特殊病例2013-4會澤縣人民醫院影像科臨床資料陳正開，男，42歲，新街老村，農民。突然出現頭昏、口舌麻木、言語不靈活、左側上、下肢乏力2天；在當地衛生所疑“感冒”治療未見好轉，病情加重。飲酒（每天5公兩）20余年，近1年來已戒酒。門診以“慢性酒精中毒”收入住院。查體：T、B、Bp、R在正常范圍，口唇輕度發紺，右側顏面皮膚痛覺較弱，額紋及鼻唇溝變淺，口角下斜，伸舌試驗：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差。化驗：血常規、肝、腎功能各項指標在正常范圍，血糖：7.3mmol/L。2013-6-19CT平掃CT報告影像所見：右額顳葉多發小片狀密度減低影，周圍未見確切占位效應，腦室系統未見異常。中線結構無偏移。診斷意見：右額顳葉多發小片狀密度減低影，腦炎？建議MRI檢查。2013-6-21MRI平掃MRI報告影像所見：大腦右側額、顳、頂葉區灰、白質界面欠清晰，見多個片狀長T1、長T2信號病灶灶，部分病灶邊緣模糊；附近腦溝、裂、池變窄。中線結構無明顯移位。診斷意見：大腦右側額、顳、頂葉區多發大片狀病灶灶，腦梗塞與炎癥性疾病待鑒別。建議提供詳細臨床病史、相關體征、血液化驗資料作腦功能成像、腦血管成像及顱腦增強掃描檢查。增強

掃描TOF-MRAMRI腦功能成像、增強掃描及腦動脈成像

診斷報告影像所見：大腦右側額、顳、頂葉區多發大片狀病灶灶，在DWI呈高信號，ADC上呈低信號，靜脈注射對比劑后掃描未見強化，相應供血的右側大腦中動脈主干及部分分支狹窄，其余分支閉塞。右側大腦前動脈及后動脈代償性擴張增粗。其余腦組織形態、信號正常。診斷意見：大腦右側額、顳、頂葉區多發新鮮梗塞病灶。臨床追蹤入院后經上述檢查明確為“腦多發新鮮梗塞”，以1.開通靜脈、持續吸氧積極預防和減輕腦水腫；2.給以營養腦細胞、活血活血化瘀、維持水電解質平衡；3.積極對癥、支持治療。2天后病人病情好轉，頭昏、口舌麻木癥狀減輕，口唇發紺、口角偏斜異常體征程度減輕。5天后病情進一步好轉。討論本病例在門診就醫時因對心腦血管病醫學知識缺乏，提供病史表現混亂，致門診以“慢性酒精中毒”為主要診斷有欠準確。但以“突然出現頭昏、口舌麻木、言語不靈活、左側上、下肢乏力2天”病史資料及相關化驗資料，再仔細臨床檢查發現“口唇輕度發紺，右側顏面皮膚痛覺較弱，額紋及鼻唇溝變淺，口角下斜，伸舌試驗：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差”的臨床體征并不難。故臨床初步診斷應首先考慮腦血管疾病較為妥帖。必要時影像科醫生應親自仔細詢問病人或其家屬，并進行臨床體格檢查以發現有鑒別診斷價值的病史和體征資料。討論2.CT檢查影像中低密度病變雖為散在病變，侵及腦灰白質，但病變區域限于右側大腦中動脈分支供血區域，病變邊緣稍模糊，病變周圍組織水腫不多，與典型的“腦炎”病變邊緣模糊度較大、周圍腦組織水腫范圍較廣有一定區別，應首先考慮該動脈某些分支梗塞所致CT異常表現較為妥帖；腦部感染性疾病所致也有可能，故“不典型腦炎”的疑釋診斷也應提出。討論3MRI平掃發現腦部異常征象的范圍及病變邊緣稍模糊，病變周圍組織水腫不多等特點較CT好，“腦梗塞與炎癥性疾病待鑒別”較為妥帖；DWI及ADC征象對腦梗塞的診斷具有最敏感和較為準確的價值，結合MRA發現腦動脈的確切情況作出大腦右側中動脈硬化病變，某些分支閉塞引起其供血區域腦組織發生脫髓鞘、壞死等病理改變為準確診斷，在結合增強掃描提供病變狀態能為臨床