中國成人肥厚型心肌病

診斷與治療指南解讀姚建平前言近年來，心血管專科醫師對于肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)越來越重視，國內外對其的生疏更為深入和廣泛。歐美醫學界十余年前就開頭著手標準HCM的診斷和治療。2023年美國心臟病學會(ACC)和歐洲心臟病學會(ESC)首次公布了HCM專家共識，2023年美國心臟病學院基金會(ACCF)／美國心臟協會(AHA)發表了第一部HCM診斷與治療指南”，2023年ESC也公布了HCM診斷與治療指南”。在我國，2023年中華醫學會心血管病學分會中國心肌病診斷與治療工作組公布了中國心肌病診斷與治療建議，2023年發表了“肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術的中國專家共識”。基于此，中華醫學會心血管病學分會組織撰寫了本指南，供專業人士臨床決策時參考。定義定義1958年Teare首先對“肥厚型心肌病”進展了具體描述，隨后概念不斷演化進展，該病根本特征是心肌肥厚及猝死發生率高”。目前認為，HCM是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動圖測量的室間隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的擴大，需排解負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。典型HCM心肌肥厚胸骨旁左室長軸切面〔圖A〕顯示室間隔明顯增厚。應用ECHO測量時需避開右室面肌小梁。診斷時還需結合左室短軸切面〔圖B〕，左室后壁基底段厚度大多正常。

流行病學

流行病學一些來源于特定人群的患病率調查覺察HCM并不少見。美國成年人(23～35歲、51～77歲)HCM患病率為200／10萬，中國HCM患病率為80／10萬，粗略估算中國成人HCM患者超過100萬。HCM是青少年和運發動猝死的主要緣由之一。心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)常見于10～35歲的年輕患者，心力衰竭(心衰)死亡多發生于中年患者，HCM相關的心房抖動(房顫)導致的卒中則以老年患者多見。SCD的危急性隨年齡增長而漸漸下降，但不會消逝。在三級醫療中心就診的HCM患者年死亡率為2％～4％，SCD是最常見的死因之一。

病因與發病機制

病因與發病機制絕大局部HCM呈常染色體顯性遺傳，約60％的成年HCM患者可檢測到明確的致病基因突變，目前分子遺傳學爭論證明40％～60％為編碼肌小節構造蛋白的基因突變(圖1)，已覺察27個致病基因與HCM相關(表1)，這些基因編碼粗肌絲、細肌絲、z盤構造蛋白或鈣調控相關蛋白。臨床診斷的HCM中，5％～10％是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起(圖1)，包括先天性代謝性疾病(如糖原貯積病、肉堿代謝疾病、溶酶體貯積病)，神經肌肉疾病(如Friedreich共濟失調)，線粒體疾病，畸形綜合征，系統性淀粉樣變等(表2)，這類疾病臨床罕見或少見。另外還有25％～30％為不明緣由的心肌肥厚。值得留意的是，近年來爭論覺察約7％的HCM患者存在多基因或復合突變，發病可能較單基因突變者更早，臨床表現更重，預后更差。基因突變引起HCM的發病機制目前仍不明確。有爭論者推想基因突變導致肌纖維收縮功能受損，從而代償性的消失心肌肥厚和舒張功能障礙；也有爭論者提出基因突變導致鈣循環或鈣敏感性受擾，能量代謝受到影響，從而消失心肌肥厚、纖維化、肌纖維排列紊亂及舒張功能轉變。這些學說雖然互為補充地解釋了HCM的致病機制，但均難以完全說明。病因與發病機制

病理表現

病理表現HCM心臟質量增加，可達正常心臟的2倍(約600g)，甚至1000g以上。大體病理可見心臟肥大、心壁不規章增厚、心腔狹小，一般左心室壁肥厚程度重于右心室。90％為非對稱性肥厚，其他表現為左心室向心性肥厚、左心室后壁肥厚、心尖部肥厚等。組織病理可見心肌纖維排列紊亂及形態特別，也稱為心肌細胞紊亂或無序排列。其他表現包括心肌細胞肥大、間質纖維化和心肌間質小冠狀動脈特別(管壁增厚、管腔嚴峻縮小)。HCM患者心肌亞微構造轉變包括肌小節構造特別、肌原纖維排列紊亂和多種細胞器數量增多等。

分型

分型依據超聲心動圖檢查時測定的左心室流出道與主動脈峰值壓力階差(1eftventficularoutⅡowtractgradient，LVOTG)，可將HCM患者分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型。安靜時LVOTG≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)為梗阻性；安靜時LVOTG正常，負荷運動時LVOTG≥30mmHg為隱匿梗阻性；安靜或負荷時LVOTG均<30mmHg為非梗阻性。另外，約3％的患者表現為左心室中部梗阻性HCM，可能無左心室流出道梗阻，也無收縮期二尖瓣前向運動(systolicanteriormotion，SAM)征象。有爭論認為這類患者的臨床表現及預后與梗阻性HCM一樣，甚至更差。梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性HCM患者比例約各占1／3。這種分型有利于指導治療方案選擇，是目前臨床最常用的分型方法。此外依據肥厚部位，也可分為心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳頭肌肥厚的HCM。分型2023年世界心臟基金會對心肌病承受了新的綜合分型系統，稱為MOGE(S)分型。該分型保存了對心臟形態功能的識別，同時強調了疾病的遺傳根底，但應用尚不成熟，僅供參考。分型HCM的分型HCM的Maron標準分型Maron標準分型依據HCM患者的肥厚部位分為以下四型。I型：肥厚僅局限于前室間隔〔占10%〕。II型：肥厚累及整個室間隔，而左室游離壁不厚〔占20%〕。III型：肥厚累及室間隔和前外側壁〔占52%〕。IV型：其他區域的累及，包括心尖肥厚型〔占18%〕。診斷一、病癥HCM臨床病癥變異性大，有些患者可長期無病癥，而有些患者首發病癥就是猝死。兒童或青年時期確診的HCM患者病癥更多、預后更差。病癥與左心室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常等有關，主要病癥如下。病癥勞力性呼吸閑難：是HCM患者最常見的病癥，有病癥患者中90％以上有此表現。胸痛：25％～30％的HCM患者有胸痛不適的病癥，多呈勞力性胸痛，也有不典型的苦痛持續發生且發生于休息時及餐后，但冠狀動脈造影正常。心悸：與心功能減退或心律失常有關。房顫是HCM患者常見的心律失常之一，發生率約為22.5％。暈厥或先兆暈厥：15％～25％的HCM患者至少發生過一次暈厥，另有20％的患者有先兆暈厥，一般見于活動時。SCD：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要緣由。SCD多與致命性心律失常有關，多為室性心動過速(持續性或非持續性)、心室抖動(室顫)，亦可為停搏、房室傳導阻滯。病癥HCM終末階段表現約10％的患者發生左心室擴張，稱之為HCM擴張期，為HCM終末階段表現之一，臨床病癥類似于擴張型心肌病，心肌組織缺失和纖維替代是其機制之一。二、體征HCM體格檢查所見與患者疾病狀態有關，典型體征與左心室流出道梗阻有關，無或梗阻輕的患者可無明顯的陽性體征。心臟聽診常見的兩種雜音與左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有關。左心室流出道梗阻通常由室間隔局部肥厚以及SAM引起，導致第一心音后緊鄰S1消失明顯的遞增遞減型雜音，在心尖和胸骨左緣之間最清晰。左心室流出道梗阻加重可使心臟雜音增加，常見于患者從蹲、坐、仰臥等姿勢變換為直立姿勢時，以及Valsalva動作、室性早搏后代償性搏動的心肌收縮力增加或使用硝酸甘油后。三、幫助檢查除了進展全面的心臟病史和家族史信息收集、體格檢查以外，還需對全部患者進展心電學、影像學等檢查。1．心電圖：HCM患者心電圖變化消失較早，可先于臨床病癥，全部患者都應進展心電圖檢查(I，B)。該檢查靈敏度高，但特異度欠佳。超過90％的HCM患者有心電圖轉變，多表現為復極特別。心電圖轉變包括明顯的病理性Q波，尤其是下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和側壁導聯(I、aVL或V4～V6)；特別的P波；電軸左偏；心尖肥厚者常見V2～V4導聯T波深倒置。HCM心電圖：2．超聲心動圖：全部HCM患者均應進展全面的經胸超聲心動圖檢查，包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、組織多普勒等(I，B)。成人HCM超聲心動圖診斷標準：左心室心肌任何節段或多個節段室壁厚度≥15mm，并排解引起心臟負荷增加的其他疾病，如高血壓、瓣膜病等。

HCM超聲和MRI表現，紅色箭頭標注明顯肥厚的間隔心肌

經胸超聲心動圖檢查指征：

推舉經胸超聲心動圖檢查指征：(1)承受二維短軸檢測左心室節段從基底至心尖最大舒張期室壁厚度(I，C)；(2)對左心室舒張功能進展綜合評價，包括二尖瓣流人血流的脈沖多普勒檢查、二尖瓣環組織多普勒速度成像、肺靜脈血流速率、肺動脈收縮壓和左心房大小和容積測定(I，C)；(3)對于靜息LVOTG<50mmHg的有病癥患者，推舉在站立、坐和半仰臥位的運動過程中行二維和多普勒超聲心動圖檢查，檢測左心室流出道梗阻和運動誘導的二尖瓣反流(I，B)；(4)打算室間隔心肌消融術者行經冠狀動脈超聲心動圖聲學造影，以確定消融位置(I，B)。經食管超聲心動圖檢查對承受室間隔心肌切除術的患者，推進展圍手術期經食管超聲心動圖檢查，以確認左心室流出道梗阻機制，指導制定手術策略，評價手術效果和術后并發癥，并檢測剩余左心室流出道梗阻的程度(I，B)。3．動態心電圖監測：全部HCM患者均應行24～48h動態心電圖監測，以評估室性心律失常和猝死的風險，有助于推斷心悸或暈厥的緣由(I，B)。4．運動負荷檢查：左心室流出道與主動脈之問的LVOTG是動態變化的，受各種轉變心肌收縮力和負荷量因素(如脫水、飲酒、飽食、運動、體位、用藥等)的影響，因此對靜息時無左心室流出道梗阻而有病癥的患者，可做運動負荷檢查，以排解隱匿性梗阻。運動負荷檢查前應做好術前預備。檢查時及恢復過程中應親密觀注患者的病癥、血壓、心率、LVOTG的變化以及有無新發的心律失常等狀況，檢查室應配備相應的急救人員及設施。運動負荷檢查方法有限制Bruce方案，假設無法行該方案，則替代的方法包括藥物激發(即亞硝酸異戊酯、多巴酚丁胺、異丙、腎上腺素)試驗和Valsalva試驗(I，B)。5．心臟磁共振成像：心臟磁共振成像較超聲心動圖供給的信息更多。釓比照劑延遲強化(Lategadoliniumenhancement，LGE)是識別心肌纖維化最有效的方法，LGE與死亡、SCD等風險正相關。約65％的HCM患者消失LGE，多表現為肥厚心肌內局灶性或斑片狀強化，以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強化最為典型。

心臟磁共振成像檢查指征

推舉心臟磁共振成像檢查指征(1)可疑HCM，但超聲診斷不明確(I，B)；(2)可疑心尖部或側壁肥厚及非缺血性心尖室壁瘤的患者(I，C)；(3)需進一步評估左心室構造(乳頭肌病變等)及心肌纖維化(Ⅱa，C)；(4)與其他以左心室肥厚為表現的心肌病進展鑒別診斷(I，C)；(5)擬行外科心肌切除術，如超聲心動圖不能清晰顯示二尖瓣和乳頭肌的解剖構造，可行心臟磁共振檢查(Ⅱa，C)；(6)條件允許，全部確診或疑似HCM的患者均應行心臟磁共振檢查(Ⅱa，C)。6．X線胸片：HCM患者X線胸片可見左心室增大，亦可在正常范圍，可見肺部瘀血，但嚴峻肺水腫少見(I，C)。7．冠狀動脈計算機斷層成像或冠狀動脈造影：適用于有明顯心絞痛病癥，冠狀動脈的狀況將影響下一步治療策略的患者或擬行心臟手術的患者；對于有心臟停搏的成年幸存者，或合并持續性室性心律失常的患者也建議行冠狀動脈評估(I，B)。8．心內導管檢查：疑診HCM，存在以下一種或多種狀況，可行心內導管檢查(Ⅱb，C)：(1)需要與限制型心肌病或縮窄性心包炎鑒別；(2)疑心左心室流出道梗阻，但臨床表現和影像學檢查之間存在差異；(3)需行心內膜活檢鑒別不同病因的心肌病；(4)擬心臟移植的患者術前評估。四、基因診斷基因突變是絕大局部HCM患者的最根本緣由〔表1、2)，目前基層醫師對基因診斷了解甚少，而基因診斷對于醫師、HCM患者及其家屬又特別重要，應建立HCM及可疑患者、家系患者的基因診斷程序，故在此單獨論述HCM的基因診斷。HCM致病基因的外顯率(即攜帶致病基因患者最終發生HCM的比率)為40％～100％，發病年齡異質性也較大，對基因診斷結果解釋應慎重。1．先證者的遺傳詢問：家族中第一個確診為HCM的患者稱為“先證者”。無論是否進一步臨床診療或基因篩查，推舉全部HCM患者進展遺傳詢問(I，B)。遺傳詢問應由受過專業訓練的遺傳詢問人員進展，分別從醫學、遺傳學、心理學、倫理學、法律等多個角度對患者進展教育和指導，使其充分了解并學會如何應對HCM。通過遺傳詢問，也能更好地收集其他家庭成員的相關信息，進而完善家系圖譜，并為下一步的病因學檢測供給證據和線索。2．先證者基因篩查：推舉全部臨床診斷為HCM的患者進展基因篩查(I，B)。綜合考量性價比及測序效率，目前推舉的檢測方法是定制的多基因深度靶向測序(I，B)。經濟上能承受者，可行全外顯子或全基因組篩查，避開漏診(I，C)。高通量檢測方法均有假陽性風險，需要對篩出的候選致病位點進展Sanger法一代測序驗證，以便排解(I，B)。先證者基因篩查：基因篩查應優先考慮編碼肌小節致病基因(表1)(I，B)。對于有特殊臨床表現及綜合征線索的患者，應同時考慮篩查相關綜合征的致病基因(表2)(I，B)。對于合并特殊并發癥(如心律失常)的患者，還應考慮可能獨立于HCM單獨導致并發癥的遺傳學病因(如心臟離子通道病)。HCM致病基因檢測需要在有檢測資質的試驗室或機構，由具有資質的專業人員進展(I，B)。對擬診為運動性或高血壓性心肌肥厚的患者，應南閱歷豐富的臨床醫師充分評估臨床表現，細致分析完整家系圖譜后再打算是否進展基因檢測。肌小節相關基因篩查陰性結果并不能排解HCM。對診斷明確的已故HCM患者的組織或脫氧核糖核酸(DNA)樣本進展致病基因檢測，對其家屬的患病風險評估具有重要價值(Ⅱa，C)。目前HCM的基因型一臨床表型的關系尚缺乏有力數據支持，因此基因檢測結果對HCM先證者臨床危急分層、預后推斷等的指導價值需認真評估。先證者基因篩查：3．先證者親屬的基因篩查：應確定HCM患者直系親屬是否臨床受累或者遺傳受累。與先證者充分爭論HCM的具體病情、遺傳風險、對生活與工作的影響、對后代的影響等有助于先證者與親屬溝通。檢測到明確致病突變的家庭：假設先證者篩查出明確的致病突變，其直系親屬無論是否具有臨床表現，均推舉Sanger法一代測序檢測此致病突變(I，C)。同時對全部直系親屬(尤其是攜帶該突變的親屬)進展認真的臨床檢查。未攜帶致病突變的親屬一般無需臨床隨訪；遺傳受累而臨床尚未受累的家系成員，則需認真進展臨床評估，并長期隨訪。由于約7％的患者存在復合或多基因突變，因此如相關親屬的HCM臨床表現與先證者有明顯差異，則建議行多基因深度靶向測序(I，C)。未檢測到明確致病突變的家庭：假設先證者尚未進展基因檢測，或檢測結果為陰性，或檢測到尚未報道過的臨床意義不確定的突變，其一級親屬應行具體的臨床檢查。由于存在外顯延遲或年齡依靠的遺傳外顯性，親屬需定期臨床復查(I，C)。對于輕度心肌肥厚達不到診斷標準的年輕親屬，起初可以每隔6～12個月進展1次臨床檢查(Ⅱa，C)，如數次檢查病情無進展，可延長復查時間。親屬主訴有相關病癥時應重新進展臨床評估。

五、病因診斷和鑒別診斷

1．肌小節蛋白編碼基因突變導致的HCM：約60％的HCM是由肌小節蛋白的編碼基因突變所致，相關致病基因見表1，臨床表現為典型的HCM，基因診斷是確診和鑒別診斷的主要手段之一。2．糖原貯積病：該病的鑒別要點主要是多系統的臨床表現，嚴峻的左心室肥厚，早期進展為擴張期，常伴心室預激和傳導特別等心電圖表現。(1)Danon病：是一種罕見的X連鎖顯性遺傳性溶酶體糖原貯積病，系編碼2型溶酶體相關膜蛋白(LAMP2)的基因突變，導致溶酶體內消失自嗜性空泡，影響臟器構造和功能。HCM患者中經基因檢測0.7％～2.7％診斷為此病。男性常在20歲以前、女性多在成年期發病。主要表現為骨骼肌病、智力發育緩慢和心肌病變。心臟受累主要表現為嚴峻的左心室對稱性肥厚，室壁厚度常在30mm以上。心電圖左心室高電壓明顯，80％以上的患者合并預激綜合征。心臟磁共振成像檢查LGE多見于前、側和(或)后壁的心內膜下、心肌內或透壁性，通常室間隔不受累。肌肉或心肌活檢可見特征性的病理轉變，基因檢測有助于診斷。(2)單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞基編碼基因突變(PRKAG2)心臟綜合征：是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，由PRKAG2突變所致。該缺陷導致心肌細胞內支鏈淀粉累積，臨床表現為左心室肥厚、預激綜合征和漸漸進展的傳導系統疾病。約0.5％的HCM患者診斷為此病。該病通常為均勻性左心室肥厚，室壁厚度常>15mm，非對稱性肥厚多發生于下后壁或下側壁，通常不伴左心室流出道梗阻和SAM征。大局部患者無心臟外表現，少數可有骨骼肌特別。基因檢測有助于明確診斷。3．Anderson-Fabry病：35歲以上表現為HCM的患者中0.5％～1.0％為此病。GLA基因突變導致溶酶體內僅α-半乳糖苷酶A(α-GalA)缺乏，導致其降解底物-豐申經鞘脂類化合物在多種組織細胞的溶酶體中積存，造成組織和器官病變。該病多表現為向心性心肌肥厚，由于神經鞘脂類物質主要沉積在內膜下而肌層受累較輕，因此超聲心動圖可見內膜和外膜回聲強而中間肌層回聲弱的“雙邊”表現，一般其他HCM和高血壓患者無此征象。心電圖常表現為左心室高電壓及傳導系統受累，也可見短PR間期不伴預激綜合征。心臟磁共振成像LGE通常消失在左心室下側壁基底部，在心肌內表現為正中分布，僅心內膜下和心外膜下小局部未受累。心肌病理顯示心肌細胞肥大、胞漿內空泡，PAS染色陽性；電鏡下可見溶酶體內糖脂樣物質沉積。本病通常合并其他系統受累的病癥，如外周神經苦痛、少汗、皮膚血管角化瘤、蛋白尿、腎功能不全和眼部病變等。確診依靠于α-半乳糖苷酶A酶活性的測定，基因檢測也可用于該病的診斷。4．Friedreich共濟失調：是一種常染色體隱性遺傳病，為X25基因第一內含子(GAA)n發生特別擴增或X25基因點突變所致。患者多在青春期前后起病，臨床主要表現為進展性步態和肢體共濟失調、腱反射消逝、病理征陽性和骨骼特別。34％～77％的患者伴有心肌肥厚。超聲心動圖檢查主要為左心室向心性肥厚，左心室大小和收縮功能正常，心電圖顯示有T波倒置、電軸左偏和復極特別。疾病晚期可消失左心室增大和收縮功能減低，心衰和心律失常是死亡的主要緣由。基因檢測覺察X25基因第一內含子(GAA)n特別擴增或基因突變有助于診斷。5．線粒體疾病：原發線粒體疾病是核DNA或線粒體DNA突變所致，常見編碼呼吸鏈蛋白復合物的基因突變，導致能量代謝障礙，消失多系統受累的病癥，以對有氧代謝需求高的腦、骨骼肌及心肌表現為主。心臟病變見于40％的患者，其中心肌肥厚最常見。早期多表現為左心室肥厚，之后漸漸消失心臟擴大和左心室射血分數(Leftventricularejectionfraction，LVEF)降低。除心臟受累外，患者通常伴有其他系統受累表現，包括神經肌肉病變、內分泌、消化系統或腎臟等。試驗室檢查血乳酸、丙酮酸最小運動量試驗陽性；心肌活檢電鏡示細胞內大量巨大的特別線粒體聚攏，線粒體嵴增多且排列紊亂；基因分析覺察核DNA或線粒體DNA突變等有助于確診。6．畸形綜合征：一些畸形綜合征合并心肌肥厚，認真檢查可覺察其他器官受累的臨床表現。最常見的是編碼絲裂原活化蛋白激酶通路蛋白的基因突變所致，包括Noonan、LEOPARD、Costello和心面皮膚綜合征(CFC)。Noonan綜合征Noonan綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，多為蛋白酪氨酸磷酸酶非受體11型(PTPNll)基因錯義突變所致，表現為身材矮小、智力發育障礙、性發育不良(隱睪)、先天性心血管特別、骨骼發育特別、出血傾向、淋巴管發育不良、簡單胸部畸形及獨特的面部特征等。心血管系統特別最常見為肺動脈瓣狹窄，其次為心肌肥厚和房間隔缺損。Noonan綜合征通常在6個月左右即覺察心肌肥厚，常合并心衰而預后較差。LEOPARD綜合征LEOPARD綜合征同樣也是由PTPNll基因突變所致的常染色體顯性遺傳病，臨床表現為雀斑、心電圖特別、眼距寬、肺動脈狹窄、生殖器特別、生長緩慢和耳聾。左心室肥厚見于73％的LEOPARD綜合征患者，也可見左心室流出道梗阻和右心室肥厚，常合并有瓣膜(主要是肺動脈瓣)和冠狀動脈特別。Costello綜合征Costello綜合征主要表現為生長發育緩慢、身材矮小、特征性面容、皮膚和肌肉骨骼病變。63％的Costello綜合征患者合并心臟特別，主要為肺動脈狹窄、心肌肥厚和心律失常。基因檢查有助于診斷。7．系統性淀粉樣變：該病是不行溶性淀粉樣前蛋白沉積于器官或組織的細胞外區，導致其構造和功能障礙的一組疾病，其中心臟是淀粉樣變常累及的器官，表現為心肌肥厚和舒張受限。前蛋白有不同來源，最常見的是特別漿細胞分泌的單克隆免疫球蛋白輕鏈。另外是轉甲狀腺素蛋白，由肝臟細胞合成，參與甲狀腺素和維生素A的轉運。該蛋白形成淀粉樣纖維沉積后會導致2種淀粉樣變，一種是野生型基因產生的轉甲狀腺素蛋白形成的老年淀粉樣變，多見于70歲以上男性；另外一種是基因突變導致轉甲狀腺素蛋白構象發生轉變所致的轉甲狀腺素蛋白型淀粉樣變，為常染色體顯性遺傳。淀粉樣變導致的左心室肥厚通常為對稱性，可明顯增厚，但心電圖表現為低電壓或正常電壓。除心室肌外，房間隔和瓣膜也可發生增厚。心臟磁共振成像LGE多發生在心內膜下，可以延展至四周心肌。淀粉樣變會有心臟外表現，如外周神經病變、腹瀉或假性腸梗阻、尿蛋白或腎功能不全、玻璃體混濁等。組織病理可見組織間質內特殊是血管壁四周的無構造均勻物質沉積，剛果紅染色陽性。基因檢測有助于診斷。HCM相關綜合征總之，HCM相關綜合征臨床罕見，心肌肥厚是其特點之一，一般會同時累及其他系統或器官，并且各有特點，這與肌小節蛋白編碼基因突變導致的HCM不同，因此臨床上消失特殊征象(如智力發育緩慢、感音神經性耳聾、視力受損、步態失衡、感覺倒錯／感覺特別／神經性苦痛、腕管綜合征、肌無力、雀斑樣痣／咖啡牛奶斑、血管角質瘤等)時，要完善相關檢查，明確HCM相關綜合征等狀況，基因診斷是主要的鑒別手段之一。

8.強化運動引起的心肌肥厚：當規律強化體能訓練致左心室室壁輕度增厚(13～15mm)時與HCM鑒別存在肯定困難。鑒別要點包括此類人群無HCM家族史、心肺運動功能較好，超聲心動圖常示左心室腔內徑增大、室壁輕度均勻增厚(不消失極端不對稱或心尖肥厚)，通常不合并左心房增大、嚴峻的左心室舒張功能特別和收縮速度降低，終止體能訓練可減輕心肌肥厚。篩查HCM致病基因有助于二者的鑒別。9.高血壓引起的心肌肥厚：此類患者高血壓病史較長，心肌肥厚通常呈對稱性，肥厚心肌為均勻的低回聲，室壁厚度一般≤15mm，失代償期左心腔可增大。心電圖示左心室高電壓。經嚴格血壓掌握6～12個月后左心室心肌肥厚可減輕或消退。篩查HCM致病基因有助于鑒別診斷。10．主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜：主動脈瓣狹窄心肌肥厚70％~80％為對稱性輕度肥厚。超聲心動圖可明確病變特點、部位及血液動力學轉變，即瓣葉數目特別、增厚、鈣化，連合處融合及運動受限，左心室及室間隔呈對稱性肥厚和主動脈根部狹窄后擴張。超聲多普勒可確定狹窄嚴峻程度(常為中、重度以上)，而HCM患者一般無嚴峻主動脈瓣病變。先天性主動脈瓣下隔膜臨床表現與主動脈瓣狹窄類似，需要與HCM鑒別。超聲心動圖可見主要為對稱性肥厚，瓣下隔膜常需認真觀看。心臟磁共振檢查清晰可見隔膜。11．冠心病合并心肌肥厚：HCM患者消失不典型心絞痛和心電圖ST-T轉變、病理性Q涉及廣泛對稱的倒置T波，在缺乏其他相關檢查結果的狀況下易誤診為冠心病，二者需進展鑒別診斷。冠心病患者年齡多在40歲以上，有高血壓、高脂血癥等相關危急因素，進展到肯定階段可并發左心室或室間隔肥厚和左心室舒張功能受損。但冠心病患者R波電壓一般不高，超聲心動圖通常不消失明顯的非對稱性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和SAM征。冠狀動脈造影及基因檢測可幫助診斷。12．內分泌特別導致的心肌肥厚：肢端肥大癥，由于生長激素分泌過多，會導致向心性或離心性左心室肥厚，離心性肥厚較為少見。過度分泌腎上腺髓質激素的疾病(如嗜鉻細胞瘤)也會導致心肌肥厚。1型糖尿病母親分娩的嬰兒中有50％、2型糖尿病中有25％消失左心室肥厚。治療相關疾病可緩慢逆轉左心室肥厚。13．藥物導致的心肌肥厚：長期使用某些藥物，包括促代謝合成的類固醇、他克莫司和羥氯喹，可導致左心室肥厚，但室壁很少>15mm。他克莫司是一種抗移植排斥的免疫抑制劑，兒童移植者應用過程中可引發左心室肥厚甚至流出道梗阻，停用該藥后左心室肥厚可逆轉。羥氯喹是一種抗風濕藥物，可能通過抑制溶酶體水解酶而導致心肌病變，主要表現為左心室擴大、室壁肥厚伴收縮功能減退。治療一、左心室流出道梗阻的治療(一)藥物治療1．I類推舉：(1)對于靜息時或刺激后消失左心室流出道梗阻的患者，推舉一線治療方案為賜予無血管擴張作用的β受體阻滯劑(劑量可加至最大耐受劑量)，以改善病癥阻(I，B)。(2)對于靜息時或刺激后消失左心室流出道梗阻但無法耐受β受體阻滯劑或有禁忌證的患者，推舉賜予維拉帕米以改善病癥(小劑量開頭，劑量可加至最大耐受劑量)。但對LVOTG嚴峻上升(≥100mmHg)、嚴峻心衰或竇性心動過緩的患者，維拉帕米應慎用，(I，B)。(3)除β受體阻滯劑外(或合并維拉帕米)，丙吡胺可以改善靜息或刺激后消失左心室流出道梗阻患者的病癥(劑量可加至最大耐受劑量)。雖目前國內尚無此藥，對有渠道購得的患者，可予以推舉(I，B)。(4)治療急性低血壓時對液體輸入無反響的梗阻性HCM患者，推舉靜脈用苯腎上腺素(或其他單純血管收縮劑)(I，B)。2．Ⅱa類推舉：(1)靜息時或刺激后左心室流出道梗阻的患者應避開使用動靜脈擴張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱa，C)。(2)對于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或有禁忌證的有病癥左心室流出道梗阻患者，應考慮賜予地爾硫卓以改善病癥(劑量可加至最大耐受劑量)(Ⅱa，C)。3．Ⅱb類推舉：(1)對于靜息或刺激后消失左心室流出道梗阻的無病癥患者，可考慮承受β受體阻滯劑或維拉帕米，以減小左心室壓力(Ⅱb，C)。(2)對于有病癥的左心室流出道梗阻患者，可考慮慎重承受低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸閑難(Ⅱb，C)。(3)可考慮賜予丙吡胺作為單一療法，改善靜息或刺激后消失左心室流出道梗阻患者的病癥。丙吡胺可增加房顫患者心室率，應用時需留意(Ⅱb，C)。4．Ⅲ類推舉：(1)對梗阻性HCM患者，承受多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和其他靜脈應用的正性肌力藥治療急性低血壓可能有害(Ⅲ，B)。(2)靜息時或刺激后左心室流出道梗阻的患者應避開使用地高辛(Ⅲ，C)。(3)對有靜息或可激發左心室流出道梗阻的HCM患者，承受硝苯地平或其他二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對癥(心絞痛或呼吸困難)治療有潛在的危急(Ⅲ，C)。(4)對有全身低血壓或嚴峻靜息呼吸閑難的梗阻性HCM患者，維拉帕米有潛在危急(Ⅲ，C)。(二)經皮室間隔心肌消融術具體可參考2023年“肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術的中國專家共識”。經皮室問隔心肌消融術是通過導管將酒精注入前降支的一或多支間隔支中，造成相應肥厚局部的心肌梗死，使室間隔基底部變薄，以減輕LVOTG和梗阻的方法。中短期的爭論顯示該方法可有效降低LVOTG，改善病癥、增加活動耐量。經皮室間隔心肌消融術適應證包括臨床適應證、有病癥患者血液動力學適應證和形態學適應證，具備這些適應證的患者建議行經皮室間隔心肌消融術(Ⅱa，C)，建議在三級醫療中心由治療閱歷豐富的專家團隊進展(I，C)。1．臨床適應證：(1)適合于經過嚴格藥物治療3個月、根底心率掌握在60次／min左右、靜息或輕度活動后仍消失臨床病癥，既往藥物治療效果不佳或有嚴峻不良反響、紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅲ級及以上或加拿大胸痛分級Ⅲ級的患者。(2)盡管病癥不嚴峻，NYHA心功能未到達Ⅲ級，但LVOTG高及有其他猝死的高危因素，或有運動誘發的暈厥的患者。(3)外科室間隔切除或植入帶模式調整功能的雙腔(DDD)起搏器失敗。(4)有增加外科手術危急的合并癥的患者。2．有病癥患者血液動力學適應證：經胸超聲心動圖和多普勒檢查，靜息狀態下LVOTG≧50mmHg，或激發后LVOTG≧70mmHg。3．形態學適應證：(1)超聲心動圖示室間隔肥厚，梗阻位于室間隔基底段，并合并與SAM征有關的左心室流出道及左心室中部壓力階差，排解乳頭肌受累和二尖瓣葉過長。(2)冠狀動脈造影有適宜的間隔支，間隔支解剖形態適合介入操作。心肌聲學造影可明確擬消融的間隔支為梗阻心肌供給血供，即消融靶血管。(3)室間隔厚度≥15mm。4．禁忌證：(1)非梗阻性HCM。(2)合并必需行心臟外科手術的疾病，如嚴峻二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等。(3)無或僅有稍微臨床病癥，無其他高危因素，即使LVOTG高亦不建議行經皮室間隔心肌消融術。(4)不能確定靶間隔支或球囊在間隔支不能固定。(5)室間隔厚度≥30mm，呈布滿性顯著增厚。(6)終末期心衰。(7)年齡雖無限制，但原則上對年幼患者禁忌，高齡患者應慎重。(8)已經存在左束支傳導阻滯。5．并發癥(1)死亡：治療相關死亡率為1.2％～4.0％。(2)高度或Ⅲ度房室傳導阻滯：發生率為2％～10％，需安裝起搏器進展治療。(3)束支傳導阻滯：發生率可達50％，以右束支為主。(4)心肌梗死：與前降支撕裂、酒精泄露、注入部位不當等有關。(5)急性二尖瓣關閉不全或室間隔穿孔：在成熟醫療中心特別罕見，一旦消失需要急診外科手術進展治療。

并發癥

經皮室問隔心肌消融術雖很有潛力，但相關閱歷和長期安全性隨訪資料均有限。因其造成了局部心肌瘢痕，所以術中、術后均可能發生室性心律失常。建議此種手術局限于有閱歷的醫院和專家，以便危急降到最低，避開造成不必要的心肌損傷和醫源性心律失常。(三)外科室間隔心肌切除術室間隔心肌切除術包括經典Morrow手術和目前臨床應用較多的改進擴大Morrow手術。經典Morrow手術切除范嗣：主動脈瓣環下方5mm，右冠狀動脈竇中點向左冠狀動脈竇方向10～12mm，向心尖方向深達二尖瓣前葉與室間隔碰觸位置，切除長約3cm的心肌組織，切除厚度為室間隔基底部厚度的50％。改進擴大Morrow手術心肌切除的范同擴大至心尖方向，切除長5～7cm的心肌組織，包括前和后乳頭肌四周的特別肌束和腱索，右側接近室間隔膜部，左側至二尖瓣前交界四周，并對除室間隔膜外的局部后間隔和左前側游離壁肥厚的心室肌進展切除，可有效擴大左心室容積，與經典的Morrow手術相比其切除范圍更廣泛。國內外大量的隊列爭論證明，HCM患者承受外科手術治療后，遠期生存率接近于正常人群。1．適應證：HCM室間隔心肌切除最好由閱歷豐富的外科醫師實施，在三級醫療中心開展，手術適應證為：(1)同時滿足以下2個條件：①藥物治療效果不佳，經最大耐受劑量藥物治療仍存在呼吸閑難或胸痛(NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級)或其他病癥(如暈厥、先兆暈厥)；②靜息或運動激發后，由室間隔肥厚和二尖瓣收縮期前移所致的LVOTG≥50mmHg。(2)對于局部病癥較輕(NYHA心功能Ⅱ級)，LVOTG≥50mmHg，但是消失中重度二尖瓣關閉不全、房顫或左心房明顯增大等狀況的患者，也應考慮外科手術治療，以預防不行逆的合并癥(Ⅱa，C)。2．并發癥：心肌切除術消失完全性束支傳導阻滯的風險約為2％(在術前存在完全右束支傳導阻滯的患者風險更高)其他的并發癥還包括室間隔穿孔、心室裂開和主動脈瓣反流，但是在閱歷豐富的心臟中心上述并發癥的發生率低。3．特殊問題處理：(1)二尖瓣特別：梗阻性HCM多合并二尖瓣關閉不全，絕大多數不需要實施二尖瓣手術，解除梗阻后二尖瓣反流大局部可消退。對于年齡≥55歲的患者，應留意有無合并固有二尖瓣病變。相關的退行性二尖瓣疾病(如腱索冗長或斷裂)可在心肌切除術同時修復(Ⅱa，C)。(2)合并冠狀動脈病變：對年齡≧40歲的患者常規行冠狀動脈造影檢查，假設合并嚴峻冠狀動脈病變，建議在行心肌切除術同時行冠狀動脈血運重建治療(Ⅱa，C)。特殊問題處理：(3)心肌橋：心肌橋多見于左前降支，HCM合并心肌橋發生率為15％～40％。假設考慮HCM患者的胸痛等病癥與心肌橋相關，可在心肌切除術同時，切開肌橋位置冠狀動脈外表的心肌或行冠狀動脈旁路移植術(Ⅱb，C)。(4)房顫：對于合并房顫的患者，建議在室間隔心肌切除術同時行房顫射頻消融術(Ⅱa，C)。(5)右心室流出道梗阻：室間隔肥厚可發生在心臟的任何部位(包括右心室)，由于右心室流出道梗阻也會引起HCM相像的胸悶和心衰等病癥，中重度右心室流出道梗阻需一并矯治(Ⅱb，C)。(四)植入永久起搏器植入DDD起搏器對有嚴峻病癥的梗阻性HCM可能有效(Ⅱb，B)。有爭論覺察永久起搏緩解梗阻的效果與勸慰組一樣。對梗阻性HCM患者植人起搏器需留意兩點：(1)心室起搏電極必需置于真正的右心室尖。(2)房室間期(AV間期)必需短于患者竇性心律的PR問期。

植入永久起搏器

起搏器的原理是使用短的AV間期轉變了左心室的感動挨次，遠離肥厚室問隔部位的心肌提前感動和收縮，而室間隔的感動和收縮相對滯后，隨之減輕左心室流出道梗阻。起搏治療的療效與選擇適宜的AV間期有關。對于局部靜息或刺激時LVOTG≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，假設合并經皮室間隔心肌消融術或外科室間隔切除術禁忌證，或術后發生心臟傳導阻滯風險較高，應考慮房室挨次起搏并優化AV間期，以降低LVOTG，并改善β受體阻滯劑和(或)維拉帕米的療效。另外當存在房性心律失常藥物掌握心室率不滿足時，可考慮行房室結消融加永久起搏器植人治療。二、合并心衰的治療1．Ⅱa類推舉：(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF，>50％的患者，假設靜息和刺激時均無左心室流出道梗阻，應考慮β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫革治療，以改善心衰病癥(Ⅱa，C)。(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ且LVEF，>50％的患者，假設靜息和刺激時均無左心室流出道梗阻，應考慮低劑量利尿劑治療，以改善心衰病癥(Ⅱa，C)。(3)對于無左心室流出道梗阻且LVEF<50％的患者，應考慮應用β受體阻滯劑及血管緊急素轉化酶抑制劑(ACEI)治療。假設ACEI不耐受，可考慮血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療，以降低心衰住院率和死亡風險(Ⅱa，C)。(4)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF<50％的患者，應考慮小劑量襻利尿劑治療，以改善心衰病癥降低心衰住院率(Ⅱa，C)。(5)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF<50％的患者，無論是否服用ACEI／ARB和β受體阻滯劑，均應考慮承受鹽皮質激素受體拮抗劑(如螺內酯)治療，以降低心衰住院率和死亡風險(Ⅱa，C)。2．Ⅱb類推舉：(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF≥50％的患者，ACEI或ARB治療掌握病癥(心絞痛或呼吸困難)的有效性尚未確定，故這些藥物應慎用于有靜息或可激發的左心室流出道梗阻的患者(Ⅱb，C)。(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF<50％且無左心室流出道梗阻的永久性房顫患者，可考慮應用小劑量地高辛掌握心室率(Ⅱb，C)。三、合并胸痛的治療1．Ⅱa類推舉：對于消失心絞痛樣胸痛且無左心室流出道梗阻的患者，應考慮賜予β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑治療以改善病癥(Ⅱa，C)。2．Ⅱb類推舉：對于消失心絞痛樣胸痛且無左心室流出道梗阻的患者，可考慮口服硝酸鹽類藥物以改善病癥(Ⅱb，C)。對于胸痛合并左心室流出道梗阻的患者，治療同左心室流出道梗阻的藥物治療局部。四、合并房顫的治療房顫是HCM常見的心律失常之一，并發血栓栓塞(卒中和外周血管栓塞大事)的發生率為27.1％，年發生率為3.8％，均顯著高于一般房顫患者，值得重視。具體治療推舉如下。(一)房顫的藥物治療1．I類推舉：(1)對于全部伴發持續性、永久性或陣發性房顫的HCM患者，在無禁忌證的前提下，均建議口服抗凝藥如維生素K拮抗劑(華法林)，將國際標準化比值(INR)掌握在2.0~3.0，預防血栓栓塞，無需CHA2DS2-VASc評分系統評估患者卒中風險(I，B)。(2)如房顫患者服用劑量調整后的維生素K拮抗劑療效欠佳或不良反響過大，或不能監測INR，建議承受新型口服抗凝藥如直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑進展治療(I，B)。(3)除非房顫病因可逆轉，否則在恢復竇性節律前建議終生承受口服抗凝藥治療(I，C)。(4)對于心房撲動(房撲)的患者，建議實行與房顫患者全都的抗凝治療(I，C)。(5)永久性或持續性房顫患者建議承受β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓掌握心室率(I，C)。2．Ⅱa類推舉：(1)如患者拒絕口服抗凝藥治療，可考慮每日服阿司匹林75～100mg聯合75mg氯吡格雷(出血風險較低)進展抗血小板治療(Ⅱa，B)。(2)進展抗凝或抗血小板藥物治療前，應考慮利用HAS-BLED評分評估出血風險(Ⅱa，B)。(3)近期房顫發作的患者，應考慮通過電復律或應用胺碘酮以恢復竇性節律(Ⅱa，C)。(4)心臟電復律后，應考慮承受胺碘酮治療以掌握并維持竇性心率(Ⅱa，B)。(5)對于新發或心室率掌握不達標的房顫患者，在進展介入治療前，應考慮先恢復竇性節律或掌握心室率于適當水平(Ⅱa，C)。3．Ⅲ類推舉：(1)對有房顫的HCM患者，單用丙吡胺掌握病癥(心絞痛或呼吸網難)，而不與β受體阻滯劑或維拉帕米聯合應用，可能是有害的，由于丙吡胺可增加房室傳導，并增加房顫發作時的心室率(Ⅲ，B)。(2)對無房顫的梗阻性HCM患者，承受洋地黃治療勞力性呼吸閑難可能是有害的(Ⅲ，C)。(二)房顫的介入治療假設房室結消融術后，LVEF≥50％，陣發性房顫患者建議植入DDD起搏器，持續性或永久性房顫患者建議植入單腔(VVIR)起搏器(I，C)。假設抗心律失常藥物無效或不能服用，在未消失嚴峻左心房擴張的狀況下，可考慮導管消融術治療(Ⅱa，B)。

五、SCD的預防

HCM患者SCD危急分層和預防是臨床上最為重要的問題。目前認為安裝植入型心律轉復除顫器(ICD)是預防HCM患者SCD的唯一牢靠的方法。HCM患者應避開參與競技性體育運動(I，C)，可能有助于預防SCD。藥物預防SCD效果不明確，胺碘酮可能有效(Ⅱb，C)。

SCD的預防

目前臨床上猜測SCD危急的指標，陽性猜測值為10％～20％，陰性猜測值可達90％，主要包括以下幾方面：(1)早發猝死家族史：家族一級直系親屬中有40歲以前猝死病史，或確診HCM患者的一級親屬發生了SCD。此類患者SCD的風險增加。(2)非持續性室性心動過速(NSVT)：動態心電圖監測的HCM患者約20％發生NSVT，是SCD的獨立危急因素。(3)左心室重度肥厚：左心室壁最大厚度≥30mm是青少年SCD的獨立危急因素，10年死亡率可高達20％。(4)不明緣由的暈厥：消失暈厥的患者半年內SCD風險是無暈厥患者的5倍，尤其是對于年輕人猜測價值更大(5)運動血壓反響特別：約20％的HCM患者有運動低血壓反響，即從靜息到最大運動量血壓上升≤20mmHg或從最大運動量到靜息血壓降低≤20mmHg。40歲以下的HCM患者消失運動血壓反響特別則SCD的危急增加。(6)發病年齡輕：發病年齡越小SCD危急越大，尤其是合并NSVT、不明原岡的暈厥或嚴峻左心室肥厚的患者。

SCD的預防

(7)左心室流出道梗阻嚴峻：有爭論報道LVOTG≥30mmHg是SCD的獨立危急因素，但生疏尚不統一。(8)左心房內徑增大：左心房內徑增大也可能增加SCD風險，且左心房內徑增大增加了房顫的發生率，房顫進一步增加患者不良大事的風險。(9)同時攜帶多個基因突變：既往曾認為不同的基因突變導致HCM的表型不同，但隨著對基因型、臨床表型異質性的了解，目前不再按突變種類對HCM進展良惡性分型。但假設同一個患者攜帶2個或以上的突變，無論突變來自同一基因還是不同基因，均可能導致更為嚴峻的臨床表型，甚至SCD風險增加。因此，多突變可能是SCD的高危因素

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