骨科病歷書寫規定骨科又稱矯形外科，其基本內容與普通外科病歷相似，但須特別注意下列各項：（一）病史1.起病起病時日、緩急，有何誘因及其通過狀況。2.外傷史受傷時間、因素、場合及具體通過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應理解何種車輛及其載重、車速及傷后救治通過。對戰傷應理解當時狀況及致傷武器。3.癥狀如疼痛（涉及起因、部位、程度、持續時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關節僵硬（或攣縮）、無力和功效障礙、全身體現等。4.過去史應涉及外傷史、結核病史及其它感染性疾病史，以及有無長久接受藥品治療（特別是激素類藥品）史、藥品反映、過敏、出血傾向等。5.個人史如職業、經歷、勞力及工作狀況等。6.家族史詢明家族史組員有無結核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常狀況等病史。（二）體格檢查?？茩z查應注意下列各項：1.視診患肢所呈姿式、步態，有無跛行，與否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素從容、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀干、四肢與否對稱，脊柱生理彎度有何變化，肢體有無旋轉、成角，各關節有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運狀況。2.觸診檢查壓痛部位、程度、范疇，患部有無異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志與否正常。3.叩診有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。4.聽診關節活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。5.測量（1）肢體長度測量時將雙側肢體放在對稱位置方便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關節內側間隙為起止點。（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側對稱部位的周徑，分別統計，以資對比。（3）肢體軸線測量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側偏斜的角度。②肘內翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側偏斜的角度。③膝內翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側脛骨內踝間距離。（4）關節活動度測量觀察（目測或測量角器測量），并統計被檢關節向各個方向的主動與被動運動的范疇與程度。每個關節從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側對比，同時統計。如關節在非功效位時，則應測量在該位置的活動幅度。6.神經系統檢查詳見“周邊神經損傷”。7.各關節特殊檢查（1）脊柱檢查頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側活動及左右旋轉活動的范疇，有無疼痛（部位）。拾物實驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。床邊實驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側下肢懸于床邊外下方，當患側髖關節后伸時，引發該側骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骶髂關節疾?。?。骨盆擠壓分離實驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內擠壓或向外分離，如引發骨盆部或骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關節疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力實驗）。直腿抬高實驗（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關節于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐步抬高，在未達70°以前引發腰部及坐骨神經徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經痛）。統計引發疼痛時的角度。（2）髖關節檢查Thomas征：患者仰臥，病側下肢放平時腰前凸前增加；將健側髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關節屈曲畸形）。統計患肢髖關節屈曲于檢查臺所形成的角度?！?”字實驗（Feber征）：仰臥位，檢查側髖膝關節呈屈曲關，并使髖關節外展外旋，小腿內收狀，將足外踝置于對側膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關節內側向下加壓，使其放平。如誘發骶髂關節疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表達髖關節有疾病。站立提腿實驗（Trendelenburg實驗）：患者站立，患側下肢負重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側臀皺襞，如健側皺襞隨之下垂，軀干向健側傾斜為陽性（多表達髖關節脫位或臀中肌功效障礙），反之則為陰性。Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結節劃一線，正常者此一恰通過股骨大粗隆頂點。如大粗隆上移而位于此線之上方，表達股骨頭或頸縮短、上移。統計大粗隆移位的距離（與健側比較）。（3）膝關節檢查浮髕實驗：平臥位患膝伸直，放松股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放松時手指感覺髕骨自然浮起者為陽性（表達膝關節內有積液）。側方加壓實驗：將膝關節伸直，檢查者一手掌部抵住膝關節外側，另一手握住踝部；并使膝關節被動向外側方向運動，如有內側副韌帶牽拉疼痛或過渡向外側方向運動者為陽性，表達內側副韌帶有損傷或松動；反之，一手掌部抵住膝關節內側，另一手握住踝部，使膝關節被動向內側方向運動，如外側副韌帶有牽拉痛或有過分向內側運動者亦為陽性，表達外側副韌帶有損傷或松動。抽屜實驗：患者坐于床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關節部將小腿向前抽后推動，有過分向前移動，即表達前十字韌帶斷裂；反之，如有過分向后移動，即表達后十字韌帶斷裂。麥氏（McMurray）征：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐步將膝關節伸直。如引發內側疼痛或響聲即為陽性，表達內側半月板損傷；如將小腿內收內旋，并將膝關節伸直，引發外側疼痛或響聲者，亦為陽性，表達外側半月板損傷。（4）肩關節檢查Dugas征：患者手摸到對側的肩部時，而肘關節不能貼于胸前壁者為陽性，常見于肩關節脫位。（5）肘關節檢查Mill征：肘關節伸直，前臂旋前位，將腕關節掌屈，引發肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見于肱骨外上髁炎。肘后三角與Hueter線：肘關節伸直時，正常者肱骨內、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點在始終線上（Hueter線）。當肘關節完全屈曲時，三個骨突形成一等腰三角形。如肘關節后脫位，則三點關系變化；但肱骨踝上骨折時，則三者關系不變。骨科病歷舉例入院統計袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無錫市人，漢族，上海市機床鍛造廠工人，現住我市黃河路800弄71號。因左小腿跌傷3小時，于1991年5月3患者今晚20:00因工作不慎，雙足誤踏在快速轉動的機器皮帶上，被絆倒于地。當即感到左小腿激烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何解決，即用車送來院急診?；颊邆笠庾R如終清晰，無惡心、嘔吐等現象，除左小腿痛外無其它不適。左小腿傷處皮膚無破損，左足能自主活動。本院急診室經檢查并攝X線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診療收治。平素身體健康。20歲時曾患“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其它傳染病史。無關節腫脹、其它外傷史、手術史?；颊呱谏虾＃?976~1977年期間曾短期去過廣東省懷集縣，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。1990年結婚，妻健在，尚未生育。家族史父前患“肝病”逝世，母健在，弟妹身體均健康。體格檢查普通狀況尚可，體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓(110/70mmHg)。全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結未見腫大。頭顱外觀無異常，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對光反射正常。乳突和鼻竇無壓痛。扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側胸廓對稱，呼吸運動均勻，雙肺呼吸音清晰。心率80/min?？茩z查左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環形壓痛及縱向擠壓痛，有異?；顒?，骨傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側縮短2cm。左足背動脈搏動可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側同，足趾能自主活動，且感覺正常。左膝、踝及髖關節外觀無畸形，被動運動可達正常范疇。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節活動及感覺亦正常。X線檢查左脛骨中段有一外上走向內下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無端上移2.5cm，力線不正，向內成角約15°，向前成角約5°。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端向外側移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關節間隙相等，關節面光滑。最后診療（1991-5-5）初步診療1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端入院病歷姓名袁立民工作單位職別上海機床鍛造廠工廠性別男住址上海市黃河路800弄71號年紀33歲入院時間1991-5-323：00婚否已病史采用日期1991-5-3籍貫江蘇無錫市病史統計日期1991-5-3民族漢病情陳說者本人主訴左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3小時?，F病史患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉動的機器皮帶上，被絆倒于地，當即感到左小腿激烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何解決，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清晰，無惡心、嘔吐等現象，除左小腿痛外無其它不適。近日來飲食、大小便均如常，經本院急診室醫師檢查并攝X線片后，診療“左脛，腓骨骨折”而入院。過去史平素身體健康。20歲時曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其它傳染病史。系統回想略骨科狀況左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環形壓前及縱向擠壓痛，有異?；顒?，骨傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側縮短2cm。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關節外觀無畸形，被動活動可達正常范疇。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節活動及感覺亦正常。檢查及其它檢查血像：白細胞計數6×109/L，中性73%，淋巴27%，紅細胞4×1012/L，血紅蛋白125g/L。X線攝片：在脛骨中段有一外上向內下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠端上移2.5cm，力線不正，內成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端外側移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關節間隙相等，關節面光滑。小結患者男性，33歲，3小時前不慎被快速轉動皮帶絆倒，跌傷左小腿，當即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異常活動，傷肢外旋及縮短畸形，但無神經和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。最后診療（1991-5-5）初步診療同右1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端病程統計1991-5-3患者3小時前在工作時不慎，被快速轉動的皮帶絆倒，左小腿跌傷，當即感到劇痛，不能站立和行走；即送本院急診，經檢查及攝X線片，診療“左脛、腓骨骨折”收容入院?；颊咂胀顩r尚好，意識清晰，生命體征平穩，除左小腿外無其它不適。左下肢傷處腫脹、壓痛、有異?；顒樱瑐庑渭翱s短，但無神經和血管損傷征象；X線片顯示左脛骨中段及左腓骨上端骨折。診療：①左脛骨中段螺旋形骨折，閉合性；②左腓骨上端短斜形骨折，閉合性。治療方法：按無菌技術規定施行：①左脛骨中段骨折處血腫內注射1%普魯卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏釘骨牽引，將左小腿置于肢螺旋形牽引架上，髖、膝及踝關節均呈90°屈曲，進行持續牽引，同時手法復位，X線透視下見骨折復位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于Braun架上，跟骨骨牽引重量維持3kg。操作過程中，患者無明顯不適。已申請復位后X線攝片檢查。1991-5-4患者入院第2天，自述夜間入睡較差，小便2次，左下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛?；颊咂胀顩r尚好，體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩。左小腿以中立位置于Braun1991-5-10患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲漸增，已達傷前食量。左小腿已無明顯不適，每天鍛煉3次，每次5～10min?；颊咂胀顩r良好，生命體征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牽引力線良好，滑車系統完整，五個足趾活動及感覺正常。昨天床旁X1991-5-24患者入院3周，普通狀況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去左小腿石膏，用棉紙保護股骨踝部、