中西醫：耳鼻咽喉疫毒的診療一、白喉白喉是因燥熱疫毒搏結于咽喉，耗傷陰液，以發熱，咽痛，咽、喉、鼻等處出現白色假膜為主要表現的急性傳染病。重者可出現全身中毒癥或并發心肌炎、神經麻痹等并發癥。本病四季均可發生，但以秋冬兩季為多見，大人小孩均可發生，而以2～6歲的小兒最多。易形成地方流行。本病在西醫是指白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病，根據病變部位的不同及發病率由高到低依次分為咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮膚白喉和其他部位白喉，臨床上，以前二者為多見。白喉之名，首見于清代張紹修《時疫白喉捷要》。此前在《瘍醫大全》中稱“天白蟻”，在鄭梅澗《喉白闡微》中稱為“喉白”、“白菌”、“白纏喉”，鄭西園《喉科秘鑰》中稱“白纏喉風”。據干祖望統計，分別于1795年秋、1830～1850年、1856年冬、1901～1902年前后，有過四次白喉大流行，地域廣闊，損失慘重，如《白喉證治通考》中說：“辛丑、壬寅之交，天行癘氣盛興，吳下白喉陡發，傳染相繼，始自冬杪，以至春夏。”在對白喉的防治實踐中，清代醫家積累了豐富的經驗，現存白喉專著就有20多種。解放后由于加強了預防接種工作，本病現少見。[病因病理]本病因白喉疫癘時邪所致，但氣候環境、體質因素是本病發生之重要條件，特別在秋冬氣候干燥季節，素體陰虧、肺胃伏熱者，更易罹患本病。１．疫邪犯表：秋冬久晴無雨之季節，燥氣流行，若素體虛弱，起居失調，白喉疫癘時邪，乘虛首先犯肺，郁于衛表，循經上犯于咽，侵蝕咽部粘膜，形成白腐。２．肺燥感毒：素體陰虛肺燥之人，在秋冬時節，久晴無雨，氣候干燥，疫癘時邪夾燥氣經口鼻侵入人體，首選犯肺，滯留于咽，郁而不散，發為本病。3．疫毒熾盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥熱火毒熾盛，熏腐于咽，則咽喉紅腫，白腐彌漫成片。４．疫毒凌心：正氣虛弱，抗邪無力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心臟。心主血脈，為五臟六腑之大主，疫毒凌心，故其癥狀嚴重。５．疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火內生，疫毒痰火結滯咽喉，閉阻氣道。６．氣血虧虛：白喉疫毒后期，邪氣已退，正氣虧虛，氣陰不足，體質未復。西醫認為，本病由白喉桿菌傳染所致。病毒經患者和帶菌者鼻咽分泌物排出，以飛沫傳播為主，亦可經間接接觸傳播。病菌入侵上呼吸道后，于機體抵抗力下降時大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎癥和假膜。外毒素經淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒癥狀、心臟損害、腎、腎上腺、肝，以及周圍神經病變。[臨床表現與診斷]１．咽白喉⑴局限型（輕型）：起病較緩，全身不適，頭痛乏力，食欲不振，自覺發熱，體溫在37.8～38.5℃，咽痛較輕。扁桃體上有點狀或片狀灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆蓋軟腭、懸壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，強行分離可留下出血創面。⑵中毒型（重型）：起病較急，咽痛劇烈，高熱、煩躁、呼吸急促等中毒癥狀明顯。假膜擴展迅速，扁桃體、懸壅垂、軟腭游離緣等處腫脹明顯。頸淋巴結腫大，如出現頸淋巴結周圍炎，可致頸部增粗如“牛頸”。中毒癥狀嚴重者，可并發心肌炎，發生心力衰竭、心源性休克等。２．喉白喉：約有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4為原發喉腔者。因喉粘膜腫脹及假膜形成，可有聲嘶、失音、咳嗽、吸氣期呼吸困難及喉鳴，喉梗阻嚴重者，可出現三凹征甚至窒息死亡。３．鼻白喉：較少見。可由于白喉桿菌傳染原發于鼻腔，則中毒癥狀輕，亦可經咽白喉向上蔓延所致。癥見鼻塞，流粘膿涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可見易出血的潰瘍。各種白喉假膜細菌涂片檢查或培養，均可找到白喉桿菌。[鑒別診斷]應注意與咽部潰瘍性病變相鑒別（見表12-1）[辨證論治]１．疫邪犯表證主證：咽微痛不適，干燥微咳，吞咽不利，伴發熱，微惡風寒，頭痛身痛，食欲不振，乏力。檢查見咽部充血，扁桃體紅腫，其表面可見點狀或片狀灰白色假膜，頜下淋巴結可腫大，微壓痛。舌質微紅，苔薄白或微薄黃，脈浮數。治則：辛涼解表，解毒利咽。方藥：除瘟化毒湯[221]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；若服藥后表證已除，但咽中仍有白膜者，宜改服養陰清肺湯[215]加土牛膝根及馬鞭草。２．肺燥感毒證主證：咽喉微痛，咽燥少津，干咳無痰，咽喉異物感。檢查見咽部及扁桃體紅腫，表面有白點或白膜，白膜常超出扁桃體以外，不易拭去。伴發熱，神疲乏力，大便干結。舌紅少苔，干燥少津，脈細數。治則：養陰清肺，解毒利咽。方藥：養陰清肺湯[215]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；大便干結者，加瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便；伴舌苔黃燥，加大黃、知母瀉火通便；熱重口渴者，加天花粉、生石膏清熱生津。３．疫毒熾盛證主證：咽痛劇，吞咽困難。檢查見咽部及扁桃體紅腫明顯，表面有片狀白膜范圍大，頸淋巴結顯著腫大、壓痛。伴高熱，面赤，煩躁，口渴引飲，小便短赤，大便秘結。舌紅苔黃，脈洪數或滑數。治則：除瘟解毒，清熱利咽。方藥：神仙活命湯[212]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；痰多加貝母、海浮石；便秘加酒大黃或生大黃，便通即止。備選方：龍虎二仙湯[78]４．疫毒凌心證主證：咽喉疼痛，吞咽困難，并見面色蒼白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸悶，頭面汗如珠，四肢不溫。檢查見假膜廣布于扁桃體及咽粘膜，膜色污穢，頸淋巴結腫大、壓痛，頸部增粗。舌干紅少苔，脈弱或結代。治則：養陰復脈，扶正固脫。方藥：三甲復脈湯[17]加減。備選方：參附龍牡湯[187]、大定風珠[24]。５．疫毒損絡證以咽肌癱瘓、吞咽困難、語言含糊不清為主要表現，證治參咽痿。６．氣陰虧虛證主證：白喉恢復期，發熱已清，白膜漸退，咽喉干燥，形體消瘦，倦怠乏力，懶言。檢查見咽部暗紅而干燥少津，舌質紅少苔，脈細；或舌淡苔白，脈緩弱。治則：滋陰養血，益氣扶脾。方藥：養正湯[214]加減。加減：酌加沙參、龜板、五味子、黃精、黨參之類助補益氣血。[西醫治療]1．白喉抗毒素：盡早、足量使用。2～6萬u，肌注，必要時重復１次。先皮試，陽性者按脫敏方法給藥。2．抗生素：首選青霉素，宜足量使用，或靜脈給藥；對青霉素過敏者，可改用紅霉素或林可霉素．3．支持療法，一般宜靜脈補液，維持電解質平衡，促進內毒素的排泄。4．對癥處理：并發心肌炎者，應予類固醇皮質激素、ATP、輔酶A、維生素B1、B6，以及細胞色素C、肌苷等；有呼吸困難者，必要時行氣管切開術。[外治]1、含漱：清潔口腔，用漱口液[346]之類頻頻含漱。2、吹藥：用吹喉散[151]、青白散[162]、錫類散[332]之類頻吹患處。3、含服：六神丸[60]、喉癥丸[320]之類。4、超聲霧化：用土牛膝根30g、馬鞭草30g，水煎液作超聲霧化吸入，每次20min，每天２～４次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5，研勻，置普通膠布上，貼于印堂穴處，8h后取去。貼后局部有熱感及充血，出現小水泡，可用針挑破，貼創口貼。[其他治療]1、針灸治療⑴放血法：取少商、中沖、關沖、少沖等穴刺血。⑵體針法：取印堂、太沖、合谷、頰車、天突等穴，瀉法，留針30min。2、單、驗方⑴鮮土牛膝根30～60g，水煎服，用于白喉初起。⑵綠豆50g煎水，可代茶飲。⑶萬年青根40g，洗凈切碎后加醋100ml，浸泡7日后濾去渣，加冷開水100ml，加糖少許，每次服10ml，每日服5～6次。⑷板藍根1kg，加水3kg，煎取1.5kg藥液，渣再加水煎至1kg，混合兩煎藥液，慢火濃縮至1kg，加入適量砂糖及防腐劑，3歲以內服20ml，3～5歲服25ml，6～10歲服30ml，10歲以上服35ml，每日3次，服至假膜脫落后三天停藥。⑸馬鞭草50g，水煎服⑹抗白喉合劑(驗方)：連翹黃芩各18g生地30g玄參15g麥冬9g，水煎至60ml，為一日量，分4次服。適用于白喉初起，熱毒偏盛者。[預防護理]１．隔離患者，直至白膜全部脫落，癥狀消失后2周。２．對患者的分泌物必須消毒處理，用具衣服須嚴格消毒后才能使用，對病室要徹底消毒清掃。３．對體弱多病易感兒，應按時進行預防接種，白喉流行期間勿去公共場所，并用上述中草藥預防。４．病后臥床休息至少2周，合并心肌損害者，應絕對臥床休息，時間還要延長，視病情而定。５．飲食宜清淡，富于營養，容易消化。二、疫喉痧疫喉痧是因溫熱疫毒經口鼻或皮膚傷口入侵，上沖咽喉，外竄肌膚所致，以發熱，咽喉腫痛糜爛，皮膚出現彌漫性猩紅疹點和恢復期出現皮膚脫屑為主要表現的急性傳染病。亦稱爛喉丹痧、爛喉痧、丹痧。本病在我國北方可發生流行，長江流域以散發為主，華南少見。冬春多發，夏季少見，多見于兒童患者。本病相當于西醫猩紅熱。古代文獻中又稱本病為爛喉丹痧、爛喉痧、喉痧、疫痧、丹痧、痧喉等。漢代張仲景《金匱要略》中“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛”的描述，與本病有相似之處。對本病的明確記載則始于清代，如《絳囊撮要》中載有丹痧喉爛及爛喉痧的煎方、吹藥方。清代中葉以后，曾有疫喉痧流行。如葉天士記述：“壅正癸丑年間以來，有爛喉痧一癥，發于冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如錦紋，咽喉疼痛腫爛，一團火熱內熾。”在治療實驗中，當時醫家積累了豐富的臨床經驗，并著有不少專著。[病因病理]冬春氣候變化反常，應寒而反溫，釀成疫癘邪毒，疫癘邪毒從口鼻而入，外襲咽喉，內犯肺胃。邪毒攻沖咽喉，致咽喉紅腫腐爛；熱毒蒸騰肺胃，外出肌表，則發為痧疹。小兒稚陽之體。衛外不固，故較易染邪而成病。１．毒襲肺衛：疫癘之邪從口鼻而入，咽喉受邪，病在肺衛不清。２．毒壅氣分：邪在肺衛不解，疫毒入深，內壅氣分，肺胃實熱上蒸咽喉。３．毒燔氣營：疫毒內盛，熱燔氣營，邪壅咽喉，病情加重。４．余毒傷陰：疫病后期，病邪漸退，正氣虧虛，陰液不足，體質未復。西醫認為，猩紅熱是一種急性傳染病，主要是由乙型A組溶血性鏈球菌所致。病菌由患者或帶菌者鼻咽分泌物中排出，以飛沫傳播為主，亦可經間接接觸傳播。病菌入侵上呼吸道后，潛伏期一般為２～３天，即產生大量外毒素，在局部引起炎癥性病變，并經淋巴和血液擴散至全身，表現為中毒癥（發熱、皮疹等）、臟器損害、化膿性（咽炎、扁桃體炎等）和非化膿性病變（腎炎、風濕熱、關節炎等）。[臨床表現與診斷]1．病史：多有猩紅熱流行、接觸史，多發于冬春季節。2．全身癥狀：起病急，發熱或高熱，頭痛，嘔吐，嬰兒可有驚厥。3．咽峽炎：咽痛，咽部及喉核充血、腫脹，上有黃白腐物，偶呈片狀，易拭去。頸部淋巴結腫痛。4．粘膜內疹：病初起見軟腭輕度紅腫，其上有紅色小點或小出血點。5．楊梅舌：早期苔厚白，漸轉黃膩，數日后舌苔由后向前剝落，舌面光滑色紅，有小粒突起如生牛肉樣，又似成熟楊梅，稱“楊梅舌”。6．出疹與口周蒼白：病后1～2日，耳后、頸部出現痧疹，漸次及胸背、腹部或四肢，一日之內可蔓延全身。用手指按壓，紅暈色退而顯蒼白，起指則恢復原狀。患者面部潮紅無皮疹，口唇周圍呈現白色，稱“口周蒼白”。4～5日后，痧疹消退，皮膚脫屑而愈。7．外周血白細胞總數及中性粒細胞增高。8．咽拭子培養，β溶血性鏈球菌陽性。【鑒別診斷】１．急性扁桃體炎：咽部癥狀與猩紅熱似，但無皮疹、無楊梅舌。２．麻疹：初期有咽部卡他癥狀及口腔麻疹粘膜斑。起病后4天出疹，為廣泛斑丘疹，可及面部，疹間皮膚正常，無咽喉腐潰，無楊梅舌。３．風疹：皮膚斑疹淺紅，顏色深淺不一，耳后或枕淋巴結腫大，咽部癥狀輕，舌苔不脫落，疹退后皮膚脫屑。４．白喉：起病較緩，發熱較輕，咽癥狀輕，有灰白假膜不易拭去，強行剝離時則留下出血面。咽拭培養及涂片檢查有助于區別。[辨證論治]１．毒襲肺衛證主證：咽喉疼痛，檢查見咽喉紅腫，或呈點狀糜爛，肌膚痧疹隱約可見。伴惡寒發熱，頭痛體倦，胸悶嘔吐，口微渴。舌邊尖紅，苔白厚，脈浮數。治則：宣肺疏表，泄熱解毒。方藥：加減荊防敗毒散[110]加減。２．毒壅氣分證主證：咽喉疼痛，檢查見咽喉紅腫腐爛，肌膚痧疹顯露。伴壯熱，煩躁，口渴。舌紅，苔黃燥，脈洪數。治則：清熱透邪，解毒利咽。方藥：清心涼膈散[288]加減。加減：酌加馬勃、射干祛腐利咽止痛；疹出不齊，加蟬蛻、浮萍等疏表透疹。本證不可過早使用大劑苦寒藥物，以免強遏熱邪，不能透達于外，使病情加重或轉危。３．毒燔氣營證主證：咽喉劇痛，吞咽困難，檢查見咽部紅腫糜爛，喉核表面有黃白色腐膜，肌膚痧疹密布，赤紫成片。伴高熱煩渴，口臭。舌絳而干，遍起芒刺如楊梅，脈細數。治則：兩清氣營，涼血解毒。方藥：涼營清氣湯[243]加減。加減：如兼見神昏譫語，酌與紫雪丹[319]、至寶丹[119]、安宮牛黃丸[135]之類清心開竅。４．余毒傷陰證主證：疫喉痧恢復期，咽喉腫痛腐爛已減，肌膚痧疹消退，皮膚脫屑，壯熱已降，惟午后低熱，口干，手足心熱。舌干紅少津，脈細數。治則：滋陰生津，清肅余毒。方藥：清咽養榮湯[306]加減。[西藥治療]首選青霉素，足量應用。對青霉素過敏者，可改用紅霉素。中毒癥狀嚴重，伴高熱者，可加用皮質激素。[外治]1、吹藥：初起咽部可吹玉鑰匙[69]，咽部腐爛吹錫類散[332]以解毒去腐生新。2、含漱：可用漱口方[346]含漱以清潔口腔。[針灸治療]１．體針法：早、中期，取內庭、合谷、尺澤、魚際、歷兌，瀉法，不留針；后期，取太溪、太沖、三陰交、復溜、照海、申脈、天突，平補平瀉；每天１次。２．放血法：早、中期，取少商、商陽，高熱加委中，點刺出血；或耳垂，用三棱點刺，擠出鮮血10滴，每天１次。３．水針法：發熱，取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20萬u(先皮試)。[預防護理]１．冬春季節應注意衣著冷暖，本病流行期間少去公共場所，住室應保持空氣流通。２．病中應臥床休息，多飲開水，飲食應富于營養，易于消化。三、咽喉癬又稱喉癬或喉癆。因陰虛火旺，咽喉失養所致，以咽喉干燥、灼熱疼痛，或有聲音嘶啞，咽喉部肌膜潰爛凹陷、邊緣不齊若生蝦皮、苔鮮等為主要表現的傳染病。亦稱喉癬或陰虛喉癬。多繼發于肺癆病患者。本病相當于西醫咽、喉結核。在明代以前的醫籍中未見有喉癬病名，但有類似于本病的記載，如隋·巢元方《諸病源候論》卷30：“尸咽候：謂腹內尸蟲上食人咽喉，生瘡，其狀或癢或痛，如甘匿之候。”明代《先醒齋醫學廣筆記》中載有“霉瘡喉癬”，系指咽喉梅毒而言。對喉癬一證從因機證治等方面作出較全面論述者當推張景岳，如《景岳全書》卷28說：“喉癬證，凡陰虛勞損之人多有此病，其證則滿喉生瘡紅痛，久不能愈，此實水虧虛火證也。”明清時代尚有爛喉癬、熱風喉癬、弱證喉癬、肺花瘡、楊梅喉癬、風火喉癬等病名。考古代所稱喉癬其指有三，其一為咽喉梅毒，其二為慢喉痹，其三為咽喉結核，即本節所述之咽喉癬。[病因病理]１．營分熱盛：久患癆嗽不愈，體質衰弱，正不勝邪，癆蟲內盛，致熱入營血，熱邪與癆蟲互結，上攻咽喉。２．陰虛火旺：肺癆日久不愈，致肺腎陰虧，虛火上炎，并癆蟲上蝕為病。西醫認為，咽喉結核常繼發于肺結核。肺結核患者帶菌痰液直接接觸咽喉粘膜而感染，咽喉粘膜損傷時尤易感染；亦可經血循環或淋巴系統傳播感染。病理上可分為粟粒型或浸潤型、潰瘍型、增生型。[臨床表現與診斷]１．病史：有肺結核病史或結核病接觸史，或長期低熱盜汗。２．臨床特點⑴急性咽結核：體質虛弱，起病較急，高熱，咽痛劇烈，吞咽時尤甚，常放射至耳部，吞咽困難，飲食物易嗆入喉內或鼻腔，咽中痰涎壅盛，言語含糊，口臭。早期咽粘膜出現粟粒樣小結，迅速形成淺表潰瘍，邊緣不齊，上覆灰白色腐物。病損多位于軟腭、咽后壁、咽側壁、扁桃體等處。⑵慢性潰瘍型咽結核：起病緩，咽微痛，吞咽時明顯。檢查見咽粘膜蒼白水腫，有局限性浸潤，繼而形成淺表潰瘍，邊緣不齊，如鼠咬狀，表面有灰黃色腐物，伴繼發感染者，則潰腐深陷，病損多位于腭咽弓、咽后壁、扁桃體等處。⑶喉結核：發病較緩，喉部異物感，或灼熱、干燥不適感，聲嘶逐漸加重，多語益甚，傍晚時加重，有時有喉內劇痛，或放射至耳部伴潮熱、盜汗、疲倦等癥。檢查見喉粘膜蒼白，會厭、杓會厭皺襞、杓狀軟骨間切跡等處或有充血水腫，繼而形成潰瘍，邊緣不齊，晚期因繼發感染，則潰瘍處紅腫，病損可波及喉軟骨，形成頸部瘺管。３．以上咽喉結核病變，多有肺結核病史，肺部照片與局部組織活檢有助于診斷。[鑒別診斷]１．咽尋常狼瘡：潰瘍較淺，可與疤痕結節并存，表面覆以漿液性或膿性分泌物，有自愈傾向。２．咽三期梅毒：常無咽痛或微痛，潰瘍單個或多發，深在性邊緣整齊如鑿削，底部覆以黃白色油脂狀分泌物。梅毒血清反應陽性。３．慢性喉炎：喉結核早期，未形成潰瘍，須與慢性喉炎相鑒別。后者喉粘膜彌漫充血，兩側對稱，而結核病變常局限于喉的一部。４．喉癌：喉癌多發生于40～60歲，起病緩，不發熱，聲嘶發生之早晚視腫塊的位置而定，為進行性、持續性，多發生于喉內部如聲帶等處，多發生于一側。呈局部浸潤、乳頭狀隆起，或菜花狀腫塊。喉外型癌，易發生頸部淋巴結轉移。老年喉結核病，有時不易與喉癌區別，尤以肺部未發現結核病變者為然，必須作活檢始能確診。[辨證論治]１．營分熱盛證主證：多見于急性粟粒性咽結核患者，癥見癆嗽之人，突發咽喉作癢，干燥不適，咽喉痛劇，放射至耳部，吞咽困難，時吐臭涎。全身并見高熱，咽部潰瘍，邊緣不齊，表面有腐物。舌質紅少苔，脈細數。治法：清營涼血，抗癆殺蟲。方藥：清營湯[304]加減。加減：加冬蟲夏草、百部等補肺殺蟲；若高熱、脈洪數者，加生石膏、知母清熱；痰中帶血者，加赤芍、白茅根、旱蓮草之類涼血止血。２．陰虛火旺證主證：久病癆咳之人，漸覺咽喉發癢、干燥，或有咽喉疼痛，進食尤劇，或有聲音嘶啞，甚則失音，或咳嗽痰中帶血。檢查見咽部或喉部有淺表潰瘍，邊緣不齊，呈潛行性鼠咬狀，或潰瘍處壞死腐爛深陷，腐物疊積如蝦皮，形似苔癬。全身或見潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈細數。治則：滋陰降火，潤肺殺蟲。方藥：百合固金湯[121]加減。加減：加百部、冬蟲夏草、黃柏以補肺殺蟲；痰中帶血加白及、藕節或白茅根、茜草、側柏葉等以止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐爛甚者，加馬勃、白及去腐生肌；潮熱盜汗、五心煩熱者，選加鹽水炒知母、地骨皮、銀柴胡、生鱉甲以滋陰降火。備選方：知柏地黃湯[179]、月華丸[55]