三級綜合醫院等級復評審標準解讀及實施策略報告提綱一、三級綜合醫院評審標準解讀二、三級綜合醫院評審方法解析三、三級綜合醫院評審中主要問題四、迎接評審的應對策略一、三級綜合醫院評審標準解讀1、評審標準實施細則根本構造共設置7章73節378條標準與監測指標第一章至第六章各章節的條款分布第七章共6節36條監測指標，用于對醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價2、評審分類指標構成第一章堅持醫院公益性一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求二、醫院內部治理機制科學標準三、擔當公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務四、應急治理五、臨床醫學教育六、科研及其成果推廣其次章醫院效勞一、預約診療效勞二、門診流程治理三、急診綠色通道治理四、住院、轉診、轉科效勞流程治理五、根本醫療保障效勞治理六、患者的合法權益七、投訴治理八、就診環境治理第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊狀況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術后發生錯誤四、執行手衛生標準，落實醫院感染把握的根本要求五、特殊藥物的治理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外大事發生八、防范與削減患者壓瘡發生九、妥當處理醫療安全〔不良〕大事十、患者參與醫療安全

一、質量與安全治理組織二、醫療質量治理與持續改進三、醫療技術治理四、臨床路徑與單病種質量治理與持續改進五、住院診療治理與持續改進六、手術治療治理與持續改進七、麻醉治理與持續改進八、急診治理與持續改進九、重癥醫學科治理與持續改進十、感染性疾病治理與持續改進十一、中醫治理與持續改進十二、康復治療治理與持續改進十三、苦痛治療治理與持續改進、十四、精神科疾病的治理與持續改進〔可選〕十五、藥事和藥物使用治理與持續改進十六、臨床檢驗治理與持續改進十七、病理治理與持續改進十八、醫學影像治理與持續改進十九、輸血治理與持續改進二十、醫院感染治理與持續改進二十一、介入診療治理與持續改進二十二、血液凈化治理與持續改進二十三、臨床養分治理與持續改進二十四、醫用氧艙治理與持續改進〔可選〕二十五、放射治療治理與持續改進〔可選〕二十六、其他特殊診療治理與持續改進二十七、病歷〔案〕治理與持續改進第四章醫療質量安全治理與持續改進第五章護理治理與質量持續改進一、確立護理治理組織體系二、護理人力資源治理三、臨床護理質量治理與改進四、護理安全治理五、特殊護理單元質量治理與監測第六章醫院治理一、依法執業二、明確治理職責與決策執行機制，實行治理問責制三、依據醫院的功能任務，確定醫院的進展目標和中長期進展規劃四、人力資源治理五、信息與圖書治理六、財務與價格治理七、醫德醫風治理八、后勤保障治理九、醫學裝備治理十、院務公開治理十一、醫院社會評價第七章日常統計學評價

第一節醫院運行根本監測指標其次節住院患者醫療質量與安全監測指標第三節單病種質量指標第四節重癥醫學〔ICU〕質量監測指標第五節合理用藥監測指標第六節醫院感染把握質量監測指標3、評審重點〔1〕急危重癥患者就診治理：預檢、分診治理；救治預案反響力氣；重點病種流程標準；緊急搶救及急會診〔2〕費用把握治理：醫保患者費用治理；藥品占總收入比例〔3〕患方知情權和選擇權：

醫患溝通制度；維護患者權益；各項告知；滿足度調查〔4〕投訴治理：糾紛處置預案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調解〔5〕嚴格執行查對制度：患者身份識別；標本、給藥、輸血識別核對；術前患者、部位及術式核對〔6〕關鍵交接流程治理：產房、新生兒室、手術室、ICU等病人交接手續〔7〕腕帶識別治理：制度及使用狀況〔8〕急危重患者搶救：執行醫囑；病史記錄〔9〕手術安全核查：術前、術中、術后手術醫生、麻醉師、巡回護士三方核查記錄〔10〕手術部位識別治理：制度；標識〔11〕手衛生治理：監管；流程；記錄〔12〕毒、麻、精、放等特殊藥品治理：制度；標識；標準〔13〕“危急值”報告治理：制度；流程；記錄；評估〔14〕預防削減患者跌倒：制度；預案；處置；流程；警示標志；自查記錄〔15〕防范與削減患者壓瘡發生：制度；預案；處理流程；自查記錄〔16〕主動報告醫療安全不良大事：

制度；流程；途徑；記錄；評估〔17〕幫助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等學問宣教〔18〕建立醫療質量治理組織：質量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護理質量治理委員會；條例；會議記錄；會議頻率〔至少2次/年〕〔19〕建立醫療質量治理體系：目標；方案；工作爭論；工作措施；與科主任簽訂責任書〔20〕臨床醫技科室質量治理：科室質量治理小組；科室質量治理工作目標和計劃；科室自評定向醫院報告〔21〕醫療質量治理制度：制度更新完善；六本臺賬〔交接班、疑難、危重、死亡、業務學習、過失登記本〕

〔22〕醫療質量治理與持續改進：建立監控指標；過程治理；定期評價；改進措施；科室溝通；醫技科室征求臨床科室意見；重點部門與崗位工作人員職責〔23〕醫療風險治理：制度；流程；培訓；檢查〔24〕手術分級治理：分級授權制度；考評與授權；院內公示狀況〔25〕院感重點部門治理：

手術室、ICU、產房、供給室、內鏡室、血透室、導管室等重點部門分區布局合理；治理措施

〔26〕醫院感染監測：制定預防下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管感染等把握措施；院感報告預案；院感監測設施；院感現患率不超過10%；對突出問題的把握措施〔27〕消毒隔離治理：符合標準要求〔28〕門診質量治理：

制度、崗位職責齊全；首診負責制；醫療文書治理〔29〕急診人員資質與配置：急診醫務人員培訓、考核記錄；科主任副高以上職稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫生護士符合資質要求；搶救室醫護人員嫻熟把握搶救設備〔30〕急診科室質量治理：

制度；崗位職責；標準流程；質量講評〔31〕急救設施和藥品治理：急救設備配置齊全且呈備用狀態；設備調配制度與程序；急診通訊聯絡〔32〕落實三級查房、標準診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、養分品等；病史書寫標準；醫患溝通〔33〕手術質量治理：制度；崗位職責；診療標準；操作常規；重大手術報告；定期評價手術質量；職能部門監管措施；主動報告手術醫療安全大事

〔34〕擇期手術治理：

制度、流程；風險評估；手術方案；術前檢查、爭論、小結、告知及記錄；〔35〕“非預備”再次手術治理：

監管、分析、反響、制度〔36〕麻醉病情評估：麻醉前評估制度、流程、記錄；術前、術后麻醉訪視記錄〔37〕重癥醫學科人員資質治理：

醫護人員配置；技術力氣；儀器設備使用嫻熟〔38〕重癥醫學科收住病種和治理：

收治范圍、標準、轉出程序；“危重程度評分”

〔39〕處方治理和用藥安全：

處方工程齊全、標準、簽名、審核、詢問、點評〔40〕輸血治理：制度、流程、監控、貯存、輸血材料治理〔41〕病案輸血質量治理：治理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄準時、完整、準確，醫師簽名準時間，符合病歷書寫標準〔42〕護理人員配置：護士占衛技人員比例；一線護士占護士比例；護士與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術室護士與手術臺比例等〔43〕護理重點部門、重點環節治理：重點部門治理制度、治理流程；病人轉移護理交接記錄；標本采集與運輸標準；“危急值”報告和處理流程〔44〕危重患者護理常規：制訂常規；護理記錄；護士準時推斷患者病情變化并報告〔45〕護理操作及常見病發癥預防和處理：

嫻熟把握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發癥的預防與處理措施〔46〕依法開展診療活動：無違法、違規、違紀大事；不擅自開展三類醫療技術；有全院性法律法規和執行記錄〔47〕院長治理責任制：院長主要精力用于醫院治理；領導班子每年兩次專題爭論醫療質量與行政查房制度；總值班制度；醫院治理人員職業化〔48〕院科兩級負責制：每年院科簽訂目標責任治理文件，突出質量和安全；院長定期召開科主任例會或職能部門聯系會議，協調工作；實行治理問責制；臨床醫技科室每月上報質量自查表〔49〕人力資源配備：衛生技術人員配置及構造；院外聘用人員按規定注冊〔50〕衛技人員資質治理：建立執業醫師專業技術檔案，并有考評；建立護士專業技術檔案；治理部門存有醫師和醫技人員執業證、注冊證等；臨床醫師構造合理，本科以上100%；護士大專以上70%〔51〕應急治理：建立應急指揮系統；有工作預備和規劃；報告制度〔52〕突發大事應急預案：

制定預案，準時處理各種大事〔53〕經濟活動決策機制和程序：制定集體決策制度；重大經濟大事過程監控；重大經濟大事分級負責、跟蹤記錄和效益分析〔54〕后勤保障治理：

水、電、氣和物資供給滿足醫院運行需要；相關設施設備臺帳清晰；有節能降耗方案和指標；關鍵部位和機房有警示標志；各類作業符合消防安全標準；物資選購招投標進展；倉庫治理和物資領用治理〔55〕醫療廢棄物治理：有制度、標準、監管并有記錄〔56〕設備保養、修理：

有制度，并能更新；搶救用設備完好率100%；有應急替代制度

二、三級綜合醫院評審方法解析1、院長總體匯報評審專家、醫院中層以上干部全部到場匯報內容：醫院建設狀況、迎評預備狀況評審分組狀況，組長介紹院方對接待人員分別引領2、各類資料檢查醫院法人登記、執業許可、診療科目注冊全院職工花名冊、人員分類、技術職稱科室設置、中層以上干部聘任文件黨政班子會議記錄醫院建設五年規劃、三年工作預備、總結大型儀器設備清單、配置分布三年財務報表、職工工資獎金安排各種規章制度、工作流程、各類人員崗位職責3、現場實地查看科室設置、業務開展、技術準入、工作流程床位設置、人員配備、人員資質、醫護排班設備完好、使用記錄、安全防護、維護保養制度落實、流程連接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談對醫院建設規劃、預備知曉度對醫院宗旨、愿景與目標及功能與任務知曉度全體員工參與醫院治理、職代會提案落實狀況職工對“三重一大”信息知曉狀況5、理論技術考試理論考：臨床醫療、護理技能考：各類操作要求與把握設備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等急救考：心肺復蘇、插管、靜脈開放治理考：核心制度、崗位職責、法律法規6、醫療文書檢查病案質量：住院運行、終末，門急診各類告知：知情同意、授權托付“六本臺賬”：交班本、疑難病例爭論本、危重病例爭論記錄本、死亡病例爭論本、業務學習記錄本、過失登記本各類檢查檢驗報告標準、人員資質、簽名7、追蹤方法檢查跨越多個效勞工程患者當日手術、有創操作或特殊檢查者當日或其次天馬上出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環節追蹤法跨越多部門的醫療行為各類信息傳遞、交接、記錄應急預案流程啟動8、日常統計學評價包括：資源配置、工作負荷、治療質量、

工作效益、患者負擔、資產運營、科研成果醫院運行根本監測指標〔七方面〕

住院患者醫療質量與安全監測指標住院重點疾病18類總例數、死亡例數、再入院數、平均住院日及平均住院費用住院重點手術18類總例數、死亡例數、再次手術數、平均住院日與平均住院費用麻醉指標〔6項〕手術并發癥與患者安全指標〔8項〕單病種質量指標〔8個〕重癥醫學〔ICU〕質量監測指標〔8項〕合理用藥監測指標〔5項〕醫院感染把握質量監測指標〔4項〕三、三級綜合醫院評審中主要問題1、規章制度不健全各條線規章制度缺失規章制度未有修訂、更新科室、部門未有相應規章制度規章制度沒有相關工作流程2、職工應知應會缺陷對醫院建設進展目標、工作不明白對法律法規不能把握對崗位職責不能熟記對重要規章制度不能通曉3、醫護人員“三基”學問把握不夠理論考不過關、技能考過失多、操作考不標準被抽考醫護人員心情過于緊急、失常多情景考無法正確應對對本專業學問生疏，超出專業茫然4、各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事項、缺內容記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻很具體記錄過失，與實際狀況不符合5、規章制度、工作流程貫徹落實不夠規章制度未執行，甚至不知曉規章制度執行不力，未嚴格執行規章制度執行偏差，理解問題規章制度執行違規，明知故犯6、資料整理、歸類、供給、共享不周資料未按評審要求收集整理資料未集中和分門別類臨時查找，供給有遺漏各部門資料穿插重疊，但未充分使用7、病歷書寫，內涵質量問題較多病歷首頁填寫缺項，或與內在不同

三級查房雷同，主任查房無分析，無主導意見

上級醫師對下級醫師病歷書寫無修改、無訂正

病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析

無醫師簽名、或代簽名、冒簽名8、根底護理不到位，護士對危重病人病情不把握責任護理形式化、內涵不到位分級護理沒有按要求、標準落實護理對臨床醫療協作嚴密性不夠二年以下新進護士操作技能不嫻熟〔50項操作技術〕9、藥物合理使用存在缺陷門診處方診斷與用藥不符術前、術中和術后預防性使用抗菌素不標準病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素無依據任憑更換抗菌藥物藥品分級治理、分級使用未充分顯現10、實現改革亮點不夠