膽總管結石、膽汁淤積性肝炎患者的護理查房普外科2015.05護理查房時

間：2015-05-0417:00地

點：西區會議室主

查

人：張霞責任護士：孟瑩內

容：膽總管結石、膽汁淤積性肝炎患者的護理參加人員：全體護理人員查房內容查房目的通過對膽總管結石、膽汁淤積性肝炎患者圍手術期護理，尋找護理工作中的不足病例匯報床號4床姓名張傳平性別男年齡67歲住院號991520主訴納差、尿黃10余天既往史2015年1月行腰椎外傷手術史診斷膽總管結石、膽汁淤積性肝炎既往史2005年行膽囊切除術、肝囊腫過敏史無既往史吸煙飲酒50年入院生命體征T：37℃

BP：103/68mmHg輔助檢查項目4.305.65.95.17正常值白細胞計數109/L10.3511.2917.384-10谷丙轉氨酶U/L13796230-40總膽紅素umol/L240.6340.9200.91.7-25直接膽紅素umol/L215.3298.6185.90.0-6.8白蛋白g/L3031.32635-55總蛋白g/L59.561.84566-88空腹血糖mmol/L4.584.894.803.89-6.11風險評估項目入院當天（4.29）手術當天（5.8）術后下床（5.9）術后第三天時（5.11）術后10天（5.18）自理能力90103560跌倒墜床40354545疼痛0434壓瘡23151619出入量評估項目5.8手術當天5.9術后一天5.10術后二天5.11術后三天5.12術后四天胃液20220200300600尿量15501500160015002000腹腔引流1501701002020T型管引流100200210100280飲食量禁食禁食禁食80120液體量2150380038003800380024h總出量1820209020101630290024h總入量21503800380038803920單位：ml治療過程5.5：轉入普外科5.7：術前準備，次日擬行膽總管切開取石術5.8：在全麻下行肝左外葉切除+膽總管探查T管引流術+膽道鏡探查術5.13霧化吸入，協助拍背咳痰5.10：協助下床活動，腹腔引流，T型管引流，胃腸減壓、鼻胃管引流，輸血4.29：入院5.11：鼻飼管注入葡萄糖氯化鈉500ml5.9：鼻飼管滴入葡萄糖氯化鈉500ml，輸白蛋白，冷光源5.9：停止導尿，自解小便。拔出左側腹腔引流管5.16右側腹腔引流管拔除。5.15拔胃管、胃腸營養管，改流質目前病情評估（2.4）術后第8天可在護士或家屬協助下下床活動，ADL65分持續腹腔引流通暢，每日引流出血性液體約10ml持續T型管引流通暢，引流出膽汁約200ml每日進食后無腹脹腹疼等不適每日液體量在3500ml左右，為抗炎補液止疼保肝預防肺部感染藥物治療2.1日復查血紅蛋白126g/L，總蛋白51.8g/L，白蛋白28.3g/L,空腹血糖4.63mmol/L。較前明顯好轉。護理問題—1.體溫高護理措施安慰患者，指導家屬溫水擦浴藥物降溫飲水（總入量大于2500），以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排除保持床單元整潔干燥指導患者漱口，做好口腔護理膽囊穿刺臥床期間可采取半臥位，使炎癥局限在盆腔，減少腹腔的感染效果評價體溫維持在36.8℃—37.8℃護理問題—2.營養失調營養失調（術前），低于機體需要量：肝功異常，代謝障礙，食欲差、進食不足有關營養失調（術后），低于機體需要量：

與疾病消耗，攝入不足及手術創傷，限制飲食，食欲差；代謝、吸收障礙有關護理問題—2.營養失調護理措施（術前）注意休息，減少消耗控制體溫進食低脂、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，如：小米粥，菜粥，雞蛋羹、魚湯、燉菜等，每日可進食5-6次，每次50-100左右，靜脈補充水分及營養物質及保肝藥物效果評價：

入院前2月BMI：24.8；入院時BMI：20.9；當前BMI：19.6

患者可自行下床活動，無心慌、頭暈護理問題—2.營養失調護理措施（術后）進食低脂、高蛋白、高維生素的流質飲食，如：小米粥，菜粥，雞蛋羹、魚湯等，每日可進食5-6次，每次50-100左右靜脈補充水分及營養物質靜脈輸人血白蛋白效果評價：

2.1日復查血紅蛋白126g/L，白蛋白28.3g/L,空腹血糖4.63mmol/L

可協助下床，自行活動100米，無心慌、胸悶護理問題—3.疼痛疼痛（術后）：與手術創傷有關護理措施輕度疼痛：告知緩解疼痛的方法，如看報紙，看電視分散注意力或改變體位緩解疼痛中-重度疼痛：給于心理安慰遵醫囑給予布桂嗪，654-2，酮咯酸氨丁三醇肌注

手術當天（5.8）效果評價項目入院當天（4.29）手術當天（5.8）術后下床時（5.10）術后8天（5.17）（5.）疼痛04422護理問題—4.焦慮焦慮：與擔心疼痛及手術預后有關護理措施心理安慰，講解疼痛相關知識及術后干預方法：如常規應用氟比洛芬脂注射液靜滴，預防疼痛。實行保護性醫療，引導其與同病室術后病人交流，消除緊張心理效果評價患者情緒穩定，接受治療潛在并發癥—1.感染、出血、膽瘺潛在并發癥：出血、膽瘺、感染與手術創傷、穿刺引流、腹壓增高、長期帶T型管有關護理措施密切觀察患者神志、生命體征及尿量情況刀口鹽袋加壓，腹帶加壓包扎，冷光源促進刀口生長。妥善固定引流管并保持通暢，密切觀察引流液性色、質、量觀察患者腹部體征有無腹痛腹脹情況效果評價患者無切口感染、出血及膽瘺發生潛在護理問題-2.皮膚完整性受損皮膚完整性受損風險：與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢導致皮膚瘙癢有關；蛋白低及老年人皮膚抵抗力差有關；長期臥床皮膚受壓有關；護理措施：皮膚瘙癢時，指導患者剪短指甲，不可用力抓撓皮膚可用溫水擦浴，穿棉質衣褲，保持皮膚清潔干燥遵醫囑靜滴人血白蛋白協助床上翻身、下床活動，避免拖、拉動作效果評價：患者皮膚完整，無破損潛在護理問題—3.刀口外滲刀口外滲：護理措施效果評價

潛在護理問題—4.肺部感染肺部感染：與吸煙史40年，老年