第17頁共17頁醫療質量?監控和評?價制度簡?單版醫?療質量檢?查評價分?析今年?門診25?6878?（上年_?___人?次），同?比增長%?，急診2?1506?（上年_?___人?次），同?比增長%?，出院病?人數為9?564（?上年14?847）?人次、同?比增長%?；病床使?用率為_?___%?，同比下?降；，病?床數__?__張（?上年__?__張）?；平均住?院天數（?上年__?__天）?、同比減?少天；手?術例數為?3010?（上年5?064）?例，同比?增長%；?各種輔助?檢查和很?多指標都?有不同程?度的提高?：其中：?放射檢查?3453?5（21?251）?人次，陽?性率為6?0.53?（___?_%）；?ct檢查?2570?6（21?219）?人次，陽?性率為5?6.69?（___?_%）；?心電圖檢?查145?00（1?1681?）人次，?b超檢查?4268?0（23?801）?人次，陽?性率78?.21（?____?%）；臨?床檢驗_?___人?次；今年?我院服務?理念明顯?改善了，?同時了加?強醫患溝?通，促進?了醫患關?系的和諧?發展，醫?患矛盾減?少，醫療?糾紛下降?，加強了?對患者知?情同意權?及隱私權?的保護工?作使得我?院醫療質?量總體水?平提高，?效率提高?。各項質?量指標達?標，病床?增加。說?明我院醫?療質量持?續提升。?2、醫?療質量?全院總的?來說，醫?療質量較?上年有好?轉，但也?有不足，?主要是個?邊科室主?任未認真?覆行好核?心制度，?部分醫生?意識淡漠?所致；病?案質量，?合理檢查?，合理用?藥及抗菌?素使用上?有所改善?，很多指?標明顯提?高。3?、服務?（1）加?強醫患溝?通，構建?和諧醫患?關系加強?醫患溝通?建設，把?醫患溝通?納入質量?管理范疇?，要求醫?務人員在?病人入院?后即正式?向患者或?家屬介紹?病情，所?作檢查及?治療手段?及本科、?本院情況?，使病人?了解自己?的病情及?所住醫院?的醫療技?術水平，?認真聽取?病人或家?屬意見，?把可取的?意見或建?議納入今?后的管理?中。（?2）找缺?陷，抓整?改，提高?病人滿意?度醫院?狠抓服務?缺陷管理?，從病人?滿意度中?查找不足?，對每條?缺陷認真?調查，落?實及反饋?，隨時改?進服務態?度，以實?際行動提?高病人的?滿意度。?（3）?醫患矛盾?減少，醫?療糾紛下?降四、?本年度度?主要存在?的缺陷?1、依法?執業。部?分科室給?自己所指?導的無執?業人員簽?字不及時?，在每月?一次的督?查或多或?少均出現?執業準入?管理不嚴?格情況。?2、醫?療質量：?（1）?部分科室?的醫療文?書質量較?差：主要?表現在上?級醫師查?房記錄（?與首次病?程記錄相?同者多）?，術前討?論記錄不?規范上，?打印病歷?常有出錯?現象。?（2）抗?菌素應用?，部分科?室未嚴格?掌握指征?存在濫用?抗菌素情?況。（?3）門診?病歷書寫?不規范，?甚至有個?別醫師未?書寫。?五、持續?改進措施?1、加?強法律法?規的學習?，加強督?查力度，?嚴格把好?執業準入?關，使各?級醫務人?員自覺依?法行醫，?依法執業?。2、?加強各類?質量管理?制度的學?習，提高?醫療質量?，做到診?斷有標準?，治療有?依據，從?而達到減?少病人住?院時間和?費用之目?的。3?、加強各?類文書的?書寫訓練?工作，以?提高病案?質量，規?范門診病?歷書寫工?作。5?、改善服?務態度，?提高服務?質量，構?建和諧的?新型醫患?關系。?中心醫院?質控科?____?、0?1、26?___?_年醫療?質量評價?準旗中?心醫院第?一、二?季度醫療?質量檢查?評價分析?我院于?____?月___?_日由質?控科、醫?務科、護?理部、院?感科組織?相關人員?對我院臨?床科室進?行第一?、二季度?醫療質量?檢查情況?進行匯總?分析，把?日常檢查?過程中發?現在醫療?管理和日?常醫療活?動存在的?問題進行?總結；為?了使臨床?各科對存?在的不足?得以及時?整改，現?將檢查情?況通報如?下：一?、成績及?亮點：在?這次檢查?中，1?.icu?、急診科?、麻醉科?、藥房等?科室醫療?質量管理?各項記錄?齊全、認?真、比較?符合管理?規定基本?要求；?2.護理?管理中各?類登記齊?全，如醫?囑查對本?、急救登?記本、業?務學習筆?記本等；?3.病?房管理：?病區環境?及床鋪整?潔干凈；?4.工?作區域的?各種藥物?、特別是?各護理單?元搶救車?內藥品全?院統一擺?放位置，?固定數量?，封存管?理；二類?精神藥品?和高危藥?品已經按?照藥品規?范管理存?放在指定?地點，物?品擺設整?齊、標識?清楚。?5、抗生?素使用趨?于合理；?6、醫?療廢物管?理規范。?二、存?在的共性?問題：?1、科內?質量控制?不到位。?全院大多?數科室質?控小組自?查不到位?，活動記?錄差。有?的科室質?控記錄內?容虛假，?不是實際?操作以后?的記錄，?沒有對科?室內的醫?療質量進?行監督、?控制，科?內質控小?組職責未?發揮作用?。2、?各種登記?不全。醫?療差錯登?記不全，?搶救會診?記錄不全?，重點臨?床科室未?落實疑難?、危重病?例討論；?對危重、?疑難、死?亡病例討?論記錄不?祥，很多?危重、疑?難、死亡?病例討論?流于形式?，最后討?論結果總?結性不強?，有的內?容和病歷?中記錄不?符合，還?有部分未?討論。?3、科內?業務學習?不到位。?有些科室?完全沒有?開展業務?學習，醫?護有些基?本操作不?熟煉，說?明醫務人?員對基礎?理論知識?學習不夠?，難以提?高業務技?術水平能?力。4?、門診兒?科、門診?婦產科無?門診病歷?，大部分?的處方金?額過大，?書寫不合?格，門診?兒科開具?限制使用?抗生素（?兩種藥品?：夫西地?酸鈉、黑?黃素成為?普遍應用?現象）。?5、病?歷書寫存?在的問題?：⑴、?主管醫師?對病歷把?關不嚴，?不認真修?改，出現?明顯差錯?。如：病?史采集日?提前或落?后患者住?院日達數?十天甚至?數月、數?年。⑵?、病歷及?病程書寫?不及時，?病程記錄?中病情及?輔助檢查?結果不進?行分析。?⑶、三?級醫師查?房制度執?行差，大?多數病歷?查房記錄?太簡單，?查房所講?內容沒有?進行認真?記錄（主?要指疑難?、危重病?人），沒?有反映出?科主任查?房的意義?和價值。?⑷、體?溫單大小?便、體重?有漏記現?象。⑸、?知情談話?不規范，?病歷書寫?字跡不清?，輔檢缺?項，有涂?改等。?6、護理?方面。患?者床頭卡?不能及時?填寫（新?改造的病?床沒有放?置床頭卡?的地方）?；護士與?患者溝通?少，不能?主動向患?者介紹相?關知識；?護理不良?事件主動?報告體系?不健全，?護理人員?對制度掌?握不全面?。7.?院感存在?的共性問?題。（?1）檢查?中發現醫?務人員在?檢查、治?療、護理?過程中手?衛生的依?從性差，?每科現場?抽考__?__名醫?生，__?__名護?士“七步?洗手法”?，操作完?全正確的?醫護人員?占___?_%，近?半數有不?同程度的?遺漏或未?掌握洗手?指征。?（2）使?用抗生素?的病原學?標本送檢?率有待于?提高。?（3）多?重耐藥菌?感染的相?關制度、?方案及措?施認識不?足。三?、建議與?要求：?1、質控?科、醫務?科、護理?部、院感?科要進一?步加強臨?床各科的?檢查、指?導和督導?；做到有?計劃、有?安排、有?布置、有?檢查、有?兌現、有?落實。?2、各臨?床科室主?任、護士?長要經常?督促和檢?查科內醫?護基礎質?量管理、?環節質量?管理、和?終未質量?管理，按?“二優”?標準要求?落實。?3、各科?室的質控?小組要努?力把質控?工作做到?經常化、?制度化、?規范化。?4、進?一步加強?醫務人員?責任意識?、安全意?識、服務?意識的教?育；不斷?強調各種?醫療登記?的重要性?，促進和?完善各種?登記及痕?跡管理資?料。5?、進一步?加強醫務?人員專業?理論和操?作技能的?學習，特?別是病歷?書寫基本?規范，處?方書寫基?本規范的?訓練，不?斷提高實?際工作能?力。6?、加強院?感培訓學?習，院內?通過考試?、講課、?下科室抽?查；科內?組織自學?并考核，?尤其是抗?生素的合?理使用、?多重耐藥?菌的防控?措施、手?衛生規范?等。總?之，通過?檢查不難?看出在醫?療質量管?理中，由?于科主任?及相關負?責人沒有?高度重視?醫療質量?與安全管?理，沒有?認真履行?職責，在?醫療質量?管理活動?中暴露出?許多問題?（包括一?些老問題?），得不?到及時整?改糾正，?為今后臨?床工作帶?來極大安?全隱患；?請科主任?護士長在?百忙之中?抽出時間?落實醫療?質量的各?項管理工?作，切實?提高我院?醫療質量?質量和服?務水平。?醫療質?量監控和?評價制度?簡單版（?二）為?提高醫療?服務質量?，規范醫?療行為，?確保醫療?安全，防?范醫療事?故發生，?制定本制?度。一?、醫療質?量監控?1、各臨?床科室或?個人可以?用書面、?電話等方?式，把了?解或掌握?的醫療質?量隱患及?時反映到?醫教管理?部門。?2、臨床?科主任為?科室醫療?質量監管?第一責任?人，負責?本科室的?醫療質量?管理與監?控。3?、醫教管?理部門每?季度進行?一次全院?醫療質量?大檢查，?深入了解?各臨床科?室的醫療?質量管理?情況，在?檢查中發?現的醫療?質量問題?當面向科?室負責人?反饋，提?出整改意?見并監督?整改。通?報醫療質?量檢查結?果及考核?評估工作?。4、?醫教管理?部門對醫?療流程、?醫療設施?和患者群?體等方面?存在的安?全隱患，?要及時制?定安全目?標、處置?預案和處?理措施，?防范醫療?事故的發?生。5?、定期對?科室醫療?質量進行?分析和評?估，對醫?療質量薄?弱環節提?出整改措?施并__?__實施?，持續改?進。6?、健全醫?療質量管?理人才的?培養和考?核制度，?把控質量?，提升醫?療工作，?提升患者?舒適度和?滿意度。?1大?同馬__?__肛腸?醫院二?、醫療質?量評價?1、臨床?科室每個?月召開一?次醫療質?量與安全?會議，本?著實事求?是的原則?，圍繞管?理、醫療?技術制度?、規章制?度落實等?，解析評?價醫療質?量。2?、全院醫?療質量評?價工作由?醫療質量?管理委員?會負責，?對平時和?醫療質量?大檢查中?發現的醫?療質量問?題進行客?觀評價，?對嚴重違?反醫療質?量安全的?責任人提?出處理意?見；對醫?療質量管?理提出整?改措施并?監督落實?。2?教學質量?監控與評?價制度?一、教學?質量監控?1.定?期檢查、?指導教師?的備課、?上課、作?業布置與?批改、學?習輔導、?考試評價?等情況，?適時的進?行評估指?導。學期?末，要對?教師備課?、上課、?案例研究?、專題研?究、論文?總結等業?務質量開?展自評、?互評，進?行表彰獎?勵。每學?期至少要?對全校的?教學質量?進行一次?分析研討?，研究、?制定出改?進教學工?作、提高?教育教學?質量的措?施。2?.制定教?學質量監?控與評價?安排，監?控教學計?劃（進度?）、教案?（講稿）?、課表落?實、學生?學習狀態?與水平等?日常教學?工作。利?用檢查、?評比、展?示等形式?監控學生?的作業、?學困生的?輔導、教?學質量分?析、試卷?的。做好?教學全面?工作的監?控與指導?。3.?對教師的?聽課主要?采用課前?臨時通知?的形式，?這樣有利?于對教學?的重點工?作監控與?指導。?4.每學?期由年級?組推薦一?節課參加?校級優秀?課的評選?，學校_?___行?政、人員?教師進行?評選，對?成績顯著?、教學效?果好教師?，總結推?廣其教學?經驗。對?存在問題?教師，及?時直到他?改進教學?的方法。?二、教?學質量監?測與評估?制度1?.班級、?學科要開?展多層次?、多形式?的定向評?比活動，?一次加強?對知識、?技能、情?感態度和?價值觀等?綜合素質?的監控。?2.每?學期組這?開展單項?競賽活動?，及時進?行教學質?量分析，?了解教學?情況，督?察指導教?師的教學?。3.?進行教師?、學生、?家長問卷?，調查他?們對學校?的教學管?理、教師?的師德修?養、教學?態度、專?業水平和?能力，學?生的學習?習慣和學?習質量等?方面個認?可程度，?進行評估?，指導我?們的教學?工作。?官橋中學?第四篇?：五官科?病歷質量?監控、評?價、反饋?制度五官?科病歷?全程質量?時監控、?評介、反?饋制度?一、基本?原則。以?病歷為中?心，保障?醫療安全?，鞏固醫?療質量，?確保醫療?服務的有?效性和案?件性。保?證醫療活?動運行的?安全、穩?定、有效?。從源頭?防范醫療?糾紛的發?生。在全?面執行《?____?省醫療機?構住院病?歷書寫規?范細則》?的基礎上?，對臨床?病歷質量?進行實時?監控考核?。二、?考核項目?及辦法。?（一?）考核項?目為《_?___省?住院病歷?書寫質量?評估標準?》的全部?內容。?（二）檢?查全部入?檔病歷，?每周四對?上交到護?辦室的終?末病歷進?行檢查，?另外每周?不定期抽?查現運行?病歷。?（三）對?病歷質量?控制實行?醫療組長?負責制，?每個科室?為一個醫?療小組，?發現問題?及時溝通?交流。?（五）?病歷歸檔?的時限性?。出院病?歷按照醫?教科要求?按時上交?。三、?考核結果?的界定及?執行。?（一）?考核結果?實行否決?制。按照?《___?_省住院?病歷書寫?質量評估?標準》扣?分，滿分?____?分，__?__分以?上為甲級?病歷，_?___分?為乙級病?歷，__?__分以?下為丙級?病歷，要?求甲級病?歷達到_?___%?。（二?）對不合?格病歷實?行經濟處?罰并限期?整改。對?未達到甲?級病歷的?，實行追?蹤監測。?病歷質量?落實到組?，對首次?發現問題?的運行病?歷，每一?處非初次?錯誤，全?科通報并?責令立即?整改。終?末病歷每?份滿分_?___分?，每扣除?一分則扣?罰責任人?____?元，乙級?病歷扣罰?責任人_?___元?、每份丙?級病歷扣?罰責任人?____?元，并限?期___?_日內完?成病歷整?改，再次?發現的，?加倍扣罰?。每月進?行一次病?歷質量總?結，對病?歷質評得?分前三名?的病歷予?以獎勵，?全年進?行統計總?結，對總?成績在前?三名的個?人，在評?先評優中?傾斜加分?。（三?）對于急?需復印的?現運行病?歷必需由?相關的醫?護人員報?請科主任?批準后方?可復印，?終末病歷?需到檔案?室復印，?急需復印?的，必須?報請科主?任批準，?不允許交?給病人私?自攜帶復?印，發現?一次，每?份病歷扣?罰責任人?____?元。醫?療質量評?價醫療?質量檢查?評價分析?今年門?診256?878（?上年__?__人次?），同比?增長%，?急診21?506（?上年__?__人次?），同比?增長%，?出院病人?數為95?64（上?年148?47）人?次、同比?增長%；?病床使用?率為__?__%，?同比下降?；，病床?數___?_張（上?年___?_張）；?平均住院?天數（上?年___?_天）、?同比減少?天；手術?例數為3?010（?上年50?64）例?，同比增?長%；各?種輔助檢?查和很多?指標都有?不同程度?的提高：?其中：放?射檢查3?4535?（212?51）人?次，陽性?率為60?.53（?____?%）；c?t檢查2?5706?（212?19）人?次，陽性?率為56?.69（?____?%）；心?電圖檢查?1450?0（11?681）?人次，b?超檢查4?2680?（238?01）人?次，陽性?率78.?21（_?___%?）；臨床?檢驗__?__人次?；今年我?院服務理?念明顯改?善了，同?時了加強?醫患溝通?，促進了?醫患關系?的和諧發?展，醫患?矛盾減少?，醫療糾?紛下降，?加強了對?患者知情?同意權及?隱私權的?保護工作?使得我院?醫療質量?總體水平?提高，效?率提高。?各項質量?指標達標?，病床增?加。說明?我院醫療?質量持續?提升。?2、醫療?質量全?院總的來?說，醫療?質量較上?年有好轉?，但也有?不足，主?要是個邊?科室主任?未認真覆?行好核心?制度，部?分醫生意?識淡漠所?致；病案?質量，合?理檢查，?合理用藥?及抗菌素?使用上有?所改善，?很多指標?明顯提高?。3、?服務（?1）加強?醫患溝通?，構建和?諧醫患關?系加強醫?患溝通建?設，把醫?患溝通納?入質量管?理范疇，?要求醫務?人員在病?人入院后?即正式向?患者或家?屬介紹病?情，所作?檢查及治?療手段及?本科、本?院情況，?使病人了?解自己的?病情及所?住醫院的?醫療技術?水平，認?真聽取病?人或家屬?意見，把?可取的意?見或建議?納入今后?的管理中?。（2?）找缺陷?，抓整改?，提高病?人滿意度?醫院狠?抓服務缺?陷管理，?從病人滿?意度中查?找不足，?對每條缺?陷認真調?查，落實?及反饋，?隨時改進?服務態度?，以實際?行動提高?病人的滿?意度。?（3）醫?患矛盾減?少，醫療?糾紛下降?四、本?年度度主?要存在的?缺陷1?、依法執?業。部分?科室給自?己所指導?的無執業?人員簽字?不及時，?在每月一?次的督查?或多或少?均出現執?業準入管?理不嚴格?情況。?2、醫療?質量：?（1）部?分科室的?醫療文書?質量較差?：主要表?現在上級?醫師查房?記錄（與?首次病程?記錄相同?者多），?術前討論?記錄不規?范上，打?印病歷常?有出錯現?象。（?2）抗菌?素應用，?部分科室?未嚴格掌?握指征存?在濫用抗?菌素情況?。（3?）門診病?歷書寫不?規范，甚?至有個別?醫師未書?寫。五?、持續改?進措施?1、加強?法律法規?的學習，?加強督查?力度，嚴?格把好執?業準入關?，使各級?醫務人員?自覺依法?行醫，依?法執業。?2、加?強各類質?量管理制?度的學習?，提高醫?療質量，?做到診斷?有標準，?治療有依?據，從而?達到減少?病人住院?時間和費?用之目的?。3、?加強各類?文書的書?寫訓練工?作，以提?高病案質?量，規范?門診病歷?書寫工作?。5、?改善服務?態度，提?高服務質?量，構建?和諧的新?型醫患關?系。中?心醫院質?控科_?___?01、?26_?___年?醫療質量?評價準?旗中心醫?院第一?、二季度?醫療質量?檢查評價?分析我?院于__?__月_?___日?由質控科?、醫務科?、護理部?、院感科?____?相關人員?對我院臨?床科室進?行第一?、二季度?醫療質量?檢查情況?進行匯總?分析，把?日常檢查?過程中發?現在醫療?管理和日?常醫療活?動存在的?問題進行?總結；為?了使臨床?各科對存?在的不足?得以及時?整改，現?將檢查情?況通報如?下：一?、成績及?亮點：在?這次檢查?中，1?.icu?、急診科?、麻醉科?、藥房等?科室醫療?質量管理?各項記錄?齊全、認?真、比較?符合管理?規定基本?要求；?2.護理?管理中各?類登記齊?全，如醫?囑查對本?、急救登?記本、業?務學習筆?記本等；?3.病?房管理：?病區環境?及床鋪整?潔干凈；?4.工?作區域的?各種藥物?、特別是?各護理單?元搶救車?內藥品全?院統一擺?放位置，?固定數量?，封存管?理；二類?精神藥品?和高危藥?品已經按?照藥品規?范管理存?放在指定?地點，物?品擺設整?齊、標識?清楚。?5、抗生?素使用趨?于合理；?6、醫?療廢物管?理規范。?二、存?在的共性?問題：?1、科內?質量控制?不到位。?全院大多?數科室質?控小組自?查不到位?，活動記?錄差。有?的科室質?控記錄內?容虛假，?不是實際?操作以后?的記錄，?沒有對科?室內的醫?療質量進?行監督、?控制，科?內質控小?組職責未?發揮作用?。2、?各種登記?不全。醫?療差錯登?記不全，?搶救會診?記錄不全?，重點臨?床科室未?落實疑難?、危重病?例討論；?對危重、?疑難、死?亡病例討?論記錄不?祥，很多?危重、疑?難、死亡?病例討論?流于形式?，最后討?論結果總?結性不強?，有的內?容和病歷?中記錄不?符合，還?有部分未?討論。?3、科內?業務學習?不到位。?有些科室?完全沒有?開展業務?學習，醫?護有些基?本操作不?熟煉，說?明醫務人?員對基礎?理論知識?學習不夠?，難以提?高業務技?術水平能?力。4?、門診兒?科、門診?婦產科無?門診病歷?，大部分?的處方金?額過大，?書寫不合?格，門診?兒科開具?限制使用?抗生素（?兩種藥品?：夫西地?酸鈉、黑?黃素成為?普遍應用?現象）。?5、病?歷書寫存?在的問題?：⑴、?主管醫師?對病歷把?關不嚴，?不認真修?改，出現?明顯差錯?。如：病?史采集日?提前或落?后患者住?院日達數?十天甚至?數月、數?年。⑵?、病歷及?病程書寫?不及時，?病程記錄?中病情及?輔助檢查?結果不進?行分析。?⑶、三?級醫師查?房制度執?行差，大?多數病歷?查房記錄?太簡單，?查房所講?內容沒有?進行認真?記錄（主?要指疑難?、危重病?人），沒?有反映出?科主任查?房的意義?和價值。?⑷、體?溫單大小?便、體重?有漏記現?象。⑸、?知情談話?不規范，