血脂調(diào)整與腦卒中的預(yù)防復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科汪昕腦卒中在中國MONICA研究：我國患病率低于日本，芬蘭等高發(fā)區(qū)，

而高于大多數(shù)工業(yè)化和開展中國家，位于前列。

我國腦卒中的患病率、死亡率在疾病譜中一直處于前三位。全國腦卒中年發(fā)病率約為110~180/10萬；

年死亡率約為80~120/10萬(城市人口患病率約為600~700/10萬；農(nóng)村人口患病率約為300/10萬〕腦卒中是死亡的主要原因之一，超過70%的幸存者伴不同

程度的功能障礙(殘疾)。醫(yī)療衛(wèi)生人員心血管病防治知識陶壽淇，武陽豐主編研究背景腦卒中的年齡性別死亡率(1999)來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要1999研究背景北京25-74歲人群急性腦卒中標(biāo)化發(fā)病率

王文化，等，中華流行病學(xué)雜志2001(4)：269-271研究背景卒中危險性下降

隨訪時間〔年〕發(fā)生事件患者的比例撫慰劑藥物治療*危險性下降28%(95%的可信限17-38%)P<0.0001Reference:Lancet2001;358:1033-410.200.150.100.050.001234研究背景顯著降低中風(fēng)事件0.060.050.040.030.020.01Kaplan.MeierRates雷米普利安慰劑0 50010001500天相對危險性降低=32%(44%-16%) P<0.001S.Yusuf,etalNEJM2000;342:145-153研究背景CURE:ClopidogrelinPatients

withaPreviousStroke11.

Dataonfile,2002,p87internalCSR-EFC3307.*Numberofeventsprevented/1,000patientstreated?Ontopofstandardtherapy(includingASA)11.0%22.4%17.9%8.9%0%5%10%15%20%25%NopreviousstrokePreviousstrokeEventrate(%)Placebo?Clopidogrel?21*45*上海市城市綜合干預(yù)中風(fēng)發(fā)病情況(1991-2000)研究背景RelationshipbetweenlipidsandstrokeriskMixedresultsintryingtoidentifyanassociationbetweencholesterolandstrokeMoststudiesmeasuredtotalcholesterolDidnotlookatLDLcholesterolDidnotdistinguishamongstrokesubtypesEarlymeta-analysessuggestednorelationshipMorerecentstudiesshowaneffectforathero-thromboticstrokes

他汀類

與腦卒中一二級預(yù)防

他汀類藥物一二級預(yù)防歷史有冠心病或心梗伴高膽固醇患者冠心病/心梗高危的中等膽固醇升高患者冠心病/心梗但膽固醇正?；颊叻枪谛牟?心梗的高膽固醇患者沒有冠心病史/心梗，一般TC及LDL-C水平，但伴低HDL-C水平患者4SPLACI/II,KAPS,REGRESSCAREWOSCOPAFCAPS/TexCAPSHPS

他汀類藥物臨床研究

二級預(yù)防

4S

CARE

LIPID

一級預(yù)防

WOSCOPS

AFCAPS/TexCAPS同時包括一、二級預(yù)防

HPS缺血性中風(fēng) 撫慰劑 治療組降低一級預(yù)防 Woscops51 46 10%二級預(yù)防 CARE78 54 31% 4S98 70 30%HebertetalJAMA1997;278:313-21他汀類藥物臨床試驗：中風(fēng)的減少PravastatinPoolingProjectResults:

TotalStrokeEventRates/1000/year1050Byingtonetal.Circulation.2001;103:387-392.CARE/LIPIDN=13,173(Events=501)22%(P=0.01)AllTrialsN=19,768(Events=598)20%(P=0.01)FatalandNonfatalStrokePlaceboPravastatin心臟保護研究

HeartProtectionStudyHPS亞組數(shù)據(jù)：卒中與以前的臨床研究不同，HPS是一個同時包括

一級及二級預(yù)防的大型的、長期的前瞻性研究

急性冠脈事件4S34個月沒有CAD病史不穩(wěn)定CAD3個月t=06個月Randomization:

>6mo一級預(yù)防二級預(yù)防心臟保護研究4穩(wěn)定CADMIRACLAFCAPS/TexCAPS/

WOSCOPSDurationoffollow-up:

15.0years;26.1years;35.4years;4XXyears.Randomization:

24–96hCARE1/LIPID2Randomization:

CARE-3–20mo

LIPID-3–36moHPS設(shè)計5年N=20,536例患者(3,280例有腦血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性動脈疾病或不合并腦血管疾病的糖尿病)舒降之40mg，或相匹配的撫慰劑治療LDL膽固醇水平平均相差1.0mmol/L(39mg/dL)

參加HPS病人的基線特點基線血脂(mmol/L)和載脂蛋白(g/L)

治療安排結(jié)果(10269)(10267)辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好類型290409缺血性5153出血性103134不明嚴(yán)重性96119致死性4251嚴(yán)重107155中度138189輕度6171不明(4.3%)(5.7%)25%SE5減少444585(2P<0.00001)所有卒中0.40.60.81.01.21.4HPS:卒中發(fā)病率結(jié)果1辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好根底特征(10269)(10267)年齡(歲)<65164195(3.3%)(4.0%)≥65<70110154(4.5%)(6.3%)≥70170236(5.8%)(8.2%)性別男331453(4.3%)(5.9%)女113132(4.4%)(5.2%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按年齡、性別的卒中發(fā)病率結(jié)果2辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI

他汀更好撫慰劑更好根底特點(10269)(10267)既往冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往腦血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的卒中發(fā)病率結(jié)果3辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好基線特征(10269)(10267)既往冠心病是175237(2.6%)(3.5%)否115172(3.2%)(4.8%)既往腦血管病是100122(6.1%)(7.5%)否190287(2.2%)(3.3%)既往糖尿病是102140(3.4%)(4.7%)否188269(2.6%)(3.7%)所有病人290409(2.8%)(4.0%)30%SE6減少(2P<0.00001w?4?)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的缺血性卒中結(jié)果4辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好基線特點(10269)(10267)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往腦血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是601748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)24%SE3減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的主要血管事件結(jié)果5主要血管事件的絕對效果以及按既往腦血管病的卒中SSPPYes No既往腦血管病主要血管事件(%)相對減少(SE):絕對比例/1000

P-value20%(6)

58(18)

p=0.00125%(3)

60(7)

p<0.0001其他事件卒中結(jié)果6辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好基線特點(10269)(10267)LDL膽固醇(mmol/L)<3.0137194(4.0%)(5.7%)≥3.0<3.5108155(4.2%)(6.2%)>3.5199236(4.6%)(5.4%)HDL膽固醇(mmol/L)<0.9170199(4.7%)(5.6%)≥0.9<1.1115166(4.1%)(5.8%)>1.1159220(4.1%)(5.7%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按基線血脂的卒中發(fā)病率結(jié)果7辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好基線特點(10269)(10267)舒張壓(mmHg)<80176239(3.9%)(5.2%)≥80<90131185(4.0%)(5.8%)≥90137160(5.6%)(6.5%)收縮壓(mmHg)<140162189(3.6%)(4.2%)≥140<160121169(3.9%)(5.3%)≥160161226(6.1%)(8.8%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按基線血壓的卒中發(fā)病率結(jié)果8辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好基線特點(10269)(10267)高血壓治療是223274(5.3%)(6.5%)否221311(3.6%)(5.2%)阿斯匹林是286378(4.4%)(5.8%)否158207(4.2%)(5.5%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按高血壓治療和使用阿斯匹林卒中

發(fā)病率結(jié)果9辛伐他汀撫慰劑RR&95%CI他汀更好撫慰劑更好隨訪年(10269)(10267)187106(0.8%)(1.0%)281132(0.8%)(1.3%)382111(0.8%)(1.2%)481111(0.9%)(1.2%)5+113125(1.2%)(1.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按年卒中的發(fā)病率結(jié)果10隨訪年限撫慰劑辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)Logrankp<0.0001012345601234567卒中比例HPS:按年卒中結(jié)果11HPS:AdverseEvents結(jié)果12他汀撫慰劑RR&95%CISTATINbetterPLACEBObetter研究GREACE917(1.1%)(2.1%)AFCAPS/TexcAPS1417(0.4%)(0.5%)Post-CABG1816(2.7%)(2.4%)GISSI2019(0.9%)(0.9%)WOSCOPS4651(1.4%)(1.5%)CARE5276(2.5%)(3.7%)SSSS5676(2.5%)(3.4%)ASCOT89121(1.7%)(2.4%)PROSPER135131(4.7%)(4.5%)LIPID169204(3.7%)(4.5%)ALLHAT209231(4.0%)(4.5%)HPS444585(4.3%)(5.7%)所有病人12611544(3.0%)(3.6%)21%SE4減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4主要他汀試驗的卒中影響MechanismsofActionLipidloweringisnottheentireanswerBenefitsseeninpatientswithrelativelynormallevelsPlaquestabilizationAnticoagulanteffects(fibrinogen,PAI-1)ReducesC-reactiveproteinImprovescerebralvasomotorreactivityModulatesbrainnitricoxidesystemPossibleneuro-protectiveeffectinacutestrokesHPS:腦血管病人的結(jié)論LDL膽固醇降低1mmol/L(40mg/dL)減少5年缺血性卒中四分之一，不