手術(shù)室護理工作各項規(guī)章制度目錄一、手術(shù)室管理制度（一）手術(shù)室一般制度…………………01（二）手術(shù)室參觀制度…………………01（三）更衣室管理制度…………………02（四）器械準(zhǔn)備室管理制度……………02（五）麻醉準(zhǔn)備室管理制度……………02（六）麻醉恢復(fù)室管理制度……………03（七）手術(shù)器械物品管理制度…………03（八）手術(shù)常用器械管理制度…………03（九）手術(shù)貴重精密器械管理制度……04（十）教學(xué)管理制度（進修實習(xí)帶教）………………04（十一）手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫取?4（十二）手術(shù)室交接班制度……………05（十三）手術(shù)室值班制度………………05（十四）手術(shù)室借物管理制度…………05（十五）標(biāo)本存放送檢管理制度………06（十六）急診手術(shù)管理制度……………06（十七）手術(shù)室綠色通道管理制度……06（十八）手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度…………07（十九）手術(shù)室質(zhì)量管理制度…………07（二十）手術(shù)室緊急人員調(diào)配制度……08（二十一）手術(shù)室專業(yè)護士準(zhǔn)入制度…………………08二、手術(shù)室安全工作制度（一）手術(shù)室安全制度…………………08（二）手術(shù)清點制度……………………10（三）術(shù)前訪視制度……………………10（四）手術(shù)病人接送制度………………10（五）手術(shù)體位安放原則………………11（六）術(shù)后訪視制度……………………11（七）手術(shù)室氣體源管理制度…………11（八）手術(shù)護理不良事件防范制度……12（九）工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防范……12三、查對制度（一）手術(shù)室醫(yī)囑查對制度……………12（二）手術(shù)用藥查對制度………………13（三）手術(shù)室注射、輸液查對制度……13（四）手術(shù)室輸血查對制度……………13（五）手術(shù)患者查對制度………………13（六）手術(shù)轉(zhuǎn)科交接登記制度…………14四、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查制度………………14（二）手術(shù)風(fēng)險評估制度………………15（三）手術(shù)部位識別標(biāo)示制度…………17五、手術(shù)室感染管理制度（一）手術(shù)室感染管理…………………17（二）手術(shù)室感染監(jiān)控管理制度………19（三）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度……………20六、手術(shù)室消毒隔離管理制度（一）手術(shù)室消毒隔離制度……………21（二）醫(yī)護人員消毒隔離制度…………22（三）手術(shù)室內(nèi)消毒隔離制度…………22（四）手術(shù)間消毒隔離制度……………22（五）病人消毒隔離制度………………23（六）醫(yī)療器械用物管理制度…………23（七）感染手術(shù)消毒隔離制度…………24（八）污物及醫(yī)療廢物管理制度………24（九）手術(shù)室外來器械管理制度………251、接收擇期手術(shù)器械…………………252、接收急診手術(shù)器械…………………253、器械處理原則………26（十）手術(shù)室醫(yī)護人員洗手與衛(wèi)生手消毒……………26七、手術(shù)室藥品、物品管理制度（一）手術(shù)室藥品管理制度……………27（二）毒、麻、精藥品管理和使用制度………………27（三）急救車搶救物品管理制度………27（四）手術(shù)室急救物品管理制度………28一、手術(shù)室管理制度(一)手術(shù)室一般制度1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)安靜、整潔.進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室的鞋、帽、衣、褲及口罩。2.嚴(yán)格執(zhí)行各種清潔消毒制度，每周徹底清掃消毒1次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次（空氣、消毒后手和物品、消毒液）.做好無菌物品的周期消毒工作。3.有菌、無菌手術(shù)須分室進行，如無條件時，先施無菌手術(shù).污染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)消毒后再使用.手術(shù)前后手術(shù)室護士詳細(xì)清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時清理被血污染的器械及敷料。4.手術(shù)室的藥品、器材、敷料應(yīng)有專人保管，放在固定位置，定期檢查、補充，以保證手術(shù)正常進行.手術(shù)器械一般不外借，如外借時須經(jīng)護士長同意。5.嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，杜絕不良事件的發(fā)生.加強工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護。6.手術(shù)室對施行手術(shù)的病人應(yīng)做詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計上報.協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。7.進手術(shù)室見習(xí)、參觀，兩人以內(nèi)的需經(jīng)科主任和護士長同意，三人以上需報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn).參觀或?qū)W習(xí)者，應(yīng)服從手術(shù)室人員管理，不得隨意游走及出入。8.負(fù)責(zé)手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢。9.手術(shù)間各種物品應(yīng)保持清潔、整齊，定位放置。10.手術(shù)通知單須在手術(shù)前一日上午10時前交手術(shù)室，以便準(zhǔn)備。（二）手術(shù)室參觀制度1.參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護理部同意，方可進入。2.參觀者必須更換手術(shù)室鞋、衣、褲，戴口罩、帽子后方可進入。3.參觀者應(yīng)在本院或本室工作人員指引、管理下參觀，不得隨意走動和出入。4.參觀者必須遵守?zé)o菌操作原則，與手術(shù)者保持一定距離（不得小于30cm），未經(jīng)允許不得隨意搬弄手術(shù)室器械、設(shè)備及物品。5.參觀、見習(xí)前，應(yīng)由負(fù)責(zé)帶教老師與手術(shù)室事先聯(lián)系，參觀人員應(yīng)服從手術(shù)室人員統(tǒng)一指揮。6.醫(yī)生或進修醫(yī)生參觀手術(shù)時，需所在科主任提出申請，由手術(shù)統(tǒng)一安排，原則上只限于參觀本科室手術(shù)。（三）更衣室管理制度1.非手術(shù)室工作人員進入手術(shù)室前必須辦理入室手續(xù)。2.按規(guī)定更換鞋子、衣褲。3.貴重物品請勿帶入手術(shù)室，衣鞋柜鑰匙請妥善保管。4.保持更衣室清潔、整齊。5.脫下的洗手衣褲丟入污衣車內(nèi)，口罩、帽子丟入黃色垃圾袋內(nèi)。6.禁止高聲談笑，不得在室內(nèi)吸煙。7.離開手術(shù)室，須交清鑰匙等物。（四）器械準(zhǔn)備室管理制度1.定期進行器械總清點和保養(yǎng)，貴重銳利器械應(yīng)與一般分開清洗保養(yǎng)。2.除急救外，一般器械不外借，特殊外借需經(jīng)護士長同意。3.未經(jīng)本室人員同意，不得私自拿取任何器械。4.常規(guī)器械包由器械室護士負(fù)責(zé)打包，并標(biāo)有姓名和日期。（五）麻醉準(zhǔn)備室管理制度1.根據(jù)手術(shù)排班發(fā)放各手術(shù)間特殊藥品及器械。2.按規(guī)定做好毒、麻、貴重藥品及貴重耗材的發(fā)放、交接、管理。3.按規(guī)定做好各種藥品及耗材的請領(lǐng)、核對、補充及盤庫。4.建立特殊儀器使用登記本，以便檢查、消毒、維修及報廢。5.做好麻醉器材的消毒處置工作。6.定期進行麻醉機鈉石灰更換及麻醉儀器的清理。（六）麻醉恢復(fù)室管理制度1.麻醉恢復(fù)室是手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)觀察病情，預(yù)防和處理麻醉后近期并發(fā)癥的重要場所。2.由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)，具體工作由護士承擔(dān).麻醉恢復(fù)室的床位數(shù)與手術(shù)臺比為1:2-4，護士人數(shù)與床位數(shù)比為1:5（或參照省標(biāo)準(zhǔn)）。3.麻醉恢復(fù)室應(yīng)備有呼吸機、多功能監(jiān)測儀、血氣分析儀、輸液泵、除顫儀及各種急救設(shè)備和藥品。4.除局麻外，手術(shù)的病人都應(yīng)進入麻醉恢復(fù)室觀察，對麻醉后尚未清醒（含嗜睡）或雖清醒但肌張力恢復(fù)不滿意及病情不穩(wěn)定者必須送入麻醉恢復(fù)室。5.麻醉恢復(fù)室護士應(yīng)經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，具備責(zé)任心和良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)，并嚴(yán)格在醫(yī)師醫(yī)囑下工作。（七）手術(shù)器械物品管理制度1.特殊手術(shù)用物應(yīng)專人專管，如各種內(nèi)鏡。2.常規(guī)器械包由器械室護士負(fù)責(zé)檢查、更換、清潔、上油、打包。3.特殊器械由器械室護士保管。4.進口器械由護士長保管。5.各種備用器械全部上鎖，清點無誤方可交班。6.各種儀器按操作程序使用。7.發(fā)生人為損壞、遺失，按規(guī)定進行賠償。（八）手術(shù)常用器械管理制度1.手術(shù)器械一律由手術(shù)室負(fù)責(zé)請領(lǐng)、保管及統(tǒng)一使用。2.手術(shù)器械按專科放入器械柜內(nèi)，專人管理，造冊建賬定期清點。3.器械按院科有關(guān)規(guī)定審批購置，專科器械可先由專科提出，經(jīng)與手術(shù)室共同商量后報批。4.手術(shù)器械包按手術(shù)所需進行器械組合，設(shè)器械基數(shù)卡，做到規(guī)格化、數(shù)字化，便于清點。5.建立規(guī)范的器械原則，原則上不得外借，也不得私自攜帶手術(shù)器械到手術(shù)室使用，確需借用時須經(jīng)有關(guān)部門審批，并經(jīng)手術(shù)室護士長同意。（九）手術(shù)貴重精密器械管理制度1.設(shè)立專項賬冊，分類放置，專人管理，定期清點。2.按手術(shù)醫(yī)生要求選擇器械，術(shù)中由洗手、巡回護士共同清點，手術(shù)結(jié)束由洗手護士交專管護士。3.銳利、精細(xì)、顯微器械與普通器械分開放置，使用中輕拿輕放，避免丟失、碰撞、擠壓。4.正確使用精密器械，嚴(yán)禁挪作他用。5.每次用后認(rèn)真清洗、保養(yǎng)。6.一旦發(fā)現(xiàn)器械損壞或丟失，應(yīng)立即報告護士長和各科主任處理，及時補充，保障使用。（十）教學(xué)管理制度（進修實習(xí)帶教）1.由護士長為進修、實習(xí)人員介紹手術(shù)環(huán)境、制度。2.根據(jù)進修、實習(xí)要求制定帶教計劃。3.指定專人帶教。4.制定教學(xué)計劃，按時完成講課及出科考核。5.進修、實習(xí)人員必須遵守本科室規(guī)章制度，認(rèn)真完成進修、實習(xí)計劃。（十一）手術(shù)室?guī)旆抗芾碇贫?.各種物品標(biāo)識清楚，分類放置，便于取用。2.有菌、無菌物品應(yīng)分室放置，嚴(yán)禁混亂。3.無菌物品按無菌批號放置，有專人檢查管理，按批號取用。4.一次性物品制定合理的領(lǐng)物計劃。5.布類由專人請領(lǐng)、保管，定期清點、報廢、補充，做到賬務(wù)相符。（十二）手術(shù)室交接班制度1.手術(shù)室護士堅守崗位，按時交接班。接班者提前15分鐘進入科室，接班者未到，交班者不得離開崗位。2.值班者在交班前完成本班各項工作，如遇特殊情況必須詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去，同時做好各項記錄。3.接班時認(rèn)真清點各手術(shù)間的固定用物、儀器、設(shè)備，仔細(xì)核對交班柜內(nèi)物品數(shù)量，如數(shù)目不符，應(yīng)及時查找。4.巡視手術(shù)間、走廊、門、窗、輔助間等區(qū)域的情況，做好安全工作。5.詳細(xì)交待交班手術(shù)的術(shù)式、輸液、輸血及進展情況，病人的生命體征、體位擺放、皮膚情況、特殊用物等，清點器械敷料的數(shù)目，做好點數(shù)工作，防止差錯發(fā)生。6.晨會時由夜班護士報告當(dāng)班急診手術(shù)情況及廠家器械情況，同時與各手術(shù)間巡回護士做好病人交接工作。7.交班做到書面、床頭、口頭三交接，交班時要交清、接清，大手術(shù)及危重病手術(shù)者巡回、器械護士不交接。下一班護士不接班，上一班護士不下班。（十三）手術(shù)室值班制度1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，并認(rèn)真書寫值班記錄。2.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對手術(shù)病人應(yīng)在床旁交接。3.值班人員不得隨意更換班次，確需更換應(yīng)經(jīng)護士長同意。4.值班人員負(fù)責(zé)急診手術(shù)配合及完成日常工作。5.值班人員對規(guī)定交接的物品必須當(dāng)面交接清楚。5.值班人員負(fù)責(zé)手術(shù)室安全工作。（十四）手術(shù)室借物管理制度1.手術(shù)室的急診搶救器材概不外借，以免影響工作。2.院內(nèi)借物，須填寫品名件數(shù)，經(jīng)手人必須簽名。3.院外借物必須經(jīng)相關(guān)職能科室同意方可借出。4.借物者必須在借物本上填寫歸還日期，損壞時按醫(yī)院規(guī)定賠償。5.精密光學(xué)儀器一律不能外借，必須借用時須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。（十五）標(biāo)本存放送檢管理制度1.洗手護士應(yīng)將手術(shù)標(biāo)本用濕鹽水紗布包裹，應(yīng)注名標(biāo)志妥善放于器械臺上。2.若手術(shù)標(biāo)本需做冷凍切片病理檢查時，巡回護士應(yīng)立即將標(biāo)本交與送檢者，貼上標(biāo)簽，注名科別、病人姓名、住院號、標(biāo)本名稱、采取部位等，填寫病理送檢單送病理科。3.未作冰凍檢查的手術(shù)標(biāo)本由洗手護士于手術(shù)后放于盛有10％℅的福爾馬林容器內(nèi)，登記后密封妥善保存。4.為防止手術(shù)標(biāo)本丟失，值班護士與送檢者共同核對標(biāo)本后，再由送檢者送至病理科，與病理科人員核對登記，并由接受科室簽名。（十六）急診手術(shù)管理制度1.保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專用，擇期手術(shù)不得占用。2.同時有二臺以上急診手術(shù)，對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室護士長全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。3.急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。4.對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。（十七）手術(shù)室綠色通道管理制度\o"分享到QQ空間"\o"分享到新浪微博"\o"分享到人人網(wǎng)"\o"分享到騰訊微博"\o"分享到豆瓣"1.為了保證急危病人的搶救工作及時、準(zhǔn)確、有效地進行，手術(shù)室開設(shè)綠色生命安全通道，即“急救綠色通道”，對危急重病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先手術(shù)的原則，醫(yī)療相關(guān)的手續(xù)按情補辦。2.急救綠色通道搶救范圍：所有生命體征不穩(wěn)定的病人或預(yù)見可能出現(xiàn)危及生命的各類危急重病人。3.遇重大搶救必須報告科主任，白天同時報告醫(yī)務(wù)處，夜間報告總值班，主任和護士長隨叫隨到，組織協(xié)調(diào)搶救工作。4.搶救病歷應(yīng)由相關(guān)醫(yī)護人員根據(jù)實際情況填寫完整并妥善保管。（十八）手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度1.手術(shù)室衛(wèi)生工作應(yīng)采用濕式清掃。2.手術(shù)前用消毒液擦拭手術(shù)間壁柜、無影燈、器械車、手術(shù)床等表面1次，術(shù)畢用消毒液再徹底擦拭1次，并清除污液、敷料和雜物，然后用消毒液清潔地面。3.每日用消毒液清潔走廊2次。4.每日用消毒液清洗隔離鞋，每周擦拭鞋柜，每天更換外出服，各1次。5.每周對手術(shù)間的四壁、門、窗等及室內(nèi)各用物進行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。6.接送患者采用交換車，每天清潔并更換被服。7.進入手術(shù)室的物品、設(shè)備，應(yīng)拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。8.每周清洗回風(fēng)口、新風(fēng)管初級過濾器，定期更換過濾器。每日手術(shù)前層流凈化系統(tǒng)提前30分鐘開機，嚴(yán)格潔污分流，避免交叉感染。9.特殊感染手術(shù)，按常規(guī)要求對手術(shù)間進行特殊消毒處理。（十九）手術(shù)室質(zhì)量管理制度1.建立質(zhì)量管理追溯體系，完善質(zhì)量控制過程中的相關(guān)記錄。2.定期對各環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量進行檢查、分析，及時改進工作。3.定期對各崗位工作質(zhì)量進行檢查、分析。4.加強對手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析，定期實施考核。（二十）手術(shù)室緊急人員調(diào)配制度1.接到手術(shù)室人員緊急調(diào)配通知后，立即通知相關(guān)人員到崗。2.通知所有護士等待進一步指示。3.到崗護理人員做好準(zhǔn)備，檢查各種搶救物品器械處于應(yīng)急搶救狀態(tài)。（二十一）手術(shù)室專業(yè)護士準(zhǔn)入制度1、在上級護士的指導(dǎo)下，有1年手術(shù)室護理工作經(jīng)驗經(jīng)過不少于3個月的手術(shù)室專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊護士。有較強的綜合業(yè)務(wù)技術(shù)能力、敏銳精細(xì)的觀察能力和突出的應(yīng)變能力，會運用肢體語言與病人的交流，并會對自我情緒進行調(diào)節(jié)和自控。2、掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關(guān)護理操作規(guī)程。掌握感染手術(shù)器械的處理。3、了解空氣層流手術(shù)部的性能，能根據(jù)要求調(diào)節(jié)手術(shù)部的溫度、濕度和層流室的風(fēng)速。熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。4、熟練掌握手術(shù)室各項基本操作(包括展開無菌臺、穿脫無菌手術(shù)衣和手套、洗手方法等。)及專科手術(shù)的配合。5、掌握手術(shù)標(biāo)本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準(zhǔn)確地填寫各類護理記錄單(接送病人記錄、術(shù)中護理記錄單)。6、每年獲得規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。7、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。二、手術(shù)室安全工作制度（一）手術(shù)室安全制度1.定期學(xué)習(xí)消防設(shè)施，不準(zhǔn)隨意移作它用，電器設(shè)備、消防器材專人負(fù)責(zé)。定期更換、定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.熟悉手術(shù)室的各種電器設(shè)備，遵守操作規(guī)程，手術(shù)結(jié)束后拔去電源插頭。3.劇毒物品專柜儲藏，配鎖專人保管。使用后登記。4.易燃物品應(yīng)安置通風(fēng)暗處，遠離火源，專人管理。5.值班人員應(yīng)巡視每個手術(shù)間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水、電、門窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。6.按手術(shù)通知單接患者，入手術(shù)室時醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行安全核查工作，無誤后開始麻醉和手術(shù)。7.手術(shù)室嚴(yán)禁吸煙，非值班人員不能任意進入手術(shù)室。8.搬運患者動作輕柔，術(shù)中放置體位應(yīng)符合人體各部生理功能，術(shù)中用適宜的約束帶固定肢體，以防破損。9.接送患者時注意安全，防碰傷、摔傷。10.定期檢查和維修平車，安全運輸患者。11.器械護士準(zhǔn)備手術(shù)用包前，應(yīng)檢查器械附件的完整，使用性能良好，方可打包滅菌。12.術(shù)中用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復(fù)述一遍。有疑問立刻詢問。搶救結(jié)束后，應(yīng)盡快據(jù)實補記。13．使用電外科儀器，正確接好電源插頭，患者不能有或接觸金屬物品，極板緊貼于靠近患者手術(shù)區(qū)域光潔無毛、無疤痕、無骨骼突出并且肌肉豐富的部位，手術(shù)中應(yīng)始終保證極板與患者皮膚接觸良好，接觸面積應(yīng)大于極板面積的70%。極板表面應(yīng)清潔，使用時不得在極板和患者皮膚間插入絕緣物件，使用電刀時應(yīng)待酒精干后方可使用，以防燒傷。14.術(shù)中所需用物品須實行清點（二人四遍法），認(rèn)真記錄簽名，數(shù)量符合無誤后方可關(guān)閉切口。添加物品及時登記，掉下手術(shù)臺的物品要仔細(xì)保存在固定處。術(shù)中需放置凡紗條、鹽水墊及鹽水紗時，應(yīng)填寫在手術(shù)護理單上，與手術(shù)醫(yī)生交班清楚，取出時應(yīng)與原單數(shù)量符合無誤。15.接臺手術(shù)，必須將上一臺手術(shù)后丟棄的物品全部清理出手術(shù)間，終末處理后方可接第二位患者。（二）手術(shù)清點制度1.手術(shù)開始前，器械護士應(yīng)對所有器械及敷料作全面清理，做到定位放置，心中有數(shù)。2.洗手護士與巡回護士于手術(shù)前，關(guān)閉體腔前、后共同清點器械及敷料等物品，每次2遍，由巡回護士記錄在手術(shù)護理記錄單上，術(shù)畢核對無誤后方可縫合。3.術(shù)中增加所需清點和器械或敷料，巡回護士應(yīng)隨時記錄。4.術(shù)中掉落的器械、敷料應(yīng)及時收起，并告知洗手護士放在指定位置便于清點。5.巡回護士術(shù)前認(rèn)真清理手術(shù)間，術(shù)中任何人不得將需清點的器械及敷料帶入或帶出手術(shù)間。6.手術(shù)臺上已清點的敷料一律不得剪開使用。（三）術(shù)前訪視制度1.凡手術(shù)病人必須進行術(shù)前訪視。2.術(shù)前訪視由巡回護士進行，巡回護士不在時，由器械護士訪視，必要時護士長指定人員或親自訪視。3.術(shù)前訪視內(nèi)容：（1）了解病人基本情況，現(xiàn)病史，既往史。（2）了解各項術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況：備皮，備血，皮試。（3）到病人床邊做自我介紹，告知病人術(shù)前及術(shù)中需要注意事項及需要配合之處.做好解釋、說明及心理準(zhǔn)備。（4）評估病人血管情況及皮膚情況。（5）了解手術(shù)體位及手術(shù)要求。4.在訪視記錄本上登記。（四）手術(shù)病人接送制度1.接送病人前核對病人姓名、性別、床號、手術(shù)時間、手術(shù)間號等。2.外勤人員憑通知單到病區(qū)接手術(shù)病人.病人上手術(shù)推床前核對姓名、床號、性別、年齡（高齡、幼兒、意識不清病人，接運時可有家屬陪同）。3.病人進入手術(shù)室，必須穿病人服.。私人物品（如現(xiàn)金、手機、首飾、手表等貴重物品，義齒）不得帶入手術(shù)室。手術(shù)用物（如：病歷、X片、術(shù)前用藥、腹帶等）須與病區(qū)護士交接。4.運送病人時保證安全，注意保暖并妥善固定，推送要平穩(wěn)，搬動要輕巧。5.病人接入手術(shù)室外勤人員、病房護士與巡回護士交接.并再次核對病人姓名、床號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱及帶入物品。6.對一些重大手術(shù)或呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，途中要注意輸液及引流管通暢，防止脫落.觀察呼吸、脈搏等生命體征，到達后做好交接班方可離開。（五）手術(shù)體位安放制度1.安放體位時，核對病人手術(shù)名稱、手術(shù)部位及手術(shù)側(cè)別。2.安放體位時，按體位常規(guī)進行。3.妥善固定，放置壓傷、墜床。4.手術(shù)結(jié)束，檢查受壓部位情況。（六）術(shù)后訪視制度1.手術(shù)室與病區(qū)保持經(jīng)常聯(lián)系溝通。2.術(shù)后2-3日對手術(shù)病人進行術(shù)后回訪。3.征求病人對手術(shù)室護理工作的意見和建議。4.了解病人受壓部位情況及恢復(fù)情況。5.進行健康教育。（七）手術(shù)室氣體源管理制度1.各種氣體源管理。2.每個氣瓶上氣體標(biāo)簽完整，使用時必須仔細(xì)核對，嚴(yán)禁僅按氣瓶顏色來區(qū)分氣體種類。3.各種氣體瓶分開位置保管，遠離火源、熱源，不用時應(yīng)遠離手術(shù)間。4.使用時注意防震、防油、防火、防熱。5.用后及時關(guān)閉總閥，氣瓶不得用空，至少保留0.5MPa壓力，及時更換。（八）手術(shù)護理不良事件防范制度1.定期組織護理查房，查找護理不良事件苗頭。2.針對手術(shù)室工作特點制定各種制度及常規(guī)，規(guī)范護理行為，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。3.加強日常檢查和定期檢查，增強終末質(zhì)量管理。4.認(rèn)真執(zhí)行護理不良事件報告制度，一旦發(fā)生及時組織討論，制定整改措施。（九）工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防范1.按規(guī)定進行醫(yī)療廢物分類處理。2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按規(guī)定使用防護用具。3.接觸放射線時做好鉛防護。4.發(fā)生針刺傷，按醫(yī)院針刺傷處置流程進行處置和登記。三、查對制度（一）手術(shù)室醫(yī)囑查對制度1.手術(shù)過程中，主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，應(yīng)由巡回護士復(fù)述一遍后再執(zhí)行，須兩人共同核對藥名、濃度、劑量后方可使用。2.用藥后，應(yīng)保留空瓶，以備核對，待手術(shù)結(jié)束后方可丟棄。3.執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時告知麻醉醫(yī)生記錄與麻醉記錄單上。（二）手術(shù)用藥查對制度1.術(shù)中給藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對：三查：取藥時查、給藥時查、給藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。2.口頭給藥，須經(jīng)兩人核對。（三）手術(shù)室注射、輸液查對制度1.注射、輸液處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，（處置前、處置中、處置后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑注意有無變質(zhì)、安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3.易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神藥物時，要反復(fù)核對，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。4.注射、輸液時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。（四）手術(shù)室輸血查對制度1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。2.查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報告有無凝集。3.查病人床號、姓名、住院號、血型與血量。4.輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時要注意觀察，保證安全。5.輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。（五）手術(shù)患者查對制度1.術(shù)前訪視及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2.根據(jù)病歷首頁、腕帶、手術(shù)通知單與病人核對身份，入室后應(yīng)核對手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)部位是否標(biāo)識，對不能準(zhǔn)確表達的病人，還需與家屬及醫(yī)生核對。3.查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。4.查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。5.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。6.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病歷檢驗單送檢。（六）手術(shù)轉(zhuǎn)科交接登記制度1.手術(shù)病人進入手術(shù)室前，由病房護士和手術(shù)室護士核對病人腕帶標(biāo)示，病人科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等。2.手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)病人回病室時，再次核對以上信息。3.昏迷、神智不清、無自助能力的重癥病人需由家屬及手術(shù)醫(yī)生陪同，確保準(zhǔn)確無誤交接手術(shù)病人。4.交接清楚后，雙方護士做好交接登記記錄并簽全名。四、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查制度1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作.。2.本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。5.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容.手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容.。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10.醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（二）手術(shù)風(fēng)險評估制度1、手術(shù)患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。2、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估。3、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務(wù)科。4、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容：術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（2）麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。（3）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。屬急診手術(shù)在“□”打“√”。（4）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。（三）手術(shù)部位識別標(biāo)示制度1.涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。3.經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。4.手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。5.手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。6.麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進行麻醉。五、手術(shù)室院感管理制度（一）手術(shù)室院感管理1．認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理知識，提高控制感染的主觀意識，定期講課、學(xué)習(xí)、考試。（1）普及醫(yī)院感染知識，不斷地更新醫(yī)院感染意識，學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理雜志及各項規(guī)章制度，特別是認(rèn)真學(xué)習(xí)手術(shù)室的各項制度。（2）根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求執(zhí)行，有效地控制醫(yī)院的感染率，在全面普及醫(yī)院感染管理知識的同時，還加強了對監(jiān)控人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。（3）管理者首先要得到正確規(guī)范化的培訓(xùn)后才能正確指導(dǎo)、監(jiān)督、管理他人的工作。訓(xùn)練與提高護士的業(yè)務(wù)水平與無菌觀念，使其認(rèn)識到手術(shù)室無菌質(zhì)量管理的重要性。2．健全管理組織和按衛(wèi)生部的文件精神配備專職人員。手術(shù)室成立了4人的醫(yī)院感染小組，成員為：唐松江、韓徐、楊玲、田先麗。主要負(fù)責(zé)科室的微生物監(jiān)測，消毒隔離制度的落實及平時醫(yī)院感染工作督促每周抽查檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施。3．手術(shù)室控制醫(yī)院感染對策。（1）手術(shù)室布局安排對策手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。手術(shù)室內(nèi)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。（2）手術(shù)室、空氣控制感染對策。手術(shù)室必須每日及術(shù)后進行清潔消毒，用含氯消毒液擦地板，手術(shù)室內(nèi)物品擺放有序整齊，保持清潔無灰塵，無血跡，每周清潔空調(diào)過濾網(wǎng)一次。各手術(shù)間都有固定的拖把、抹布，每月做空氣培養(yǎng)1次。（3）手術(shù)室物品控制感染的對策。手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)無菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具采用小包裝壓力蒸汽滅菌，對于顯微機械如腹腔鏡、膀胱鏡等高危險度手術(shù)用品，如需滅菌必須浸泡10h以上，每次滅菌前必須用濃度指示卡檢測其最低有效濃度。（4）手術(shù)室人員手的控制感染對策。洗手消毒是控制醫(yī)院感染最重要措施之一，手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行有效的洗手制度，接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后均要洗手。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。（二）手術(shù)室感染監(jiān)控管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。手術(shù)區(qū)根據(jù)手術(shù)的不同無菌要求分為無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間和感染手術(shù)間，以減少交叉感染。隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。2.手術(shù)室應(yīng)保持環(huán)境安靜、清潔、堅持每天對環(huán)境、物體表面的濕式清掃，每周有固定的衛(wèi)生日，對室內(nèi)所有物品、墻面、門窗等進行徹底的清掃。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3.手術(shù)室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)對本科室工作過程中可能存在的與感染的發(fā)生發(fā)的有關(guān)的各個環(huán)節(jié)進行檢測，如對手術(shù)人員刷手及手的消毒情況、手術(shù)過程中無菌操作規(guī)范化程度、本室工作人員的作裝、有無帶菌者情況進行監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)范或存在感染的危險因素時應(yīng)立即采取措施，予以糾正。4.手術(shù)室各種物品的消毒、滅菌應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。使用后的無菌器械的清洗、滅菌及滅菌后的存放，均應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行操作。無菌包應(yīng)表明滅菌期和有效期。凡超過有效期或雖未超過有效期，但有可能以污染的滅菌包，要重新進行滅菌處理。無菌物品的滅菌應(yīng)盡量采用高壓蒸汽滅菌的方法。5.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。嚴(yán)禁不經(jīng)消毒反復(fù)使用。健全周期消毒制度，尤其對不常用的搶救器械要定期消毒，以備緊急狀態(tài)使用的安全。6.注射、治療時應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌溶液須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。對外來的手術(shù)器械應(yīng)按器械的性能、用途做好清潔、消毒或滅菌工作后方可放入手術(shù)間內(nèi)使用。7.經(jīng)常測試化學(xué)消毒劑的濃度，定期更換消毒液，確保有效消毒濃度。做好對環(huán)境、物品的微生物的檢測，對外科手消毒的效果、空氣消毒后的含菌量、物體表面的帶菌量等情況進行監(jiān)測，每月1次。在特殊情況下，如對某一情況進行目標(biāo)監(jiān)測時，可隨時采樣。8.嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程,洗手刷應(yīng)一用一滅菌。接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。9.做好對外來人員、外來物品的管理，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員的人數(shù)，盡量避免非手術(shù)人員進入。對進入手術(shù)室參觀的外來人員必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)處、手術(shù)科主任、手術(shù)室護士長同意方可進入。進入時應(yīng)按手術(shù)室要求更換衣褲、鞋帽、口罩，并由手術(shù)室人員帶入。參觀者與手術(shù)醫(yī)生保持距離應(yīng)在30cm以上，不可在室內(nèi)來回走動或隨便從一手術(shù)間走到另一手術(shù)間，尤其參觀感染手術(shù)者不得再至其他手術(shù)間參觀。10.隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。11.正確及時處理醫(yī)療廢物。污物必須置于密閉容器內(nèi)運送，并及時焚燒，包括各種廢棄的標(biāo)本、銳利器具、感染性敷料及手術(shù)切除的組織器官等。尚未采取有效回收處理措施的一次性醫(yī)療器具也可焚燒。（三）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1．手術(shù)室一次性使用的醫(yī)療無菌用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。2.接收一次性使用的醫(yī)療無菌用品時，認(rèn)真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品的檢查合格證、滅菌標(biāo)識、產(chǎn)品標(biāo)識和失效期，檢查后建賬登記。3.要求有計劃申購，不可積壓太多太久，儲存于專用庫房內(nèi)，放置在距地面大于等于20cm、距墻壁5cm、離天花板50cm的貨架上。室內(nèi)保持潔凈、陰涼、干燥、通風(fēng)。4.建立質(zhì)量登記本。使用過程中發(fā)生不良事件時，必須立即停止使用，匯報護士長和相關(guān)部門，及時封存取樣送檢，不得擅自處理。六、手術(shù)室消毒隔離管理制度（一）手術(shù)室消毒隔離制度1.貫徹執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的“消毒技術(shù)規(guī)范”。2.使用的消毒劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品，要有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證等。3.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品，必須達到滅菌，各種注射穿刺采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針。使用無菌物品前應(yīng)檢查有效期、有無破損、潮濕。打開無菌包時檢查3M膠帶及3M指示卡是否符合滅菌指標(biāo)。4.各類工作人員按規(guī)定著工作服、工作帽、工作鞋及戴口罩。工作服只能在允許的范圍內(nèi)穿著。6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，自覺遵守消毒隔離制度，定期或配合院感專職人員進行醫(yī)院感染的監(jiān)測及醫(yī)院感染監(jiān)測分析。7.各種消毒物品，如無菌包等必須干燥保存在專柜之中，注明失效日期，嚴(yán)格執(zhí)行先消毒先使用的原則。8.對特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結(jié)核菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料及時焚毀。9.及時填報醫(yī)院醫(yī)院感染表，發(fā)生醫(yī)院感染，暴發(fā)流行時，立即通知醫(yī)院感染管理部門采取必要措施，防止蔓延。同時按規(guī)定上報當(dāng)?shù)胤酪哒竞蜕霞壭l(wèi)生行政部門。10.各種物品消毒滅菌方法參考《消毒技術(shù)規(guī)范》11.有計劃的防治、殺滅各種有害昆蟲，力爭做到無鼠、無蟑螂、無螞蟻和其他有害昆蟲。（二）醫(yī)護人員消毒隔離制度1.工作人員進入手術(shù)室應(yīng)更換洗手衣褲、換消毒拖鞋，戴口帽，不戴首飾、不留長指甲、不染甲，外出手術(shù)室需穿外出工作服，換外出鞋，下班、就餐應(yīng)脫去工作服。2.術(shù)者參加手術(shù)前要按常規(guī)進行嚴(yán)格的手部清潔消毒，每月定期抽樣檢查并做好記錄。3.手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度。4.參觀者按規(guī)定穿參觀衣、戴口帽、換消毒拖鞋，手術(shù)間內(nèi)參觀人數(shù)不得超過1人。（三）手術(shù)室內(nèi)消毒隔離制度1.符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)識明確。2.手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。（四）手術(shù)間消毒隔離制度1.每天手術(shù)前由該室洗手護士和巡回護士作手術(shù)間小清潔，濕式抹拭壁柜、工作臺、鹽水架、儀器、床、吸引器等。2.手術(shù)室的地面每天二掃二拖（濕式清潔），室內(nèi)家具物品、門窗、壁柜、墻壁等每天一抹；手術(shù)床、體位墊每次用后一抹；使用后的拖鞋每天清洗，低效消毒劑消毒；衛(wèi)生間一日清洗三次。3.手術(shù)間術(shù)后由保潔人員進行徹底清洗、抹試，包括墻壁、地面、壁柜、手術(shù)床件、踏腳板、家具等，地面有血跡、糞便、體液等污垢時，應(yīng)用含氯消毒劑擦拭，每月定期作空氣細(xì)菌監(jiān)測。4.手術(shù)后布類、污物由污物通道運送，放入指定的污桶內(nèi)，不能隨便亂丟，定時經(jīng)污物電梯送洗衣部或焚燒。5.每天7am夜班護士負(fù)責(zé)開啟有手術(shù)的手術(shù)間層流和走廊層流，急診手術(shù)接到手術(shù)通知單后開啟相應(yīng)手術(shù)間層流和走廊層流，做好登記并簽名。最后手術(shù)結(jié)束的護士應(yīng)檢查關(guān)閉所有開關(guān)、門窗等。6.每周日徹底清潔手術(shù)間、走廊、回風(fēng)口過濾網(wǎng)、墻壁、地面、洗手池、打包室、器械清洗間等。7.每周各手術(shù)間責(zé)任人對手術(shù)間里所有儀器、家具、固定物品進行徹底抹洗清潔，做好物品歸檔、點數(shù)工作。8.朊毒體、炭疽及突發(fā)不明原因感染的手術(shù)污染的器具和物品，應(yīng)先浸泡于1mol/l過氧化氫溶液中作用60分鐘后用塑料袋包扎好后方可送出。9.特殊感染手術(shù)：氣性壞疽、破傷風(fēng)、艾滋病等特感手術(shù)所有的敷料和接觸過傷口的敷料，應(yīng)嚴(yán)密包好做好標(biāo)記送焚燒；所有過程應(yīng)有相關(guān)記錄。（五）病人消毒隔離制度1.進入手術(shù)間的病人，需穿干凈病人服，用交換車送入手術(shù)間。2.病人不帶任何物品進入手術(shù)間。3.有傳染病的患者，按常規(guī)做好消毒隔離工作。（六）醫(yī)療器械用物管理制度1.病人使用的注射器、輸液器、各種導(dǎo)管，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。2.各種無菌溶液、無菌包、無菌罐等，應(yīng)注明開啟日期、時間，并簽名。靜脈注射溶液不得超過2小時，稀釋液不得超過12小時，無菌包開啟后不得超過4小時，無菌罐持物干罐不得超過4小時。3.無菌物品與非物品分開放置，備用的無菌物品，應(yīng)每天定時檢查，每周滅菌一次，標(biāo)明物品名稱，滅菌有效日期及責(zé)任人。（七）感染手術(shù)消毒隔離制度1.阮毒體、氣體壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體感染為特殊感染性手術(shù)。2.安排在感染性手術(shù)間進行，手術(shù)間掛“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。3.手術(shù)人員進入必須穿隔離衣，戴手套、進入手術(shù)間后，不得隨意出入。4.巡回護士應(yīng)安排2人，其中1人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。5.手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品手術(shù)前移出手術(shù)間。6.使用一次性敷料，用后雙層黃色垃圾袋密封焚燒處理。7.氣性壞疽感染的器械，用濃度為2000mg/L的含氯消毒劑，阮毒體感染的器械用1mol/L氫氧化鈉溶液就地浸泡至少60分鐘后打包，在包外注明感染種類再送供應(yīng)室按規(guī)定處理。8.手術(shù)結(jié)束，家具、地面、墻壁用濃度為1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。9.手術(shù)人員離開手術(shù)間后，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)的黃色垃圾袋里，更換清潔拖鞋。經(jīng)沐浴、更換衣褲、口罩帽子后方可參加其他工作。10.容器及使用后的衛(wèi)生清潔器具用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘。用過氧乙酸熏蒸空氣消毒，密閉6-12小時后細(xì)菌培養(yǎng)無生長，通風(fēng)手術(shù)間方可再次使用。11.突發(fā)原因不明的傳染病病原體感染的處理應(yīng)符合國家當(dāng)時發(fā)布的規(guī)定要求。(八)污物及醫(yī)療廢物管理制度1.醫(yī)療管理的分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。2.各類廢物不能混合收集。3.各類廢物包裝物要有明顯標(biāo)識且無破損。4.醫(yī)療廢物垃圾袋必須封口，不能外漏。5.醫(yī)療廢物必須交送指定地點焚燒處理并有登記。6.一次性物品用后均視為感染性廢物放在黃色垃圾袋內(nèi)，集中處理。(九)手術(shù)室外來器械管理制度1.接收擇期手術(shù)器械（1）手術(shù)室設(shè)置骨科廠家登記本，要求廠家人員逐項填寫。（2）廠家器械人員手術(shù)前一日把器械送到手術(shù)室，按照手術(shù)室清洗流程進行清洗。（3）嚴(yán)格遵照手術(shù)室器械包裝要求，同時注明植入物和相關(guān)配合器械（品名），手術(shù)日期、有效期、失效期、打包者姓名、鍋次、批號。（4）手術(shù)室嚴(yán)禁使用在外院滅菌的手術(shù)器械。（5）供應(yīng)室負(fù)責(zé)擇期手術(shù)器械的滅菌工作。（6）廠家器械生物監(jiān)測合格后，方可開臺手術(shù)。2.接收急診手術(shù)器械（1）手術(shù)室負(fù)責(zé)急診手術(shù)器械和植入物的滅菌工作。（2）病人生命垂危或肢體殘障等緊急情況下，如有植入物，除放置爬行卡，必須隨鍋進行生物監(jiān)測。滅菌結(jié)束后，爬行卡合格可做為提前放行的標(biāo)志。同時將生物芽孢及壓力滅菌實驗結(jié)果記錄送至檢驗科進行培養(yǎng)。（3）緊急發(fā)放后，手術(shù)室需書面說明發(fā)放原因，手術(shù)醫(yī)生簽字確認(rèn)，做好詳細(xì)記錄以便追溯。3.器械處理原則：（1）凡手術(shù)使用過的器械，手術(shù)后廠家器械人員立即對器械進行初步處理。未經(jīng)清洗消毒的器械不得拿離手術(shù)室。廠家人員取走器械時必須與手術(shù)室老師進行核對、確認(rèn)簽字后方可取走。（2）非感染手術(shù)的器械：由廠家器械人員負(fù)責(zé)清洗，手術(shù)室提供相應(yīng)的設(shè)備物品。（3）感染手術(shù)的器械：按照手術(shù)室感染手術(shù)處理流程進行處理，方可由廠家取走。(十)手術(shù)室醫(yī)護人員洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他液體等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫手術(shù)衣前后，摘手套后。（4）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（5）處理藥物前。3.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒：（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 七、手術(shù)室藥品、物品管理制度（一）手術(shù)室藥品管理制度1.手術(shù)室設(shè)立藥物室、藥品柜及搶救藥車，并指定人員專門負(fù)責(zé)藥品管理。2.肌注、靜脈用藥須與外用藥分開放置，貼上標(biāo)簽，并注明藥品名稱、濃度和劑量。易燃易爆藥品，對人體有損害的藥品應(yīng)妥善保管，遠離火源及人群。3.麻醉藥、劇毒藥和貴重藥必須上鎖，建立嚴(yán)格的領(lǐng)取制度，發(fā)現(xiàn)不符及時查明原因。4.生物制品、血制品及需要低溫儲存的藥品應(yīng)置于冰箱內(nèi)保存，每周定期派人清理1次，保持冰箱內(nèi)整潔。5.藥品基數(shù)不宜太多，以免過期。一般常用藥品每周領(lǐng)取1次，不常用藥品每月領(lǐng)取1次。6.定期檢查藥品柜的存藥，發(fā)現(xiàn)過期、變色、渾濁或標(biāo)簽?zāi)：磺宓乃幤穲詻Q丟掉，不得使用。（二）毒、麻、精藥品管理和使用制度1.手術(shù)室毒、麻、精神類藥只能供手術(shù)病人使用，其他人員不得私自取用、借用。2.設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加