第九章第一節

神經系統疾病常見病癥

的護理12【教學重點及難點】1．教學重點〔1〕神經系統疾病常見病癥和體征的臨床表現特點?！?〕神經系統疾病常見病癥和體征的護理措施。2．教學難點〔1〕神經系統疾病常見病癥和體征的護理診斷/問題。〔2〕神經系統疾病常見病癥和體征的護理評價3〔一〕神經系統分類1.中樞神經系統包括腦、脊髓2.周圍神經系統包括12對腦神經、31對脊神經、內臟神經一、解剖、生理、病理要點4神經系統常見病癥的護理腦端腦間腦腦干小腦皮質髓質側腦室基底核中腦延髓腦橋丘腦下丘腦5〔二〕內囊1.內囊區：包括殼核、內囊、丘腦。2.內囊的神經纖維：影響大腦病灶對側身體。6〔三〕腦血管1.大腦中動脈與頸內動脈相通，并直角發出較細的豆紋動脈供給內囊區血液。2.椎動脈、基底動脈供給腦干和小腦血液。7〔一〕頭痛〔二〕意識障礙〔三〕言語障礙〔四〕感覺障礙〔五〕運動障礙二、常見病癥護理要點★

8頭痛頭痛是指從眉以上至下枕部之間〔包括額部、頂部、顳部和枕部〕的疼痛。顱內的血管、神經和腦膜以及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等結構受擠壓、牽拉、移位、炎癥，血管的擴張與痙攣、肌肉的緊張性收縮等均可引起頭痛。此外，全身性疾病和神經癥也可以引起頭痛。91.護理評估〔1〕病史：了解家族史、平時睡眠情況等?！?〕起?。杭本彙⒊掷m時間、性質、部位、程度、伴隨體征等?！铩?〕有無顱外因素：如眼源性、鼻源性頭痛等。〔4〕治療及相關檢查情況?！?〕病人心理狀態。102.護理診斷/問題〔1〕疼痛：頭痛與顱內外血管舒縮功能障礙或腦部器質性病變等因素有關?！?〕焦慮與反復頭痛有關。11〔1〕觀察病情變化注意頭痛情況及有無神志、瞳孔的改變，有無伴隨噴射性嘔吐?！?〕防止刺激防止刺激性光線、飲食，防止情緒沖動，防止用力排便等誘發頭痛的因素。對器質性病變所致的頭痛應積極檢查，盡早治療。3.護理措施12〔3〕指導自我減輕頭痛的方法。1〕血管擴張性頭痛：采用頭部冷敷以收縮血管。2〕腦出血病人：頭部降溫以減少腦組織耗氧、減輕腦水腫，保護腦細胞；腦梗死病人：頭部禁用冷敷以免影響腦的血液供給。3〕肌肉緊張性頭痛：進行熱敷及按摩以緩解肌肉痙攣。4〕血管性頭痛：壓迫顳額部動脈或頸總動脈，可減輕。5〕低顱壓性頭痛：采取去枕平臥位，可減輕。6〕高顱壓性頭痛：病人應臥床休息，遵醫囑快速靜脈滴注脫水劑，通過滲透性利尿降低顱內壓。7〕注意防止頭痛誘因，保持環境安靜，器質性病變導致頭痛要密切觀察病情，與醫生及時聯系，配合治療。13〔4〕用藥護理指導病人遵醫囑正確服藥。告知止痛藥物的作用與不良反響，讓病人了解藥物依賴性或成癮性的特點，如大量使用止痛劑，濫用麥角胺、咖啡因可致藥物依賴。〔5〕心理護理指導病人轉移注意力、緩慢深呼吸，聽輕音樂、引導式想象。告知盡量防止情緒緊張、用力動作、失眠、噪聲等，以免誘發或加重頭痛。14神經系統常見病癥的護理意識障礙意識是指機體對自身和周圍環境的感知和理解能力。意識障礙〔disorderofconsciousness〕是指人對外界環境刺激反響減弱、缺乏反響或反響異常的一種精神狀態。151.護理評估〔1〕病史〔2〕意識障礙的程度★分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷〔3〕特殊類型的意識障礙，常見有去皮質綜合征、無動性緘默癥、植物狀態等。〔4〕有無伴隨病癥及體征〔5〕治療及相關檢查情況〔6〕病人心理狀態 可通過語言反響、疼痛反響、瞳孔對光反射、吞咽反響、角膜反響來判斷1654321定向準確（能準確回答時間、地點、人物等問題）能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題言語不當，但字意可辨言語模糊不清，字意難辨任何刺激無言語反應語言反應(verbalresponse)654321可按指令動作對疼痛刺激能定位對疼痛刺激有肢體退縮反應疼痛刺激時肢體過屈（去皮質強直）疼痛刺激時肢體過伸（去皮質強直）對疼痛刺激無反應運動反應(motorresponse)4321正常睜眼（自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應對疼痛刺激有睜眼反應對任何刺激無睜眼反應睜眼反應（eyesopen）得分反應評分項目Glasgow昏迷評分量表也可評價患者有無意識障礙及程度172、護理診斷/問題〔1〕急性意識障礙/慢性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關?！?〕潛在并發癥：壓瘡、吸入性肺炎、墜積性肺炎、尿路感染、營養失調：低于機體需要量?！?〕有受傷的危險與昏迷病人長期臥床或譫妄有關。183、護理措施〔1〕病情監測嚴密監測并記錄生命征及意識、瞳孔變化；觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，觀察有無消化道出血和腦疝發生，觀察有無呼吸道及泌尿道感染的表現。〔2〕保持呼吸道通暢昏迷病人平臥時頭偏向一側，取下活動性義齒；及時去除口鼻分泌物和吸痰；肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜阻塞呼吸道；備好吸痰器，以便及時吸痰，必要時做好氣管切開和使用呼吸機的準備工作，防止痰液淤滯呼吸道。19〔3〕生活護理1〕飲食：給予高維生素、高蛋白、高熱量飲食，補充足夠的水分，防止便秘。鼻飼流質者應喂食前后抬高床頭防止食物反流。2〕大小便護理：保持會陰部的枯燥與清潔。3〕預防并發癥：①對昏迷病人要保持呼吸道通暢，仰臥位時頭偏向一側，預防窒息；每2～3小時翻一次身，同時給病人叩擊背部，做好口腔護理，預防壓瘡及肺部感染；做好大小便護理，導尿病人要做好留置尿管的護理，預防尿路感染；昏迷病人慎用熱水袋，防止燙傷。②譫妄躁動者加床欄，防止墜床和自傷、傷人；有幻覺的病人，要防止走失和傷人毀物；〔4〕心理護理〔5〕意識恢復訓練20

言語障礙言語障礙可分為失語癥和構音障礙。失語癥指由于腦損害所致的語言交流能力障礙。構音障礙指由于神經肌肉的器質性病變造成發音器官的肌無力及運動不協調所致語言障礙。211、護理評估〔1〕病史起病情況，既往語言能力及是否方言。〔2〕目前語言能力評估語言障礙程度，障礙類型〔失語癥或構音障礙〕。1〕失語癥：失語癥是由于大腦皮質與語言功能有關的區域受損害所致，分為以下幾種類型。Broca失語：又稱運動性失語或表達性失語，口語表達障礙為其突出的臨床特點。Wernicke失語：又稱感覺性失語或聽覺性失語?？谡Z理解嚴重障礙為其突出特點。傳導性失語：復述障礙為其最大特點。22命名性失語：又稱遺忘性失語?；颊叱３！巴洦曃矬w名稱，但可說該物件的用途及如何使用，當別人提示物件的名稱時，他能區分是否正確。失寫：失寫系書寫不能。病人無手部肌肉癱瘓，但不能書寫或者寫出的句子常有遺漏錯誤，卻仍保存抄寫能力。失讀：病人盡管無失明，但由于對視覺性符號喪失認識能力，故不識文字、詞句、圖畫。完全性失語：又稱混合性失語，其特點為所有語言功能均有明顯障礙。常伴有偏癱、偏身感覺障礙。232〕構音障礙：患者具有語言交流必備的語言形成及接受能力，聽理解、閱讀和書寫正常，只是由于發音器官神經肌肉病變導致運動不能或不協調，使語言形成障礙，表現為發音困難、語音不清、單調及語速異常等。〔3〕發音器官有無病變?！?〕有無伴隨病癥及心理狀態。〔5〕實驗室檢查有無異常。24語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發音器官的神經肌肉受損有關。2.護理診斷/問題253、護理措施〔1〕指導有效溝通鼓勵病人大聲說話并可以采取任何輔助方式表達自己的需要，可借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式?！?〕語言康復訓練腦卒中所致失語癥的病人，制定個體化的全面語言康復方案，可以在專業語言治療師指導下，協助病人進行床旁訓練。遵循由易到難的原那么?！?〕心理護理關心、體貼、尊重病人，防止挫傷其自尊心的言行。鼓勵家屬、朋友多與病人交談，營造和諧的親情氣氛和輕松、安靜的語言交流環境。26

感覺障礙感覺障礙〔sensedisorder〕：是指機體對各種形式刺激〔痛、溫度、觸、壓、位置、振動等〕的感知缺失、減退或異常的綜合征。271、護理評估〔1〕健康史評估時詢問有無引起感覺障礙的起因，在無任何刺激的情況下是否有麻木感、冷熱感、潮濕感、針刺感、震動感、自發性疼痛等。〔2〕病人意識狀態了解有無認知、智能、神志異常情況。〔3〕評估感覺障礙的類型按性質感覺障礙分為抑制性病癥和刺激性病癥2類。按部位感覺障礙分為末梢型、節段型、傳導束型交叉性等。281〕感覺障礙的性質根據病變的性質，感覺障礙分為抑制性病癥和刺激性病癥2類。抑制性病癥：①感覺缺失或感覺減退。②別離性感覺障礙：在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存。刺激性病癥：①感覺過敏：輕微刺激引起強烈的感覺。②感覺過度：輕微刺激引起強烈難以耐受的感覺。③感覺異常：沒有外界任何刺激而出現的感覺。④感覺倒錯：指熱覺刺激引起冷覺感，非疼痛刺激而出現疼痛感覺。292〕感覺障礙的部位末梢型感覺障礙：多見于多發性周圍神經病等節段型感覺障礙：多見于脊髓節段性病變等傳導束型感覺障礙：多見于內囊病變等交叉性感覺障礙：多見于腦干病變30感覺障礙的類型與病變部位31感覺障礙的類型與病變部位32感覺障礙的類型與病變部位332、護理診斷/問題〔1〕感知覺紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經受損有關?！?〕有受傷的危險與患者淺感覺障礙所致的對機械性或溫度性傷害缺乏保護反響，或者與患者有深感覺功能障礙致平衡能力下降，有可能意外摔傷有關。343、護理措施〔1〕防止感覺障礙導致的意外傷害1〕對有淺感覺障礙的病人防止因感覺障礙導致的傷害：衣服、床褥宜輕軟、床上不可有銳器；肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，且每30分鐘查看和更換部位；對臥床病人排除壓瘡的危險因素，預防壓瘡形成；2〕對感覺過敏的病人盡量防止不必要的刺激；3〕對有深感覺障礙的病人，要提供平安的活動環境，強調不要在黑暗處行走，活動過程中要注意保護，預防跌傷。35〔2〕康復鍛煉1〕可進行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。2〕每日3次用棉絮絲、毛線等刺激觸覺；用熱水、冷水刺激溫度覺；用大頭針刺激痛覺；3〕重視患側刺激4〕讓病人注視患肢并認真體會其位置、方向及運動感覺；讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，屢次重復直至找準，可促進病人本體感覺的恢復。5〕可使用木釘盤訓練上肢運動感覺機能。〔3〕觀察病情變化注意感覺障礙的部位、表現、程度?！?〕心理護理同情、關愛病人，多溝通、多解釋。36

運動障礙運動系統由下運動神經元、上運動神經元〔錐體系統〕、錐體外系統和小腦系統組成。要完成精細而協調的復雜運動，需要整個運動系統的互相配合，互相協調。運動障礙〔movementdisorders)包括癱瘓、不隨意運動和共濟失調。37〔1〕病史起病情況，過去有無類似發作，有無高血壓、心臟病、感染、外傷等?！?〕身體狀況1〕癱瘓是指肌力〔骨骼肌的收縮能力〕的減弱或喪失。癱瘓的性質：分為上運動神經元癱瘓和下運動神經元癱瘓。1.護理評估38上、下運動神經元癱瘓的鑒別39癱瘓的程度肌力常用來判斷癱瘓的程度。0級：肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級：肌肉可輕微收縮，但不能產生動作2級：肌肉收縮可引起關節活動，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能作抗阻力動作．但未到達正常5級：肌力正常40癱瘓的類型：單癱：一個肢體或肌群的癱瘓稱單癱。病變部位在大腦皮質運動區、脊髓前角細胞、周圍神經和肌肉等。偏癱：一側上、下肢及面部癱瘓稱偏癱。病變多在對側大腦半球。交叉癱：病變同側面部周圍性癱瘓和對側上、下肢的中樞性癱瘓，稱交叉癱。由一側腦干損害引起。截癱：雙下肢癱瘓稱截癱，常伴有傳導束型感覺障礙及尿便障礙。多由脊髓的胸、腰段橫貫性病變引起，如病變在胸段呈痙攣性截癱，如病變在腰段呈緩和性截癱。四肢癱：四肢均癱瘓稱四肢癱。可見于雙側大腦及腦干病變、頸髓病變及多發性周圍神經病變。

412〕肌張力：肌張力是指靜息狀態下肌肉的緊張度。肌張力減低表現為肌肉松弛，肢體被動運動阻力小，關節運動范圍大。常見于下運動神經元病變肌張力增高表現為肌肉變硬，肢體被動運動時阻力增高。見于：①錐體束損害②錐體外系統損害，多見于帕金森病。3〕不隨意運動不隨意運動是不受主觀意志支配的、無目的的面、舌、肢體、軀干等骨骼肌的運動。主要見于錐體外系病變。包括震顫、舞蹈樣動作、手