經口氣管插管術第1節氣道的應用解剖生理呼吸系統由呼吸道（也稱氣道）和肺兩部分構成。呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內分支支氣管稱為“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系統與消化系統的共同通道。氣管1.成人氣管的長度約為10~14cm，平均10.5cm，內腔橫徑約1.6cm。小兒氣管短細，新生兒聲門至氣管隆突的長度僅4cm。2.自上門齒至隆突的距離，中檔體型成人男性約為26～28cm、女性為24～26cm、嬰兒約為10cm。第2節氣管導管氣管導管為臨床麻醉中最為慣用的設備，有經口或經鼻氣管導管兩類，有帶套囊或無套囊導管之分。另外，尚有多個特殊型的氣管導管，以方便安全使用于某些特殊場合。氣管導管現常按導管的內徑(ID)標號，各號之間相差0.5mm，均印在導管的外壁上。氣管導管選擇對小兒(1歲以上6歲下列)可運用公式推算出參考值：導管內徑(mm）=4.0+(歲÷4）導管xx(cm)=12+(歲÷2)第3節插管輔助器械用品氣管內插管的完畢需要一定的輔助器械用品配合，涉及：喉鏡、銜接管、導管芯、牙墊、潤滑劑、插管鉗、咽喉氣管內局麻藥噴霧器等慣用用品，以及某些特殊用途的器械，如纖維光束支氣管鏡、纖維光束喉鏡、特殊的插管鉗、可塑性管腔探測器；換管器；可伸展性導引探條、發光性探條和光棒等。第4節氣管內插管辦法一、適應證、禁忌證和優缺點（一）適應證1.絕對適應證：指病人的生命安危取決于與否采用氣管內插管，否則禁忌在全麻下手術。計有：①全麻顱內手術；②胸腔和心血管手術；③俯臥或坐位等特殊體位的全麻手術；④濕肺全麻手術；⑤呼吸道難以保持暢通的病人（如頜、面、頸、五官等全麻大手術，頸部腫瘤壓迫氣管病人，極度肥胖病人等）；⑥腹內壓增高頻繁嘔吐（如腸梗阻）或飽胃病人；⑦某些特殊麻醉，如并用降溫術、降壓術及靜脈普魯卡因復合麻醉等；⑧需并用肌松藥的全麻手術。2．相對適應證：取決于麻醉醫師個人技術經驗和設備條件，普通均為簡化麻醉管理而選用，如時間長于2小時的任何全麻手術；頜面、頸、五官等中、小型全麻手術等。（二）禁忌證1.絕對禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創傷可引發嚴重出血，除非急救，禁忌氣管內插管。2.相對禁忌證：呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病（如血友病、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創傷易誘發喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，，插管可能造成動脈瘤破裂，均宜列為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需純熟、輕巧，避免意外創傷。鼻道不暢通鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有重復鼻出血史者，禁忌經鼻氣管內插管。麻醉者對插管基本知識未掌握、插管技術不純熟或插管設備不完善者，應列為相對禁忌證。（三）優缺點1．可有效保持呼吸道暢通，便于去除氣管支氣管系分泌物。2．對呼吸功效不全或喉反射不健全病人，可有效施行輔助呼吸(assistedventilation)或控制呼吸(controlrespiration)，避免胃膨脹并發癥。3．對胸腔內手術病人或需要呼吸治療病人，可按需施行各類正壓通氣。4．允許手術者將病人安置在任何體位（俯臥、側臥、坐位和頭低腳高位等），病人不致產生過分的通氣障礙。5．允許麻醉科醫師遠離病人繼續有效操作麻醉與通氣。二、氣管內插管辦法的分類氣管內插管辦法有多個，大致可分三大類，見表35-3。臨床上常規的插管辦法是明視經口插管法，其它辦法重要為病情需要或為插管可能病人而設計，可酌情選用。下列重要講經口氣管插管法。表35-3氣管內插管辦法分類（一）根據插管途徑分1.經口腔插管法經口明視氣管內插管法2.經鼻腔插管法經鼻明視氣管內插管法3.經氣管造口插管法（二）根據插管前的xx辦法分1.誘導插管法慢誘導氣管內插管法快速誘導氣管內插管法2.蘇醒插管法蘇醒經口或鼻明視插管法3.半蘇醒管法安定半蘇醒狀態明視插管法（三）根據與否顯露聲門分1.明視插管法直接喉鏡明視插管法纖維光束喉鏡引導插管法2.盲探插管法經鼻盲探氣管內插管法經口手指探觸引導插管法經氣管逆行細導管引導插管三、插管前檢查與預計（一）牙齒1.有無松動吁齒，或新近長出的乳齒或恒齒，其齒根均淺，缺少周邊組織的有力支持，易被碰落。乳齒普通于出生后6個月長出；恒齒于6歲時長出，至12歲換全。因此，在6~12歲期間要特別重視保護牙齒。牙周膜炎可致齒槽骨疏松和牙齦萎縮，由此會造成牙齒松動，原則上均應于手術前拔除。2.有無固定牙冠或牙橋，注意其部位，多數用瓷釉制作，質地較脆易碎，操作喉鏡時要重點保護。3.有無活動性牙橋或假牙，術前應摘下留在病房。4.有無異常牙齒，如上門齒外突或過長、上下齒列錯位、缺牙碎牙或斷牙等，注意其部位。異常牙齒易在喉鏡操作過程中遭損傷（松動、折斷或脫落），應注意避免。（二）xx度正常最大xx時，上下門齒間距界于3.5~5.6cm，平均4.5cm（相稱于3指寬）；如果僅約2.5~3.0cm（2指寬），為Ⅰ度張口困難，但普通尚能置入喉鏡接受慢誘導或快速誘導插管；如果為1.2~2.0cm（1指寬）者，為Ⅱ度張口困難；不大于1cm者，為Ⅲ度張口困難。。（四）頸部活動度正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉或側彎。從上門齒到枕骨粗隆之間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165度，后仰不不大于90度。如果后仰局限性80度，提示頸部活動受限，插管可能碰到困難，多采用盲探或其它插管辦法，以經口手指探觸引導插管較為實用。（五）咽喉部狀況咽腔炎性腫物,喉病變及先天性畸形（喉結過高喉蹼喉頭狹窄漏斗喉）等病人，可有正常的張口度和頸部活動度，但因插管徑路的顯露有阻擋，無法經聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。氣管插管困難是指聲門不能完全顯露或無法完畢常規插管的狀況。四、明視經口氣管內插管法明視經口氣管內插管法為麻醉科醫師必須純熟掌握的一項基本技能，為臨床最慣用的插管辦法，規定做到安全、對的、無損傷。（一）插管前準備與思考現在絕大多數采用淺全麻并用肌松藥施行氣管內插管，即快速誘導插管法，但必須含有人工通氣裝置和技術。1.導管的選擇：（1）成人：①導管內徑（ID）的選擇：經口腔氣管導管在男性成人普通需用內徑8.0~9.0mm的導管；女性成人需用內徑7.0~8.0mm的導管；②導管插入xx：自牙槽嵴計算起，在女性導管插入長度為20~22cm；在男性導管插入長度為22~24cm；如系經鼻腔插管，需分別增加2~3cm。（2）小朋友：氣管導管內徑需根據年紀和發育大小來選擇，詳見表35-5，其中列出較適中的導管內徑，據此尚需常規準備比其大一號和小一號的導管各一根，在喉鏡下直視聲門大小，再最后選定內徑最適合的導管用于插管。表35-5小兒氣管導管選擇的最適中尺寸推薦小兒年紀導管的內徑（mm）新生兒3.06個月3.518個月4.03歲4.55歲5.06歲5.58歲6.012歲6.516歲7.02．導管插入深度的預計：可根據年紀用公式預計從牙槽至導管尖端的插管長度，導管尖端的位置相稱于氣管的中段位：公式1經口插管的深度（cm）=12+（歲÷2）公式2經鼻插管的深度（cm）=15+（歲÷2）3.套囊充氣：呼吸作功和氣道阻力與導管的內徑呈反比。氣管導管內徑每減小1mm，呼吸作功將由34%增加至154%；氣道阻力將由25%增加至100%，提示不應選擇過細的氣管導管。4．氣管導管前端的位置（1）在成人，安置氣管導管前端的對的位置應在氣管隆突之上約5cm處。（2）在小兒，其氣管長度隨年紀而變化。新生兒從聲帶至隆突的距離僅約4cm。（二）插管前的麻醉1.氣管插管前的麻醉辦法有兩大類：（1）誘導插管法，指在全麻達成一定深度后，進行插管操作。（2）蘇醒插管法，指在咽喉氣管內表面麻醉下，施行氣管內插管操作。（三）插管操作辦法1.淺全麻插管：病人入睡、神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和鎮痛良好的狀態，然后在幾次純氧過分通氣后，應用喉鏡明視聲門下施行氣管內插管。2.插管時的頭位：插管前安置一定的頭位，以使上呼吸道三軸線重疊成一條軸線，具體有兩種頭位：①典型式喉鏡頭位，又稱懸掛式喉鏡頭位。本體位的安置較費事、復雜，僅合用于頸項細長的病例，且門齒損傷的機會較多，今已罕用。②修正式喉鏡頭位，頭墊高10cm，肩部貼于手術臺面，這樣可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重疊成一線，有人稱此頭位為“嗅花位”或“士兵立正敬禮位”。在此基礎上再使寰枕關節部處在后伸位，運用彎型喉鏡將舌根上提，即可使三條軸線重疊成一線而顯露聲門。本頭位的安置較簡樸，軸線的重疊較抱負，喉鏡著力點在舌根會厭之間的脂肪組織，無需用門齒作支點，故較為通用。3.喉鏡和插管操作法彎型喉鏡的操作環節：（1）麻醉者站在病人的頭端，升高手術床以使病人的頭位相稱于麻醉者的劍突水平。（2）喉鏡顯露聲門與插入氣管導管：使用彎型喉鏡顯露聲門，必須掌握循序漸進、逐步進一步的原則，以看清晰下列三個解剖標志為準則：第一標志為懸雍垂；第二標志為會厭的游離邊沿；第三標志為雙側杓狀軟骨突的間隙。看到第三標志后，上提喉鏡，即可看到聲門裂隙；若一時仍看不到第三標志或聲門，可請助手在喉結部位向下作適宜按壓，往往有助于看到第三標志及聲門。（3）彎型喉鏡片的著力點：應對的掌握著力點在喉鏡片的頂端，并用“上提”喉鏡的力量來達成顯露聲門的目的。切忌以上門齒作為喉鏡片的著力點，用“撬”的力量去顯露聲門，否則極易造成門齒脫落損傷。①左手握喉鏡，右手輕輕推伸頭部以使病人的口腔自動啟動。②用左手持喉鏡沿口角右側置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中位，此時可見到懸雍垂（為顯露聲門的第一種標志），慢慢推動喉鏡使其頂端達成舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭的邊沿（為顯露聲門的第二標志）。（4）右手以握毛筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，如果病人自主呼吸尚未消失或有所恢復時，在病人吸氣末（聲門外展最大位）順勢將導管輕柔地插過聲門而進入氣管，此時應強調在直視下緩緩推入導管。導管插入氣管內的長度，成人普通以見不到套囊后再往前推動1~2cm即可（約5cm長）；小兒插入長度以2~3cm為準。如果使用導管芯，在導管斜口進入聲門1cm時，要及時抽出。（5）導管插入氣管后，要立刻塞入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證明導管確在氣管內后，將導管與牙墊一起妥加固定，并立刻加深麻醉。如果出現嗆咳或屏氣，應將牙墊導管和頦部一并握住，以防脫管。（四）確診導管在氣管內的辦法通過呼吸囊壓入氣體，同時做以下觀察即可做出確診：①聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側肺應完全一致；②觀察胸廓起伏活動，雙側應均勻一致；③觀察呼出氣的CO2參數，應為陽性。（五）注意事項1.顯露聲門是氣管內插管術的核心，必須根據解剖標志循序推動喉鏡片，避免頂端推動過深或太淺。2.顯露聲門的操作要快速對的，否則麻醉轉淺，插管即不易成功。如果麻醉已經轉淺，必須重新加深麻醉或追噴表麻藥，不應勉強插管，否則易造成插管損傷。3.應將喉鏡的著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，運用“翹”的手法，否則極易碰落門齒。4.導管插入聲門必須輕柔，最佳采用旋轉導管作推動的手法，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄（漏斗喉）或導管過粗所致，應更換較細的導管，切忌勉強硬插管。5.體肥、頸短、或喉結過高的病人，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結部位，可能有助于看清聲門，或運用導管芯將導管變成L形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。6.插管完畢后，要核對導管的插入深度，并要及時判斷與否有誤插入食管的可能性。導管外端有溫熱氣流呼出，能聽到呼吸氣流聲，兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側胸廓同時均勻抬起，無上腹部膨隆，提示導管位置適宜，否則表達導管已經進入一側總支氣管或誤入食管，必須立刻調節或重插。第5節氣管內插管并發癥一、因喉鏡和插管直接引發的并發癥（一）即刻并發癥1.插管后咳嗆2.插管損傷3.心血管系交感反映4.脊髓和脊柱損傷5.氣管導管誤入食管6.誤吸胃內容物7.喉痙攣二、導管留存氣管期間的并發癥（一）氣管導管固定不牢氣管插管成功后，導管和牙墊普通都可用膠布將其一并固定在面頰部皮膚,還可加用臍帶繞頸式固定法，（即先在氣管導管平齊門牙的水平處扎以線繩，然后再將線繩繞至頸后加以扎緊）。對頜面部手術可加縫線固定法，即先將導管用縫線扎緊，然后再將縫線固定于門牙或縫于口角部。同樣，對鼻腔導管也需要重視牢固固定導管的方法。（二）導管誤插過深三、拔管后即刻或延遲性并發癥（一）喉水腫、聲門下水腫（二）聲帶麻痹（三）感染、氣管炎（四）咽喉痛第6節氣管插管困難癥一、氣管插管困難和失敗的因素氣管內插管困難和失敗的因素可從三方面去分析：①病人氣道先天性解剖異常；②病人氣道后天性病理異常；③麻醉者操作技術不恰當或錯誤。臨床上將氣道先天性或后天性異常引發的氣管插管失敗病例，統稱為“氣管插管困難癥