第五節(jié)骨骺損傷骨骺損傷是小兒和青少年骨骼發(fā)育停止以前的一種特殊損傷。由于骨骺是人體骨骼縱向生長(zhǎng)的部位，其生長(zhǎng)潛力大，部分骨骺損傷可引起骨骺早閉而影響骨骼發(fā)育，導(dǎo)致肢體短縮和關(guān)節(jié)畸形。臨床上往往由于不了解骨骺損傷的特點(diǎn)而多有誤診、漏診。各類骨骺損傷的特點(diǎn)不同，在治療方法的選擇上及治療標(biāo)準(zhǔn)上也存在較大差別，使得骨骺損傷既不同于一般成人骨折，也不同于兒童四肢骨干骨折，而具有鮮明特征。【病因病機(jī)】1.骨骺和骺板的解剖生理特點(diǎn)(1)骨骺骨骺位于長(zhǎng)骨兩端，在出生時(shí)為完全軟骨結(jié)構(gòu)，稱為軟骨骺。多在出生后數(shù)年內(nèi)相繼骨化，稱為二級(jí)骨化中心，其中股骨遠(yuǎn)端的軟骨骺在胚胎末期發(fā)生骨化，是人體骨化最早的軟骨骺。各部位的骨骺二級(jí)骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間不同，但又是恒定的。骨骺軟骨自中心向外連續(xù)不斷的成骨活動(dòng)，使其不斷增大，軟骨細(xì)胞骨化的結(jié)果，使得骨骺中骨的成分持續(xù)增加，而軟骨成分逐漸減少，至青春期后，整個(gè)骨骺?jī)H關(guān)節(jié)面保留一薄層的關(guān)節(jié)軟骨，其余部分均轉(zhuǎn)化為骨組織。根據(jù)骨骺所在部位及生理功能，可將其分為壓力性骨骺和牽拉性骨骺?jī)煞N。壓力性骨骺在四肢關(guān)節(jié)部直接承受并向骨干傳導(dǎo)應(yīng)力，是四肢骨的縱向生長(zhǎng)區(qū)。牽拉性骨骺則多為肌肉或肌腱附著部，常因肌肉牽拉而撕脫損傷。(2)骺板是位于骨骺二級(jí)骨化中心與長(zhǎng)骨干骺端之間的軟骨結(jié)構(gòu)，在生長(zhǎng)過(guò)程中由原始球形骺板逐漸變?yōu)楸馄奖P狀骺板。在光鏡下觀察骺板的縱切面，從骨骺向干骺端依次可分為4個(gè)細(xì)胞層：①靜止細(xì)胞層，是圓形或橢圓形的小而密集、生長(zhǎng)不活躍的幼稚軟骨細(xì)胞；②增殖細(xì)胞層，是軟骨生長(zhǎng)活躍區(qū)，細(xì)胞大而扁平，順長(zhǎng)骨縱軸方向成柱狀排列，基質(zhì)豐富，強(qiáng)度較好；③肥大細(xì)胞層，是軟骨成熟區(qū)，由于軟骨基質(zhì)相對(duì)減少，強(qiáng)度減低；④軟骨內(nèi)骨化層，是軟骨細(xì)胞崩解、軟骨基質(zhì)骨化區(qū)，標(biāo)志著軟骨的消亡和骨的新生，由于基質(zhì)骨化而強(qiáng)度較高。由于肥大細(xì)胞層軟骨基質(zhì)少，強(qiáng)度最低，故為外傷性骨骺分離的恒定發(fā)生區(qū)域。將通過(guò)骺板的軟骨細(xì)胞增殖與成骨活動(dòng)產(chǎn)生的垂直骺板增長(zhǎng)能力，稱為骺板的生長(zhǎng)潛力，這種潛力在同一骨和各骨之間為一恒定的比例，使骨骼發(fā)育得以相稱地進(jìn)行。一般來(lái)說(shuō)，骨化越早的骨骺其骺板生長(zhǎng)潛力越大。在上肢，肩和腕部的骨骺生長(zhǎng)潛力明顯大于肘部；而在下肢則膝部生長(zhǎng)潛力大于踝部，骺部最小。骺板的損傷可引起生長(zhǎng)障礙或紊亂，表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲緩、生長(zhǎng)停止、生長(zhǎng)不對(duì)稱及過(guò)度生長(zhǎng)。(3)骨骺的血液供應(yīng)有兩種血供方式營(yíng)養(yǎng)骨骺。一種是血管經(jīng)附著在骨骺上的軟組織直接進(jìn)入骨骺，而且進(jìn)入的血管往往是數(shù)條，在骨骺分離時(shí)，血管不易損傷。另外一種是整個(gè)骨骺在關(guān)節(jié)內(nèi)，為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血管通過(guò)緊貼骺板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入骨骺，股骨頭和梯骨頭骨骺屬于此類，一旦骨骺分離，血管常遭破壞，引起骨骺和骺板缺血(圖6-120)。圖6-120：骨骺的血液供應(yīng)①血管從骨骺附近軟組織直接進(jìn)入骨骺②血管通過(guò)緊貼骺板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入骨骺(4)骺板的血液供應(yīng)有兩組供血系統(tǒng)，一組由骨骺動(dòng)脈的分支穿過(guò)骺板進(jìn)入增殖細(xì)胞層，為軟骨提供營(yíng)養(yǎng)，所以骨骺的血供破壞，可直接影響骺板增殖層細(xì)胞的增殖能力。另一組血供來(lái)源于干骺動(dòng)脈，其終末支進(jìn)入骺板的軟骨內(nèi)骨化層，可促進(jìn)新骨沉積，有利于軟骨內(nèi)成骨過(guò)程的順利完成，此組血管損傷可致軟骨基質(zhì)不能鈣化。2.損傷機(jī)制和分型骨骺損傷多為間接外力所致。跑跳中摔倒，傳達(dá)外力或成角作用力使比關(guān)節(jié)囊和韌帶強(qiáng)度更低的骺板首先斷裂分離。由高處墜落時(shí)，縱向外力擠壓可致骺板壓縮損傷。另外可因肌肉肌腱的過(guò)度牽拉，使其附著處的骺板發(fā)生撕脫性損傷。因生發(fā)細(xì)胞層被破壞常發(fā)生骨骺早期閉合或骺板早期骨化的骨橋生成，發(fā)生于一側(cè)的骺板早閉可致關(guān)節(jié)成角畸形；骺板中央的骨橋形成，可牽拉骨骺中央形成魚(yú)尾狀畸形；而全骨骺早閉可致肢體短縮。由于干骺端松質(zhì)骨強(qiáng)度較低，在骨骺損傷分離過(guò)程中常合并有與其相連的干骺端松質(zhì)骨骨折。外力作用的方式不同，損傷的類型和程度也有較大差別，臨床上通常分為6種類型（圖6-121）。I型：骨折線通過(guò)骺板軟骨成熟區(qū)的肥大細(xì)胞層，此層軟骨強(qiáng)度最弱，新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發(fā)的病理性骨骺分離多屬此型損傷。II型：與I型損傷近似，骨折線主要通過(guò)骺板軟骨肥大細(xì)胞層，到達(dá)骺板邊緣之前折向干骺端，分離的骨骺側(cè)帶有小塊干骺端骨片，骨片側(cè)為軟組織釵鏈所在，肱骨近端骨骺分離多屬于此型。Ⅲ型：為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始通過(guò)骨骺進(jìn)入骺板軟骨生長(zhǎng)區(qū)與成熟區(qū)，然后90°轉(zhuǎn)彎沿骺板肥大細(xì)胞層直達(dá)骺板邊緣。此型損傷較少見(jiàn)，好發(fā)于脛骨兩端骨骺。IV型：亦為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線開(kāi)始于關(guān)節(jié)面，經(jīng)骨骺、骺板全層和干骺端三部分，肱骨外罷骨折和內(nèi)踝骨折多屬此型損傷。此型骨折不穩(wěn)定，復(fù)位不良容易產(chǎn)生并發(fā)癥。V型：乃垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折，好發(fā)于膝部和踝部骨骺，X線檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，若與健側(cè)對(duì)比可能發(fā)現(xiàn)骺板厚度減小。由于軟骨生長(zhǎng)層細(xì)胞嚴(yán)重破壞和來(lái)自骨骺的營(yíng)養(yǎng)血管廣泛損傷，常導(dǎo)致骺板生長(zhǎng)功能喪失，提前閉合。VI型：此為骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷，常見(jiàn)于踝部被草坪除草機(jī)損傷或股骨醜部韌帶撕脫骨折，X線檢查顯示骺板邊緣骨折或缺損，骨折常涉及鄰近骨骺和干骺端，造成畸形。圖6-121：骨骺的損傷類型①I型；②II型；③Ⅲ型；④IV型；⑤V型；⑥VI型【診查要點(diǎn)】1.外傷史由于壓力性骨骺均位于四肢長(zhǎng)骨的骨端，是構(gòu)成關(guān)節(jié)的重要部分，任何外力作用均可造成其損傷。臨床常見(jiàn)的損傷類型主要為摔傷后的傳達(dá)暴力、成角暴力和肌肉的強(qiáng)力收縮所致，而由高處墜落傷的縱向擠壓或如車禍直接擠壓挫傷則相對(duì)少見(jiàn)。由于小兒敘述能力的限制，在表述受傷過(guò)程及癥狀時(shí)往往不能提供充分的信息，因此要從患兒家長(zhǎng)、保育員或目擊者處了解更多的有關(guān)受傷史、癥狀演變及處理方法等信息。2.臨床表現(xiàn)由于兒童骺板的強(qiáng)度遠(yuǎn)不及韌帶和關(guān)節(jié)囊，當(dāng)作用到關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷時(shí)，卻可能超過(guò)骺板所能耐受的程度，而發(fā)生骨骺損傷。因此對(duì)于兒童關(guān)節(jié)部位的損傷應(yīng)首先考慮到有骨骺損傷的可能性，而韌帶斷裂極為少見(jiàn)，關(guān)節(jié)脫位則更為罕見(jiàn)，作出任何小兒韌帶損傷和脫位的診斷都應(yīng)慎重。外傷程度重者，患兒可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其附近的疼痛、腫脹和功能障礙，移位明顯者可出現(xiàn)肢體畸形，甚至伴有血運(yùn)障礙和神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。而在損傷較輕的患兒可僅僅表現(xiàn)為肢體不能持物或不能負(fù)重，局部腫脹和靜止痛卻不明顯。由于骺軟骨在X線片上不顯影，其損傷移位多需通過(guò)骨化中心及干骺端等可顯影部分的移位來(lái)“間接”印證，無(wú)移位的I型骨骺損傷，X線檢查更無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，此時(shí)在生長(zhǎng)板部位的壓痛是唯一的診斷依據(jù)。因此從某種意義上來(lái)講，臨床檢查甚至比X線片所提供的診斷線索更為確切。凡是應(yīng)用于成人的檢查方法也同樣適用于兒童。局限而固定的壓痛、有移動(dòng)性的骨塊均說(shuō)明有骨骺損傷。當(dāng)關(guān)節(jié)成角或旋轉(zhuǎn)扭力致骨骺分離，外力消失后又自動(dòng)復(fù)位，或鑒別是韌帶損傷斷裂或骨骺損傷時(shí)，可在麻醉下小心地施加應(yīng)力重復(fù)損傷過(guò)程，以觀察關(guān)節(jié)間隙變化或骨骺移動(dòng)表現(xiàn)，加以確診。3.X線檢查常規(guī)行正側(cè)位X線攝片，必要時(shí)加照斜位及正常肢體作為對(duì)照。骨骺損傷的X線檢查有以下特征。①化骨核小：骨骺在X線片上可顯影的部分只是其骨化了的成分，即化骨核。當(dāng)化骨核的位置發(fā)生了變化就意味著骨骺發(fā)生了移位。由于化骨核周圍包繞的較其大幾倍的骺軟骨是不顯影的，因此X線片上所能看到的骨塊影像要比實(shí)際“骨塊”小。損傷時(shí)間距化骨核出現(xiàn)的時(shí)間越近，這種差別就越大。②干骺端骨折片：其干骺端出現(xiàn)三角形或片狀骨折塊，提示骨骺損傷，是II型和IV型骨骺損傷的特征，也是引導(dǎo)作出診斷的重要線索。II型損傷骨折片與骨膜相連，故移位較小。IV型損傷骨折片較長(zhǎng)，骨膜斷裂分離明顯，故與干骺端分離較大。骨折片移位越大，說(shuō)明損傷的骨骺移位越大，與其對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)骨端的相互關(guān)系也隨之發(fā)生改變。③骺板寬度改變：當(dāng)一側(cè)骺板遭到縱向擠壓時(shí)，其骺板寬度可被壓縮而變窄；當(dāng)骺板遭到牽拉外力或在成角的張力側(cè)時(shí)，骺板可增寬分離；當(dāng)一側(cè)被擠壓而對(duì)側(cè)呈現(xiàn)張力時(shí)，兩種情況可同時(shí)顯現(xiàn)。④關(guān)節(jié)骨端與鄰近骨干的相互關(guān)系：I、II型損傷骨骺與干骺端分離，而與相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)骨端的關(guān)系正常。HI、IV型損傷骨骺與干骺端和其相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)骨端的關(guān)系均異常。V型損傷只發(fā)生骺板厚度的改變，無(wú)其他關(guān)系異常。如果口1、IV型損傷同時(shí)合并關(guān)節(jié)脫位，則同時(shí)伴有形成關(guān)節(jié)的骨端及相鄰骨干的相互關(guān)系異常。VI型損傷在骨骺部位有特殊外傷史，但早期診斷較為困難，一般在晚期才出現(xiàn)局部骨橋或骨疣形成。⑤應(yīng)注意副骨化中心的存在：正常骨化中心附近出現(xiàn)另外的骨化中心，是一種解剖變異。其X線特點(diǎn)是邊緣光滑、間隙對(duì)稱、密度均勻，無(wú)骨皮質(zhì)斷裂。應(yīng)注意結(jié)合病史及體征加以鑒別。【治療】1.整復(fù)方法整復(fù)骨折越早越好。I、II型損傷以閉合復(fù)位夾板固定為主。復(fù)位手法須輕柔穩(wěn)妥，避免加重?fù)p傷。損傷骨骺周圍的軟骨強(qiáng)度低，不能耐受擠壓，粗暴的強(qiáng)力整復(fù)或手術(shù)中用器械撬壓骺板復(fù)位等，均可造成醫(yī)源性骨骺損傷。因此手法復(fù)位時(shí)，需要充分麻醉，使肌肉完全放松，重疊骨端得到完全牽開(kāi)，使骨骺端在“不接觸”的狀態(tài)下得到整復(fù)。2.固定方法可采用夾板或石膏固定，固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。骨骺損傷愈合較快，約需3?4周即可，固定時(shí)間不需過(guò)分延長(zhǎng)，以避免關(guān)節(jié)僵硬。但I(xiàn)V型損傷骨折不穩(wěn)定，易移位而影響愈合，故需攝X線片證實(shí)骨折已愈合后才能去除固定。固定去除后需加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，下肢應(yīng)延后負(fù)重時(shí)間。3.手術(shù)治療個(gè)別不穩(wěn)定骨折或因有軟組織嵌入斷端而復(fù)位失敗者，需手術(shù)治療。H