壓瘡護理新進展壓瘡基本知識回顧定義組織受壓循環(huán)障礙組織破壞危險因素外源性內源性好發(fā)仰臥，側臥，平臥俯臥，坐位其他與臥位無關內容概要壓瘡護理前沿美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP美國傷造口失禁護理學會壓瘡預防新進展Braden壓瘡風險評估量表使用指南臨床中使用Braden表中的問題及注意事項壓瘡治療新進展分級預防治療美國國家壓瘡咨詢小組會議NPUAP（美國國家壓瘡咨詢小組），或許在不久的將來，它有可能會更名為NPIAP（美國國家壓力性損傷咨詢小組）。PressureUlcer，PressureInjury，雖然一個單詞之差，但也給業(yè)內帶來了不小的震動。

美國國家壓瘡咨詢小組2016年4月13日，美國國家壓瘡咨詢小組（NPUAP）在其官方網(wǎng)站上發(fā)布聲明，將“壓力性潰瘍（PressureUlcer壓瘡）”這一術語更名為“壓力性損傷（PressureInjury）”，并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)以及相關示意圖。。這次內容的更新主要源于4月8-9日在芝加哥召開的專家會議，此次會議共有400余名專業(yè)人士參與。弗吉尼亞大學護理學系教授，JWOCN主編Dr.MikelGray主持整個會議的討論以及投票，Dr.LauraEdsberg和Dr.JoyceBlack擔任此次內容更新專職小組的聯(lián)合主席第48屆美國傷造口失禁護理學會在2016年6月7日，第48屆美國傷造口失禁護理學會的年會上，LauraEdsberg帶來了“NPUAPPressureInjuryStagingSystem”的主題演講，向全世界介紹了這一內容更新以及其背后的故事。

首先是“壓瘡”變?yōu)榱恕皦毫π該p傷”，另外對于發(fā)生部分，增加了“醫(yī)療器械或其他設備”，看看當時400多名專家的投票意見：83%的專家認為在定義中需加入醫(yī)療器械相關概念，93%的專家認為除了醫(yī)療器械，其他設備也有可能引發(fā)壓力性損傷。新舊定義的對比首先是“壓瘡”變?yōu)榱恕皦毫π該p傷”，另外對于發(fā)生部分，增加了“醫(yī)療器械或其他設備”，看看當時400多名專家的投票意見：83%的專家認為在定義中需加入醫(yī)療器械相關概念，93%的專家認為除了醫(yī)療器械，其他設備也有可能引發(fā)壓力性損傷。新舊定義的對比新的分級示意圖1期壓力性損傷2期表現(xiàn)3期表現(xiàn)4期表現(xiàn)不可分期表現(xiàn)深部組織壓力性損傷壓瘡預防新進展重視高危病人的篩選Braden量表使用指南臨床中使用Braden表中的問題允許難免壓瘡出現(xiàn)難免壓瘡申報制度難免壓瘡申報要求及標準翻身的方法及頻率根據(jù)風險程度不同有不同頻率翻身方法提倡30度多功能電腦版護理活動床壓瘡風險評估量表諾頓評估表、安德森評估表、Braden評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表評估的重要性正確評估壓瘡相關因素并實施針對性護理，是提高護理效果的關鍵。對病人發(fā)生壓瘡的危險因素做出定性，定量的綜合分析。積極主動評估病人的情況是預防壓瘡的關鍵。國際上常用并得到公認的評估表有：Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生壓瘡。通過培訓病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的制度指導原則，壓瘡發(fā)生率可降至11.5%。已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預防的，而5%則屬于不可避免的。世界上許多醫(yī)療機構采用Braden評分法針對危險因素采取措施預防壓瘡，使壓瘡的發(fā)生率下降50%-60%。難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護理，但因病人一些自身條件(如嚴重水腫、惡液質、有醫(yī)囑禁翻身等)，還是難免要發(fā)生的壓瘡。轉變率：預防壓瘡首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險？危險的程度如何？效果評價

內容Braden評分表

預防措施討論案例1325評估方法4Braden評分表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限未受損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴重受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足適當良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題有明顯的預測價值計分標準詳細可操作性強護士容易掌握

Braden評分法優(yōu)勢Braden評分法不足⑴營養(yǎng)指標只包含了攝入部分，對營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無法體現(xiàn)。⑵拒絕翻身和強迫體位的病人不適合用Braden評分。⑶特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（﹥12天）等特異性不高。臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者Braden評分法適用于

效果評價臨床護士應用Braden評分是否及時Braden評分結果是否符合患者的情況Braden評分結果是否指導臨床護士采取了恰當?shù)念A防措施及措施落實情況Braden評分≤12分有無及時填寫高危壓瘡報告表上報護理部并核實上報的情況是否與訪視情況相符患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識進行預防措施后有無壓瘡的發(fā)生發(fā)生壓瘡后有無上報并請會診對潛在的問題提出有關的注意事項患者及家屬預防壓瘡知識的培訓流程指導翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由責任護士向其說明危險因素和預防措施凡被告知有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象評價結果：意識并掌握各種技巧和知識，配合與否指導減壓床墊，椅墊的選擇和使用Braden評分表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限未受損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足適當良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題預防措施輕度危險（15-16分）中度危險（13-14分）

高度危險（≤12分）⑴每2-4小時翻身一次⑵幫助患者進行最大限度的身體移動⑶保護受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險因素的存在⑸告知患者及家屬⑴每2小時翻身一次⑵30度角側臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護受壓部位，處理危險因素⑶根據(jù)病情進行身體移動⑷告知患者及家屬并簽名⑸報告護士長并每周評分2次⑴每1-2小時翻身一次⑵

（2）-（4）與中度危相同險⑸填寫壓瘡預警報告表24小時內上報護理部⑹每周評分兩次⑺床頭掛防壓瘡警示卡⑻嚴格進行床邊交接制度Braden壓瘡風險評估量表使用指南感覺知覺程度能有意義地反映出于壓力相關的不適。1分：完全限制。對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2分：大部分受限制。只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。3分：輕度受限。對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感，或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。4分：未受損害（沒有改變）。對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。Braden壓瘡風險評估量表使用指南潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持久潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：非常潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換一次。3分：偶爾潮濕。每天大概需要額外的更換1次床單。4分：很少潮濕。通常皮膚是干的，常規(guī)更換床單即可。Braden壓瘡風險評估量表使用指南活動能力軀體活動的能力。1分：臥床不起。限制在床上。2分：受限于輪椅。行走能力嚴重受限沒有行走能力。不能承受自身的重量或在幫助下坐椅或輪椅。3分：偶爾步行。白天在幫助或無幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時間在床上或輪椅上過。4分：經(jīng)常步行。每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次

Braden壓瘡風險評估量表使用指南移動能力

改變/控制軀體位置的能力。1分：完全受限。沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分：嚴重受限。偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置改變。3分：輕度受限。能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置。4分：不受限。經(jīng)常獨立地完成大幅度的體位改變。Braden壓瘡風險評估量表使用指南營養(yǎng)平常的食物攝入模式。1分：營養(yǎng)重度攝入不足。從來不能吃完一頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質，很少攝入液體，沒有攝入流質飲食，或者禁食或清夜攝入或輸液輸入大于5天。2分：可能營養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或管飼。3分：營養(yǎng)攝入適當。可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白質。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉。或管飼或TPN能達到絕大部分營養(yǎng)所需。4分：營養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份蛋白質或更多。兩餐間偶爾進食，不需要其他事物補充。皮膚壓瘡危險性評估表填寫說明1、皮膚壓瘡危險性評估表評分、計算、上報方法同前。2、當評分≤12分的高危患者，需要填寫動態(tài)觀察表。3、沒有皮膚變化時每周記錄一次。皮膚發(fā)生變化時（發(fā)生壓瘡）在動態(tài)觀察表記錄首次后，轉壓瘡觀察記錄表中記錄。4、評分≤

12分，需采取預防措施，告知家屬簽字。5、當班護士應及時完成評估、記錄。高危患者及時告知護士長。6、高危一般患者每天評估，危重患者每