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PAGEPAGE3醫療機構校驗申請書（村衛生室版）申請單位（章）法定代表人（主要負責人）（章）登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日

醫療機構簡況醫療機構標準名稱開業日期年月登記號(醫療機構許可證代碼)所有制形式（1）國營（2）集體經濟經營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、市轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫療機構地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名性別男女主要負責人姓名性別男女出生年月專業出生年月專業職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數0牙科診椅數0備注人員情況姓名性別出生年月學歷執業資格資格證號備注儀器設備情況*普通設備*醫療機構填寫200元以上設備數，不夠可另附頁

年度業務工作概況服務量門診人次出診人次人均診療費元收入合計（元）支出合計（元）收入分類藥品費公共衛生服務經費其他支出分類人員補助藥品購置其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1.《醫療機構校驗申請書》（）2.《醫療機構執業許可證》副本（）3.醫療機構評審合格證明（）4.其他（）醫療機構申請校驗意見法定代理人年月日上級主管部門簽署意見蓋章年月日審查（調查核實）人員意見簽字：年月日校驗結論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫療機構基本標準》評審不合格未參加評審為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放發布非法醫療廣告使用未經核準的名稱限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛生部實施〈醫療機構管理條例〉辦法》其他條款校驗機關

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