第十三章

疾病預后研究與評價

第一節(jié)

影響疾病預后的因素

一、預后（Prognosis）的概念

所謂疾病的預后是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥或死亡等）的預測或事前估計，通常用概率表示。

（它是對疾病未來過程的一種預先估計，如當某人感染HIV后，其后發(fā)展為AIDS的概率有多大，其后其生存與死亡的概率各有多大，整個過程所經歷的時間長短等）

預后研究就是關于對疾病各種結局發(fā)生概率及其影響因素的研究。

它涉及到：(1)將發(fā)生什么結果(定性)；(2)發(fā)生不良結局的可能性有多大(定量)；(3)什么時候會發(fā)生(定時)；（４）哪些因素與預后結局有關。

二、研究和評價預后目的1、了解疾病的自然史，病程，和疾病對人類危害程度，

如疾病的自愈性、致死性、致傷殘性、致并發(fā)癥、后遺癥的概率等，從而幫助醫(yī)療決策。2、探索影響預后的因素（如年齡、病情、并發(fā)癥等），為采取有效措施改善預后提供依據。3、評價防治效果，從而研究改善預后的具體措施。4.克服臨床經驗判斷預后的局限性。5.建立群體研究概念，根據概率論觀點做出適度估計。三、疾病的自然史和臨床進程

（一）疾病的自然史（Naturalhistory）它是指在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病自然從發(fā)生、發(fā)展到結局的整個過程。它可以粗略地分為以下四個階段：

1、生物學發(fā)病期（biologiconset）

各種致病因素相互作用，引起機體有關器官、組織的生物學反應性病變，這時一般僅僅是一些微觀上的變化，如分子細胞水平的改變或組織學上的細微改變，患者無任何癥狀，一般臨床上的檢查方法也難以發(fā)現(xiàn)。2、臨床前期（pre-clinicaldurationofdisease，亞臨床期）

這一時期機體相應系統(tǒng)、器官或組織的損害逐漸加重，但患者一般尚未出現(xiàn)病癥或僅有些輕微的癥狀、體征、常被忽略。不過如采用一些靈敏度高的特異檢查，則可能發(fā)現(xiàn)疾病引起的改變。

3、臨床期（clinicaldurationofdisease）

患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀與體征，自動到醫(yī)院就診，因此，醫(yī)院的臨床醫(yī)師接觸最多的是這一時期的患者。4、轉歸（結局）（outcome）

不同的疾病在經過上述過程后會走向不同的結局，且同一種疾病在不同的患者身上其結局也會不同→或痊愈或致殘或死亡。（二）臨床病程（clinicalcourse）

臨床病程即疾病的臨床期，是指疾病開始出現(xiàn)癥狀、體征直到最后結局所經歷的全過程。

臨床病程是疾病在醫(yī)療干預條件下的演化過程。由于在這種情況下患者會經歷多種方法的治療處理，而這些處理將會影響疾病的臨床進程。病程的概念與疾病的自然史不同，病程可以因為受到醫(yī)療干預（包括各種治療措施）而發(fā)生改變，從而使預后發(fā)生改變。因此，在預后研究中應明確以上概念。五、影響預后的因素

（一）預后因素（Prognosticfactor）

凡是影響疾病預后的因素均稱為預后因素，若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結局的概率就可能發(fā)生改變。（二）危險因素（Riskfactors)作用于健康人或患者能患病或病情發(fā)展危險性增加的條件。

（三）在同一種疾病中，危險因素和預后因素可以是一致的，也可以有極大的區(qū)別。

（二）預后因素與危險因素的區(qū)別

1、含義上不同

危險因素指能增加發(fā)病危險性的因素，預后因素指對已患某病者的疾病結局產生影響的因素。

2、發(fā)生率不同

危險因素預計的是低概率事件。一個臨床醫(yī)生很難對暴露后的危險性進行確切估計，這有賴于專題研究的結果；預后描述的是相對頻繁的事件，有經驗的臨床醫(yī)生常可以在一定程度上進行估計。

3、兩者作用所產生的結果不同

危險和預后描述的是不同的現(xiàn)象，對危險而言，事件是疾病的發(fā)作。就預后而言，事件是疾病的不同結局，包括死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、殘疾和痛苦等。

（三）預后因素與危險因素的關系

1、某因素只是某疾病的危險因素，而與該疾病的預后關系不大；2、某因素只是某疾病的預后因素，與該病的發(fā)生無關，不是該疾病的危險因素；3、有些因素對發(fā)病和預后有相似作用，即某種因素既可是某病的危險因素，又是該病的預后因素。危險因素預后因素健康急性MI發(fā)作結局(緩解、死亡、心絞痛)

年齡（中老年）年齡（50歲以上者預后差）男性女性較差高血壓低血壓性休克吸煙充血性心衰高血清膽固醇室性心率不齊糖尿病心前區(qū)梗死（急性心肌梗死的危險因素與預后因素比較）

（四）影響疾病預后的主要因素1、早期診斷、及時治療診斷越早，效果越好。為此主要采取的方法有以下三種：

（1）篩檢：指應用簡便，快速的試驗或檢查方法，從外表健康的人群中找出那些患有疾病或某種缺陷的人，并進一步確診和及時治療。（2）定期健康體檢：它是對某一特定人群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一單位職業(yè)人群)進行定期的體格檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病人，及時給予治療。（3）醫(yī)院常規(guī)檢查：即臨床醫(yī)生在自己的日常工作中，運用某些診斷方法對單個個體進行檢查，以期發(fā)現(xiàn)早期病例或可疑病例。2、患者病情的輕重；疾病本身的生物學特點；3、醫(yī)療技術水平與條件；4、患者的身體素質；5、疾病本身的特點；6、醫(yī)院內感染；7.社會、家庭因素。社會因素尤其對傳染病的影響最為明顯。

第二節(jié)

疾病預后的研究方法

1.預后研究目的預后評定，預后因素的研究2.最佳研究方案是隊列研究

一、疾病預后因素的研究方法（一）隊列研究隊列研究被認為是預后研究最佳的設計方案，其設計模式為：

暴露組結果事件陽性研究對象結果事件陰性（符合標準的追蹤隨訪某病患者）非暴露組結果事件陽性結果事件陰性（二）病例對照研究特點：設計較弱，缺陷較多，論證力較弱。（三）縱向研究一般用于描述疾病自然史。（四）隨機對照試驗特點：易涉及醫(yī)德、倫理等，需要簽知情同意后才可以試驗。研究結果有良好的真實性。與隊列研究相同之處都是前瞻性隊列研究，不同于隊列研究，將患者隨機分配到試驗組和對照組，并人為的施加干預措施。施加藥物或治療因素病人隨機分組第四節(jié)臨床試驗Clinicaltrial有療效或不良反應無療效或不良反應實驗組（干預組）對照組比較實驗組與對照組的效應的差異研究對象有療效或不良反應無療效或不良反應隨機對照試驗示意圖50例子宮內膜癌患者治療預后研究二、疾病預后研究設計注意事項

1、隊列研究的起始點（零點）必須明確規(guī)定，是在病程的哪一點起進行觀察；起始點必須有明確的定義；兩個隊列中的每個對象采用同一起始點；要盡可能選擇疾病的早期病例。

2、研究對象的來源與分組來源要具有代表性；分組時非研究因素在二組要具有可比性。（包括兩方面）

3、隨訪和失訪隨訪工作應組織嚴密，使失訪率降低；隨訪期限視疾病病程而定。

三、疾病預后的判斷指標1、病死率（casefatalityrate）

某病患者中死于該病者的比例。

（短病程，易死亡疾病）2、治愈率（curerate）

經治療后某病患者中痊愈者所占的比例。（短病程，低死亡疾病）3、緩解率（remissionrate）

病情緩解者占觀察總人數的比例。

（長病程，低死亡疾病）

4、復發(fā)率（recurrencerate）

疾病經過一定時間緩解或痊愈后，又重復出現(xiàn)的患者數占觀察患者總數的比例。

（長病程，低死亡疾病）

5、病殘率（disabilityrate）

某一人群中，在一定期間內，實際存在的病殘人數所占的比例。（長病程，低死亡疾病）

6、n年生存率（survivalrate）

從疾病臨床病程某一時點開始，一段時間后存活的病例數占總觀察例數的百分比。

（長病程，致死性疾病）

絕對危險降低率（ARR）相對危險降低率（RRR）預防一例不良事件需治療總例數（NNT=1/ARR）

四、生存分析（survivalanalysis）生存分析就是用生存率來描述疾病轉歸過程中某一時刻發(fā)生某事件的平均概率。常用計算方法有兩種：

直接法計算粗生存率。間接法（壽命表法）根據概率論的乘法定律。（一）直接法1、粗生存率的計算公式：活滿n年的人數nP0=×100%從觀察起點起隨訪滿n年的總人數（小樣本的計算）nPx：表示第x年開始再存活n年的生存概率。nN-∑(dx+wx)0nP0=————————（大樣本的計算）

nN-∑(wx)

0其中：Wx——失訪人數；dx——因該病死亡人數；N——研究開始時人數。例：上海市腫瘤醫(yī)院在1962年未總結了1952-1961年來54例II、III期妊娠哺乳期乳癌患者預后的經過，根據公式計算各年生存率：1年生存率1P0=28/54×100%=51.8%；2年生存率2P0=17/(54-11)×100%=39.5%；3年生存率3P0=8(54-11-2)×100%=19.5%4年生存率4P0=5/35×100%=14.3%5年生存率5P0=4/32×100%=12.5%6年生存率6P0=1/27×100%=4.5%7年生存率7P0=1/26×100%=3.8%8年生存率8P0=1/22×100%=4.5%9年生存率9P0=1/11×100%=9.1%10年生存率10P0=0/6×100%=0%2、計算生存率的標準誤、可信區(qū)間及顯著性檢驗nP0nQ0Sp=—————nN0

95%可信區(qū)間：nPo±1.96Sp兩組生存率差異的顯著性檢驗：χ2檢驗。

3、生存曲線分析以隨訪時間為橫坐標，生存率為縱坐標作圖即可獲得生存率曲線（survivalratecurve）。生存曲線分析能獲得有關疾病過程中任何時刻的生存率，提供的信息遠遠超過點估計值。

4、直接法計算的特點

（1）設計簡單、計算容易、在病例數較多時，誤差不大。（2）能反應某個（些）時點斷面的生存情況，不能反映整個生存規(guī)律；（3）該方法獲得資料的效率低、損失信息量較大，忽略了“終檢值”的處理，如以下兩種情況：a.對隨訪中因各種原因(失訪、死于其他疾病等)失訪病例的資料只能剔除；b.不能應用觀察年限下的病例資料，如5P0，就不能用觀察未滿5年者的資料。（4）觀察例數較少時會出現(xiàn)后一年的生存率比前一年還高的不合理現(xiàn)象。（二）壽命表（lifetable）法壽命表法又叫條件概率法，它是根據概率論的乘法定理來計算某年生存率的估計值。其基本步驟是：先計算出患者進入觀察后各年當年的生存概率，然后將各年的生存概率相乘得到患者活過某年的生存率（累計生存率）。壽命表法是描述與分析預后最常用的方法，特點是可以充分利用信息，對“終檢值”的處理能力強，適用于觀察例數較多的頻數表資料，但計算較復雜。

終檢值（censoring）：a.中途失訪；b.中途死于其他疾病；c.隨訪期滿仍然未發(fā)生所研究的結局。見299頁，表17-3。其中：第三欄wx為期間失訪人數；