強化治療追求臨床治愈

痛風臨床診療指南〔2021〕解讀1精選ppt提綱背景與流行病學痛風與高尿酸血癥的定義臨床表現輔助檢查痛風診斷治療方案及原那么進一步需要探討的問題2精選ppt背景發病率各地不一常常出現誤診治療不標準飲食治療的誤區何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療的目標與療程存在爭議發病機制尚未完全清楚3精選ppt痛風的定義持續、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態的單水尿酸鈉〔MSU〕微小結晶析出，沉積于關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床病癥和體征痛風的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關性疾病Crystalrelatedarthropathies

4精選ppt嘌呤代謝紊亂

尿酸排泄減少尿酸產生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風痛風的發病機制5精選ppt痛風－異質性的〔heterogenous)疾病痛風性急性關節炎高尿酸血癥痛風石形成及慢性關節炎腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統尿酸性結石6精選ppt高尿酸血癥的定義高尿酸血癥〔Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤7精選ppt流行病學亞洲地區發病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者開展為痛風〔臺灣1991～1992〕痛風發病率逐年上升由0.34%(1998年上海〕～1.33%〔2004年南京〕朱深銀等，醫藥導報，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,20048精選ppt5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶XOR黃嘌呤氧化復原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉移酶尿酸的產生9精選ppt血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％精選ppt

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化根底◆尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果◆痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關11精選ppt高尿酸血癥≠痛風◆5%—18.8%高尿酸血癥開展為痛風

◆1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病12精選ppt無病癥高尿酸血癥期急性發作期間歇發作期慢性痛風石病變期痛風病程分期13精選ppt急性期間歇期慢性期14精選ppt

痛風最常見的、最初的臨床表現尿酸鈉沉積在關節滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關節炎

〔Goutyarthritis)15精選ppt痛風性關節炎發病機制尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子〔如IL-1等〕和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節軟骨溶解和軟組織損傷→急性發作。16精選ppt飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛〔感染〕創傷 藥物手術〔術后3～5天〕 化放療17痛風急性發作誘因17精選ppt跖趾關節膝足背腕踝指足跟肘18痛風性關節炎受累關節18精選ppt急、快、重、單一〔戲劇性〕、非對稱第一跖趾關節多見，數日可自行緩解反復發作，間期正常痛風性關節炎臨床特點19精選ppt反復發作逐漸影響多個關節大關節受累時可有關節積液最終造成關節畸形痛風性關節炎臨床特點20精選ppt痛風性腎病：慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥開展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內出現血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染病癥。痛風性腎病21精選ppt痛風發作間歇期：僅表現為血尿酸濃度增高，無明顯臨床病癥。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發作。痛風石形成：最常見關節內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發作間歇期與痛風石22精選ppt其他特點非典型部位急性痛風關節炎的發生率明顯增高老年女性甚至出現多關節炎。高尿酸血癥患者，假設未治療5年后12%可出現痛風石，20年后出現痛風石的比例為55%。骨關節炎患者，存在Heberden’s結節部位出現痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內出現痛風關節炎的風險。23精選ppt痛風臨床表現精選pptX線－骨質破壞血－尿酸、相關血脂、血糖尿－尿酸、PH值關節液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結晶輔助檢查25精選ppt血尿酸119-416umol/L〔女性368〕急性發作時也可正常降至正常可減少關節炎發作輔助檢查26精選ppt

量－增多，外觀－白色細胞數－增多結晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查關節液檢測27精選ppt28精選pptX線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關節軟骨邊緣破壞骨質鑿蝕樣缺損骨髓內痛風石沉積輔助檢查影像學29精選ppt痛風X線檢查30精選ppt1、急性關節炎一次以上的發作2、1天內炎癥達頂峰3、單關節炎發作4、發紅復蓋關節5、1MTP疼痛或腫脹6、單側1MTP關節發作7、單側跗關節發作8、痛風石〔證實或可疑〕9、高尿酸血癥10、X線關節內偏心性腫脹11、線皮質下囊腫無侵蝕12、發作時關節液中MSUM微結晶13、發作時關節液微生物培養陰性須滿足至少6條或以上標準臨床診斷標準

31精選ppt

并發癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

32精選ppt

改善生活方式積極治療相關的代謝性危險因素防止應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識33精選ppt高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食〔特別要防止動物內臟、海鮮〕多吃蔬菜、水果防止酒精飲料〔特別要防止飲用啤酒〕多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄堅持運動，控制體重無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識34精選ppt積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素2006年歐洲抗風濕聯盟〔EULAR〕關于痛風防治建議強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素：高脂血癥高血壓高血糖肥胖吸煙35精選ppt防止應用使血尿酸升高的藥物噻嗪類利尿劑、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，防止應用噻嗪類利尿劑堿化尿液、多飲水，每日尿量在2000ml以上高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物36精選ppt增加尿酸排泄的藥物包括苯溴馬隆〔立加利仙〕、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆〔立加利仙〕丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆〔立加利仙〕可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者37精選ppt代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時〔Ccr<60ml/min〕推薦劑量為50mg/日一次本卷須知：應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間保證每日飲水量1500ml以上監測肝腎功能可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證通常情況下服用6-8天血尿酸值到達357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常38精選ppt為防治尿酸結石的重要措施堿化尿液可使尿酸結石溶解-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時，大局部尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉

堿化尿液

39精選ppt抑制尿酸合成

——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mgCcr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用本卷須知：別嘌呤醇常見的不良反響為過敏，重度過敏者〔遲發性血管炎，剝脫性皮炎〕常致死腎功能不全增加重度過敏的發生危險，應用時應注意監測服用期間定期查肝腎功能、血常規，肝腎功能和血細胞進行性下降停用嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用40精選ppt治療目標血尿酸<357umol/l(6mg/dl)41精選ppt無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無癥狀高尿酸血癥無痛風發作但合并心血管危險因素或心血管疾病無痛風發作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯合生活指導生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常精選ppt痛風的治療遺傳因素——家族易感性〔不可控〕環境因素——生活方式相關〔可控〕

最正確治療方案非藥物治療+藥物治療43精選ppt1.迅速有效地控制痛風急性發作2.預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下44精選ppt低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息防止外傷，受涼，勞累防止使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療

一般治療

45精選ppt急性痛風性關節炎的治療〔1〕按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥〔NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質激素〔glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節內痛風石外表溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反響46精選ppt急性痛風性關節炎的治療〔2〕及早、足量使用，病癥緩解后減停急性發作時，不開始即給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現急性發作不需停藥47精選ppt間歇發作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月——6個月48精選ppt降尿酸藥物應用指征高尿酸血癥急性痛風一次以上發作痛風石形成慢性痛風石性關節炎〔影像學證實〕尿酸性腎石病，腎功能受損發作時關節液中MSUM微結晶滿足以上1個條件即可49精選ppt平安合理使用降尿酸藥物急性發作平息長期甚至終身使用監測不良反響目標水平：維持長期穩定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl50精選ppt降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物〔1〕51精選ppt種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告52降尿酸藥物〔2〕52精選ppt53精選ppt4.McLeanL,BeckerMA.In:HochbergMC,SilmanAJ,SmolenJS,WeinblattME,WeismanMH,eds.

Rheumatology.

5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2021:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血癥男性血尿酸超過416μmol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超過357μmol/L（6.0mg/dl）嘌呤代謝紊亂，過度生成尿酸尿酸鹽結晶形成尿酸鹽微晶釋放炎癥級聯反應痛風發作各國指南推薦，保持血尿酸水平<357umol/l〔6mg/dl〕是治療痛風的關鍵高尿酸血癥是痛風最重要的生化根底高尿酸血癥是痛風最直接的危險因素尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關高尿酸血癥〔HUA〕是痛風發病的最重要生化根底54精選ppt痛風的臨床特點55精選ppt黃嘌呤氧化酶抑制劑促尿酸排泄藥代表藥物別嘌醇非布司他丙磺舒苯溴馬隆作用機制抑制Mo4+型黃嘌呤氧化酶抑制Mo4+型和Mo6+型黃嘌呤氧化酶競爭性抑制腎小管對有機酸轉運，抑制腎小管對尿酸重吸收，增加尿酸排泄抑制腎小管對尿酸的再吸收，降低血中尿酸濃度代謝途徑主要經腎排泄消除肝和腎消除主要經腎排出主要由膽汁排泄用法用量初始劑量一次50mg（半片），一日1～2次，每周可遞增50～100mg（半片-1片），至一日200～300mg（2片-3片），分2～3次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg（6片）腎功能損傷患者必須減少劑量起始劑量為40mg，每日一次。給藥劑量40mg，持續兩周后，對血清尿酸水平（sUA）仍高于6mg/dl的患者，推薦給藥劑量80mg達到最大推薦劑量僅需一步輕中度腎損傷或肝損傷患者無需調整劑量口服，開始小劑量每次0.25g，每日2次，1周后增至每次0.5g，每日2次；最大劑量每日2g老年患者因腎功能減退，用量應適當減少口服，每天1次，每次50mg，逐漸增加劑量，連續3～6個月早飯后與碳酸氫鈉3g同服，以保持尿液堿化，利于尿酸結晶溶解每天最少飲1.5～2L水維持量每天100～150mg注意事項一般餐后服用較好服用華法林和噻嗪類藥物的患者需要調整劑量對別嘌醇有嚴重不良反應的患者應停用別嘌醇并不再重新服用服藥可不考慮食物因素服用華法林和氫氯噻嗪的患者無需調整劑量服用硫唑嘌呤或硫嘌呤的患者禁用非布司他對磺胺有過敏反應者禁用急性痛風發作和腎、輸尿管有尿結石者不宜使用；如必須使用，可與小劑量秋水仙堿或吲哚美辛合用，并大量飲水和堿化尿液用藥期間需定期測定血尿酸、血常規、酸堿平衡，根據測定結果調整藥量消化性潰瘍和血液系統異常者慎用腎肝功能減退，肌酐清除率小于30ml/分鐘者應用后效果不佳，老年人有腎肝功能不全者禁用孕婦慎用2歲以下兒童和腫瘤引起的高尿酸血癥不宜使用不宜與水楊酸鈉、利尿劑、雙氫氯噻嗪、醋唑酰胺、保泰松、吲哚美辛、口服降糖藥等同服中等或嚴重腎功能不足者及孕婦慎用在治療期間，每天同時加服碳酸氫鈉3g，飲用液體量不得少于1.5～2L，以維持尿液呈中性或微堿性高尿酸血癥及尿酸結石的患者，其尿液pH應調節在6.2～6.8之間在服藥期間如果痛風發作，建議將所用藥量減半，必要時可服秋水仙堿或消炎藥以減輕疼痛。5.Garcia-ValladaresI,etal.TherAdvMusculoskeletDis.2021Oct;3(5):245-53.6.各產品說明書降尿酸藥物的種類56精選ppt歐洲：劑量>100mg,<=300mg,60-72%仍有33%SUA>360umol/L61%有一次以上發作11%有三次以上發作32%有痛風石60%有關節腫脹消化道不良反響輕重不一的別嘌醇相關的藥疹別嘌醇—雙刃劍57精選ppt別嘌醇引起的皮疹上海華山醫院提供照片58精選ppt輕者固定性紅斑型麻疹樣紅斑型蕁麻疹型玫瑰糠疹型別嘌醇引起的皮疹上海華山醫院提供照片59精選ppt重者重癥多形紅斑型〔SJS〕大皰性表皮壞死松解型〔TEN〕剝脫性皮炎型別嘌醇引起的皮疹上海華山醫院提供照片60精選ppt服用別嘌醇患者中1.5%－2%發生病死率：SJS：5%－10％；TEN：30%－40％是導致的重癥藥疹的最重要原因潛伏期比較長老年患者因伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內代謝時間延長，易造成蓄積別嘌醇在體內代謝慢，有學者認為與遺傳有關的慢乙酰化的個體易造成藥物積蓄別嘌醇藥疹是別嘌醇不能耐受的重要原因61精選ppt62次黃嘌呤黃嘌呤鳥嘌呤鳥嘌呤脫氨酶尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶選擇性抑制非布司他--選擇性抑制作用，

減少尿酸的生成7.ErnstME,etal.ClinTher.2021Nov;31(11):2503-18.非布司他62精選ppt非布司他：針對雙位點，作用更強勁黃嘌呤氧化酶〔XO〕的活性部位通過鉬促進底物〔黃嘌呤〕氧化。只有氧化型〔Mo6+〕的XO能夠催化此反響。別嘌醇僅能與Mo4+態結合。Mo4+態的酶易自發的轉化為Mo6+。非布司他與Mo4+和Mo6+均能結合。故而，非布司他的作用更強勁。8.UhM,etal.JClinRheumatol.2021Jun;17(4):204-6.63精選ppt非布司他的降尿酸效果優于別嘌醇3項研究證明非布司他80mg降尿酸效果優于別嘌醇9，10起始劑量為40mg的非布司他降尿酸效果與別嘌醇相似93個三期臨床研究9-11，僅一項研究中包括非布司他40mg,每一項研究中都包括非布司他80mg和別嘌醇9，10APEX研究中,血清肌酐>1.5mg/dL且≤2mg/dL的患者(n=10)每日服用別嘌醇100mg10CONFIRMS研究中,別嘌醇組中肌酐去除率≥30mL/min且≤59mL/min的患者(n=145)每日服用別嘌醇200mg，其他所有的患者每日服用別嘌醇300mg9?

p<0.001與別嘌醇比較末次測量血清尿酸水平<6mg/dl的患者比例非布司他80mgN=1258非布司他40mgN=757別嘌醇300mgN=12606－12個月02550751009.BeckerMA,etal.ArthritisResTher.2021;12(2):R63.10.SchumacherHR,etal.ArthritisRheum.2021Nov15;59(11):1540-8.11.ULORIC(febuxostat)fullprescribinginformation,January2021.64精選ppt血清尿酸值≤6.0mg/dL的達成率20mg/日<40mg/日

≤60mg/日

≤80mg/日

確立了維持用量40mg/日用量40mg/日的達成率為83.2%撫慰劑非布司他別嘌醇非布司他最終觀察日的血清尿酸值≤6.0mg/dL的達成率〔TMX-67-10、12、13、18、19〕用量≥40mg/日非布司他組患者的血清尿酸值≤6.0mg/dL的達成率高于別嘌醇組血尿酸值≤6.0mg/dL的達成率12.Dataonfile,TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.65精選ppt非布司他對>65歲老年患者的療效優于別嘌醇aP＜0.001相對于別嘌醇組

bP＜0.001相對于非布司他40mg組cp≤0.027相對于別嘌醇組。6個月的隨機、雙盲、對照研究，入選的2269例受試者，三組分別每天給藥非布司他80mg或非布司他40mg或別嘌醇200/300mg一次，例數比為1：1：1。結果說明：在374例老年患者中，非布司他80mg或40mg的療效均優于別嘌醇組。13.JacksonRL,etal.BMCGeriatr.2021Mar21;12:11.66精選ppt非布司他的不良病癥發生率低于別嘌醇發生率9.BeckerMA,etal.ArthritisResTher.2021;12(2):R63.在為期6個月的試驗中，比較了80mg/d非布司他〔n=756〕和300mg/d別嘌醇〔中度腎功能損害者為200mg/d；n=756〕治療血尿酸水平〔sUA〕≥8.0mg/dL的痛風患者的療效和平安性。結果顯示：兩者的平安性相當，但非布司他的不良病癥發生率略低于別嘌醇。67精選ppt指南