困難職工申請表填表日期：年月日職工編號困難類別姓名民族性別政治面貌身份證號碼健康狀況殘疾類別身份勞模類型

住房類型建筑面積聯系電話郵政編碼工作時間所屬行業婚姻狀況戶口類型

家庭詳細住址工作單位單位性質企業狀況是否單親

本人月平均收入家庭年度總收入家庭人口家庭年人均收入戶口所在地行政區劃是否進入醫保

家

庭

成

員姓名關系性別政治面貌身份證號健康狀況月收入身份單位

是否有一定自救能力

是否為零就業家庭

家庭困難主要原因

職工簽名：年月日單位工會意見（蓋章）年月日主管局工會意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日辦事處（鄉鎮政府）意見（蓋章）年月日幫扶中心意見（蓋章）年月日幫扶措施年月日備注1、困難職工（農民工）填寫此表必須真實、完整。首次申請困難職工的需附本人和家庭成員身份證（子女無身份證的需戶口本）復印件，提供共同生活家庭成員月收入證明，有殘疾證、低保證、就業失業登記證提供復印件，其他能夠證明家庭困難材料復印件（主要是家庭成員患大病的診斷證明、醫藥費收據復印件等致困的材料）。2、農民工申報時需提供與企業簽訂勞動合同（應在一年以上）的復印件。另需村、鄉兩級審核蓋章。3、各主管局對此表填寫內容及相關材料進行審核，首次申請的困難職工信息及時錄入工會幫扶工作管理系統，已在冊的困難職工信息及時在工會幫扶工作管理系統中進行修改完善。××市困難職工幫扶中心：××路××號聯系電話：××××××填表說明1．困難類別：請填寫“低保戶”、“低保邊緣戶”或“意外致困戶”。民族：“漢”、“回”等2．政治面貌：請填寫“中共黨員”、“共青團員”、“群眾”、“民主黨派”、“其他”。3．身份證號：必須是18位，請準確填寫。4．健康狀況：請填寫“良好”、“癌癥”、“心血管病”、“腦血管病”、“尿毒癥”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“殘疾”（說明具體殘疾情況）。5．身份：請填寫“在崗”、“下（待）崗”、“失（無）業”、“退休”、“離休”、“病休”、“內退”或“農民工”。6．勞模類別：請填寫“非勞模”、“全國勞模”、“省部級勞模”、“地市級勞模”、或“其他”。7．住房類型：請填寫“承租單位公房”、“政府廉租房”、“自購房”、“無房”、“租房”、“自建房”或“其他”。8．住房面積：請填寫“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”9．所屬行業：請填寫“農、林、牧、漁業”、“金融保險業”、“社會服務業”、“教育”、“科技”、“文化”、“體育”、“宗教”、“醫療衛生”、“軍隊”、“國家機關”、“紡織系統”、“冶金系統”、“煤炭系統”、“機電系統”、“電子儀表”、“化工系統”、“國防系統”、“城建系統”、“精工系統”、“財貿系統”、“醫藥系統”還是“其他”。10．戶口類型：請填寫“非農業”、“農業”或“農轉居”。婚姻狀況。“已婚”、“離異”、“喪偶”、“未婚”。11．單位性質：請填寫“國有機關/事業單位”、“國有企業”、“集體企業”、“民營/私營/個體企業”、“與港澳臺合資/合作”、“中外合資/合作”或“其他”。12．企業狀況：請填寫“虧損企業”、“改制企業”、“關閉破產企業”、“正常”或“其他”。13．是否單親：請填寫“是”或“否”。一般指配偶已去世的家庭。14.戶口所在地行政區劃：請填寫瑯琊區、南譙區、來安縣、明光市等15．是否進入醫保：請填寫“是”或“否”。醫保包括：職工醫保、居民醫保和新型農村合作醫療。16．家庭成員關系中，關系請填寫“父親”、“母親”、“丈夫”、“妻子”、“兒子”、“女兒”或“其他”，政治面貌、身份證號、健康狀況參見前文所述，身份請填寫“勞模”、“在崗”、“下（待）崗”、“失（無）業”、“退休”、“病休”、“內退”、“農民工”、、“研究生”、“大學生”、“中職中技”、“高中”、“初中”、“小學”、“幼兒”、“軍人”或“農民”。17．是否有一定自救能力：請填寫“是”或“否”。18．是否為零就業家庭:：請填寫“是”或“否”。19．致困主要原因：請填寫“本人大病”、“供養直系親屬大病”、“意外災害”、“子女上學”、“殘疾”、“收入低無法維持基本生活”、“下崗失業”、“其他”中的一項或多項，最多不超過3項。20．困難主要原因由職工本人如實、簡要填寫，由職工本人簽字、填寫時間。21．基層工會和主管局工會應明確簽署意見，蓋工會章，填寫申