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胸部X線正位片醫師簽名：化驗單粘貼處（必檢項目）肝功：（谷丙轉氨酶）腎功?（肌酐尿素氮）乙肝兩對半：丙肝：體檢結論：主檢醫師簽字：體檢醫院公章：年 月 日

主醫師意見主檢醫師簽名：年 月 日體檢結果及結論縣（市、區）人民政府征兵辦公室體檢專用章：年 月 日備注

省（市、區）縣（市、區）姓名性別出生年月日民族文化程度職業婚否畢業學校或工作單位現住址：鄉（鎮、街道）村（號）眼視力裸眼：右左矯正：右左簽名：色覺檢查色覺單色識別能力簽名：醫師意見科病史眼病簽名：耳聽力右耳m左耳m簽名：嗅覺簽名：醫師意見鼻病史咽耳病喉鼻病科咽喉病耳氣壓功能鼓膜情況簽名：口齲齒 牙周炎 開

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