ANCA相關小血管炎

診斷和治療的進展

---2021-8-8廣州1精選ppt內(nèi)容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)治療的進展和本卷須知2精選ppt原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫病〔WG〕變應性肉芽腫性血管炎〔CSS〕顯微鏡下型多血管炎〔MPA〕過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-1923精選pptANCA相關小血管炎我國發(fā)病率不清80年代認識缺乏90年代后期逐年增加本科室近3年診斷600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405

認識水平提高方法學的改進4精選pptANCA相關小血管炎的特點疾病構成與緯度相關北歐：WG南歐：MPA亞洲—中國與日本：MPA疾病構成-北大醫(yī)院WG:87/426〔20.4%〕MPA:337/426〔79.1%〕CSS:2/426〔0.5%〕ANCA的靶抗原-北大醫(yī)院MPO:PR3=213:32〔6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

5精選pptWG:89cases〔ACR＋ChapelHillconsensus〕pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.WGWG腎臟慢性病變的程度輕新月體較少〔p0.01〕正常腎小球多〔p0.01〕臨床表型不同的機制？Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-456精選pptThetitreofanti-MPOIgG4subclassWGvs.MPA：1:1878vs1:218,P<0.005不同臨床和病理表型可能與Th1/Th2不同有關LiuLJ,etal.Nephrology2021;13,629–6357精選ppt老年人患者的特點99/234〔42.3%〕為老年人老年人vs中青年抗MPO抗體：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4%WG：18.2%vs.37.8%肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染年齡和肺部感染是死亡的獨立危險因素ChenM,etal.Medicine2021;87(4):203-209我國以抗MPO抗體為主8精選ppt我國ANCA相關小血管炎的特點誤漏診現(xiàn)象嚴重發(fā)病至ANCA檢測的時間均數(shù)237.6〔3-1460〕天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

9精選ppt我國ANCA相關小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認識，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標準標準化的ANCA檢測10精選ppt內(nèi)容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)治療的進展和本卷須知11精選pptANCA相關小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實驗室檢查12精選ppt肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫13精選ppt小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行14精選ppt頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病〞、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄15精選ppt其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎16精選ppt皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累17精選ppt實驗室檢查一般指標ESR多大于100mm/h，CRP〔+〕Hb低，WBC和PLT高C3正?；蚱吞禺愋灾笜?ANCA診斷，指導治療，判斷復發(fā)18精選ppt美國1990年WG分類診斷標準鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿〔＞5RBC/HP〕，或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥 有2項陽性，即可診斷為WG cANCA/抗PR3抗體陽性？19精選ppt1990年美國PAN及MPA診斷標準體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標記陽性動脈造影異常活檢示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN〔包括MPA〕20精選ppt變應性肉芽腫性血管炎〔CSS〕哮喘史血嗜酸性粒細胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷21精選ppt如何診斷ANCA相關小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性病癥：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標準？病理學證據(jù)：金標準ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？22精選ppt如何判斷病情活動？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標ESR，CRP〔+〕NGAL23精選pptBVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)〔～63〕全身非特異性表現(xiàn)〔～3〕皮膚〔～6〕粘膜〔～6〕耳鼻喉〔～6〕肺〔～6〕心血管〔～6〕胃腸道〔～9〕腎臟〔～12〕神經(jīng)系統(tǒng)〔～9〕耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS到達25即為高危24精選ppt25精選ppt判斷復發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)病癥，如何與感染鑒別？病癥與首次發(fā)病一致：70%ANCA持續(xù)陽性易復發(fā)〔除外PTU所致〕重新陽性或滴度4倍升高其他ESR和CRP？血清NGAL循環(huán)內(nèi)皮皮細胞?ChenM,etal.JRheumatol2021;35:448-450SandersJS,etal.Rheumatology2006;45:724-9.26精選ppt內(nèi)容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床和病理表現(xiàn)治療的進展和本卷須知27精選pptANCA相關小血管炎的治療策略誘導緩解治療長期保護腎功能減少復發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標減少副作用給予患者自行恢復的時間28精選ppt誘導治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyearsUpToDate一線治療方案29精選ppt誘導緩解治療〔初始治療〕維持緩解治療復發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup

30精選ppt誘導緩解完成和正在進行的研究EUVAS--CYCLOPS研究〔2021〕CTX：口服與靜脈EUVAS--NORAM研究〔2005〕CTXvs.MTXEUVAS--MEPEX研究〔2007〕MPvs,PEEUVAS--MYCYC研究〔進行中〕MMFvs.CTX美國--WGET研究〔2005〕研究etanercept的療效31精選ppt誘導緩解治療激素和CTX仍為一線方案不推薦單獨使用激素靜脈CTX可替代口服甲強龍沖擊療法適應證：急性、嚴重臟器受累劑量：500mg/dx3血漿置換適應證：肺出血合并抗GBM抗體發(fā)病時依賴透析：有助于脫離透析69%vs49%32精選ppt誘導緩解期的感染問題成為住院期間或前3個月致死的主要原因可有時機性感染，類似免疫缺陷真菌、卡氏肺孢子菌、混合感染防治要點老年人：免疫抑制治療不可過于積極檢測T細胞計數(shù)，CD4+T細胞計數(shù)預防治療？復方新諾明？SuT,etal.JClinRheumatolacceptedChenM,etal.Medicine2021;87(4):203-20933精選ppt藥物劑量調(diào)整強的松：40-60mg/d，4-6周12周20mg/d，24周10mg/d----老年人更快？起效的最小劑量！CTX：按年齡、腎功能減量透析患者減半量年齡（歲）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次34精選ppt誘導緩解治療〔初始治療〕維持緩解治療復發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup

35精選ppt維持緩解完成和正在進行的研究EUVAS--CYCAZAREM研究〔2003〕CTXvs.AZAEUVAS—IMPROVE研究〔尚未正式發(fā)表〕MMFvs.AZAEUVAS--REMAIN研究〔尚未完成〕AZA2年vs.AZA4年36精選ppt維持緩解治療激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上：50mg/d代謝：肝臟黃嘌呤氧化酶禁忌與別嘌呤醇配伍？