重癥護理學

王繼彥危重癥患者的營養支持第一節

概述一、危重癥患者的代謝特點二、危重患者的營養支持目的三、營養支持的評估四、危重癥患者營養支持原則在物質代謝方面可能出現以下影響：一、危重癥患者的代謝特點糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖蛋白質分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸脂肪動員、分解增強嚴重創傷或感染可導致水、電解質與酸堿平衡紊亂二、危重患者的營養支持目的

營養支持的目的主要是供給細胞代謝所需要的能量與營養物質，維持組織器官正常的結構與功能；通過營養支持調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸。營養支持雖不能完全阻止和逆轉患者嚴重應激反應的高分解代謝狀態和人體組成的改變，但合理的營養支持，可減少機體凈蛋白的分解代謝，使蛋白質的合成增加，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防止發生嚴重并發癥。三、營養支持的評估（一）營養狀態的測定方法

1.人體測量

包括身高、體重、體重指數、皮褶厚度、上臂肌圍的測量。瘦體重比標準體重低20%，提示營養不良。體重變化雖可反映營養狀態，但應排除缺水或水腫等影響因素。人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實測值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80％為中度虧損，＜60%為重度虧損。上臂圍和上臂肌圍：實測值在標準值的90%以上正常，80%～90%輕度營養不良，60%～79%中度營養不良，＜60%重度營養不良。三、營養支持的評估2.生化及買驗室檢查蛋白質測定：血紅蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指數(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血漿氨基酸譜測定等方法。總淋巴細胞計數（TLC)皮膚遲發性超敏反應（SDH）三、營養支持的評估3.綜合營養評定

單一指標評定人體營養狀況的方法局限性強而誤差較大，目前多數學者主張采用綜合性營養評定方法，以提高靈敏性和特異性。常用方法包括預后營養指數、營養評定指數、主觀全面評定和微型營養評定。判斷患者有無營養不良，應對其營養狀況進行全面評價。三、營養支持的評估（二）能量與蛋白質需要量的評估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)。可用Harris-Benedict公式計算BEE，并以BEE為參數指標計算實際能量消耗。

利用氮平衡來評價蛋白質營養狀況及蛋白質的需要量。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負擔平衡。四、危重癥患者營養支持原則如無禁忌情況下應以經口攝食為主。必要時可經腸外（靜脈途徑）補充部分熱量、水分和電解質。可經管飼代替口服。但要根據管飼預期時間的長短，病情需要等選擇管飼方式。如：鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口等。可采用腸外營養。第二節

營養支持方式

導入情景

一位中年男性，體重60公斤，車禍致骨盆骨折。傷后進行手術治療。臥床50天后，體重減輕到45公斤，發生頑固性肺部感染，病情沒有得到很好的控制發展為呼吸衰竭，行氣管插管和機械通氣，同時留置鼻胃管，轉入ICU治療后，生命體征逐漸平穩。實驗室檢查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急診入院。請問：1.該患者的營養狀況如何？2．列舉該患者能量補充的原則。3．采取何種營養支持途徑？可能發生哪些并發癥？一、腸內營養1.適應證

胃腸功能恢復、能耐受腸內營養且實施腸內營養不會加重病情者2.禁忌證

腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴重腹脹、腹瀉經一般治療無改善的患者3.腸內營養液輸入途徑

腸內營養的輸入途徑有口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養時間長短、患者精神狀態及胃腸道功能。

腸內營養液輸入途徑符合人體正常生理過程。口服時，合理足夠的膳食能滿足大多數患者對各種營養素的需求。不能主動經口攝食或經口攝食不足的患者則可通過其他方式進行腸內營養治療；治療＜4周得患者，最理想的腸內營養治療途徑是放置細的鼻胃管。優點在于胃的容量大，對營養液的滲透壓不敏感。缺點是有反流與吸入氣管的危險，長期使用者可出現咽部紅腫、不適，增加呼吸系統并發癥等。①剖腹胃造口術：暫時性胃造瘺用于各種原因引起的食管嚴重的口腔、咽部或食管損傷等②經皮內鏡輔助的胃造口術：適合于需長期腸內營養患者。PEG置管完成6～8小時后，才可開始經胃造瘺管進行喂養。優點為：①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發生率低；②腸道營養與胃十二指腸減壓可同時進行；③喂養管可長期放置，適用于需長期營養治療患者；④患者可同時經口攝食；⑤患者無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便，生活質量好。一、腸內營養4.腸內營養的輸注方式

可以采取：①間歇給予即將腸內營養液分次喂養每日4～7次喂養，10～20分鐘內完成200～400毫升。②連續給予即24小時內利用重力或營養泵將腸內營養制劑持續輸注到胃腸道內方式。5.常見的并發癥及其護理

EN的并發癥主要分為感染性并發癥、機械性并發癥、胃腸道并發癥和代謝性并發癥。一、腸內營養常見的并發癥及其護理最常見的是吸入性肺炎。護理：一旦發生誤吸應立即停止EN，促進患者氣道內的液體與食物微粒排出，必要時應通過纖維支氣管鏡吸出。遵醫囑應用皮質激素抗肺水腫及應用抗生素治療①粘膜損傷；②喂養管堵塞；③喂養管脫出。護理：護士置管后應妥善固定導管、加強護理與觀察，嚴防導管脫出，一旦喂養管脫出應及時重新置管①惡心、嘔吐與腹脹；②腹瀉。護理