非因工傷病勞動能力鑒定申請表深圳市勞動能力鑒定委員會傷（患）者： 性別：年齡：身份證號碼：個人社保號：所患疾病：疾病確診時間：所在單位：現申請做：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）第一聯社保部門存根年月日第一聯社保部門存根申請須知：1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片。□郵寄送達□單位名稱：聯系電話：郵寄地址：郵政編碼：被鑒定人：聯系電話：郵政編碼：郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名：單位蓋章：自行領取□注意事項：⑴申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業務窗口領取鑒定結論；⑵逾期未領取的視為送達；⑶委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章：選擇勞動能力鑒定結論送達方式非因工傷病勞動能力鑒定申請表深圳市勞動能力鑒定委員會傷（患）者： 性別：年齡：身份證號碼：個人社保號：所患疾病：疾病確診時間：所在單位：現申請做：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）第二第二聯申請人（被鑒定人）申請須知：1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片。□郵寄送達□單位名稱：聯系電話：郵寄地址：郵政編碼：被鑒定人：聯系電話：郵政編碼：郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名：單位蓋章：自行領取□注意事項：⑴申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業務窗口領取鑒定結論；⑵逾期未領取的視為送達；⑶委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名：單位蓋章：非因工傷病勞動能力鑒定申請表深圳市勞動能力鑒定委員會傷（患）者： 性別：年齡：身份證號碼：個人社保號：所患疾病：疾病確診時間：所在單位：現申請做：鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）第三第三聯申請人（單位）申請須知：1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片。□郵寄送達□單位名稱：聯系電話：郵寄地址：郵政編碼：被鑒定人：聯系電話：郵政編碼：郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名：