PAGE附錄42023年重點職業病監測工作用表表1職業健康指標常規監測相關報表表1-1崗前職業健康檢查發現疑似職業病登記表個案卡編號勞動者姓名職業病及危害因素監測系統中體檢結論接觸職業病危害因素疑似職業病名稱勞動者自述接害工齡（年）表1-2各職業健康檢查機構職業健康指標常規監測匯總表地區機構名稱危害因素接觸職業病危害因素勞動者（人）當年應接受職業健康檢查勞動者（人）當年實際接受職業健康檢查勞動者（人）檢出的疑似職業病（人）職業禁忌證（人）全因素a矽塵煤塵（煤矽塵）XX粉塵水泥粉塵電焊煙塵其他類型粉塵b（含其他粉塵）苯鉛其他化學因素c噪聲其他物理因素d布X氏菌其他生物因素合計注：按照報告單位所在地進行統計。a指接觸職業性有害因素的勞動者，單位：人數。b除矽塵、煤塵、XX粉塵、水泥粉塵、電焊煙塵外的所有粉塵。c除苯、鉛及其無機化合物外的所有其他化學因素。d除噪聲外的其他物理因素。表1-3各地區職業健康指標常規監測匯總表地區危害因素接觸職業病危害因素勞動者（人）當年應接受職業健康檢查勞動者（人）實際接收職業健康檢查勞動者（人）檢出的疑似職業病（人）職業禁忌證（人）全因素a矽塵煤塵（煤矽塵）XX粉塵水泥粉塵電焊煙塵其他類型粉塵b（含其他粉塵）苯鉛其他化學因素c噪聲其他物理因素d布X氏菌其他生物因素合計注：按照報告單位所在地進行統計。a指接觸職業性有害因素的勞動者，單位：人數。b除矽塵、煤塵、XX粉塵、水泥粉塵、電焊煙塵外的所有粉塵。c除苯、鉛及其無機化合物外的所有其他化學因素。d除噪聲外的其他物理因素。

表2職業病主動監測相關報表表2-1主動監測區名單及計劃監測人數序號地區主動監測選取縣區名稱主動監測縣區選取依據主動監測各因素計劃監測人數粉塵苯鉛及其化合物噪聲或/和其他自選因素合計12...合計**：名稱類的合計數填寫準確的地區總數、縣區總數。

表3塵肺病篩查相關報表表3-1哨點醫院呼吸系統門診就診患者情況序號哨點醫院名稱呼吸系統門診就診人數拍攝DR、X光片或CT總人數接塵工人數塵肺樣改變總人數接塵工人中塵肺樣改變人數合計表3-2市級審核確認表姓名性別身份證號碼聯系電話原篩查結果（是否為塵肺樣改變）市級審核結果（是否塵肺樣改變）表3-3塵肺樣改變患者接塵史調查表姓名性別身份證號聯系電話就診日期用人單位名稱*崗位/工種接觸粉塵類型接塵工齡（年）是否進入職業病診斷程序未進入診斷程序原因*用人單位應為接塵時期的用人單位。未進入診斷程序原因編碼：1.無法證明接塵時期用人單位2.本人不愿申請職業病診斷。

表4疑似職業病未進入診斷程序追蹤用表表4-1疑似職業病病例未進入職業病診斷程序原因調查表報告機構名稱（c1）姓名（c2）身份證號（c3）診斷日期（c4）疑似職業病種類（c5）疑似職業病名稱（c6）回訪日期（c7）未進入原因（c8）其他未進入原因（c9）備注（c10）注：（1）從職業病及健康危害因素監測系統導出疑似職業病與職業病病例進行匹配后，未匹配上的所有疑似職業病病例填寫表格中c1-c6。（2）回訪日期（c7）：日期型變量，填寫電話或面對面隨訪的日期，如2021年5月10日，錄入2021/05/10。（3）未進入原因（c8）：數值型變量，填寫疑似職業病病例未進入診斷原因的編碼。編碼如下：1.未被告知自己是疑似職業病2.不知道可以進行職業病診斷3.本人不愿申請職業病診斷4.用人單位賠付后不允許申請職業病診斷5.計劃申請職業病診斷但還未進行申請6.尚在職業病診斷流程中7.已進行職業病診斷，但未報告8.其他9.失訪（包括未調查到原因）。選擇“8.其他”時，需要填寫c9，其他未進入原因。表4-2疑似職業病未進入診斷程序追蹤情況匯總表報告疑似職業病數未進入診斷程序的病例數未進入診斷程序原因例數*123456789*未進入診斷原因編碼釋義如下：1.未被告知自己是疑似職業病2.不知道可以進行職業病診斷3.本人不愿申請職業病診斷4.用人單位賠付后不允許申請職業病診斷5.計劃申請職業病診斷但還未進行申請6.尚在職業病診斷流程中7.已進行職業病診斷，但未報告8.其他9.失訪（包括未調查到原因）。表5職業病患者死亡情況調查相關報表表5-1確診職業病患者死亡信息個案調查表序號姓名身份證號診斷日期職業病種類職業病名稱死亡日期死因鏈（致死的主要疾病診斷）根本死因根本死因ICD-10abcd表5-2職業病相關死因死亡個案調查表序號姓名性別身份證號年齡生前工作單位戶籍地址常住地址死亡日期根本死因根本死因ICD-10

表6職業健康檢查機構與職業病診斷機構工作情況（“名稱”類的合計數填寫機構總數、地市個數、縣區個數等）表6-1職業健康檢查機構質量考核結果匯總表備案機構總數現場考核機構數不合格機構數*實驗室比對機構數血鉛不符合機構數塵肺讀片考核機構數塵肺讀片不符合機構數聽力圖譜考核機構數聽力圖譜不符合機構數注：*上述三項中有一項及以上不符合，即判定為該機構不合格表6-2職業健康檢查機構體檢個案關鍵信息現場核查記錄表勞動者姓名用人單位工齡接觸的職業病危害因素種類崗位/工種職業健康檢查類型注：現場核查勞動者的用人單位、工齡、接觸的職業病危害因素種類、崗位/工種與原始資料是否一致，一致填1，不一致填2，并在職業病及健康危害因素監測信息系統中更正相關信息。表6-3職業健康檢查機構體檢個案關鍵信息核查匯總表機構名稱抽查個案數工齡符合數接觸的職業病危害因素種類符合數崗位/工種符合數職業健康檢查類型符合數合計表6-4職業病診斷機構質量評估結果匯總表職業病診斷機構總數質量評估機構數胸片讀片評估機構數不符合機構數聽力圖譜評估機構數不符合機構數合計表6-5職業健康檢查機構工作情況匯總表序號地市名稱縣區名稱職業健康檢查機構名稱接觸職業病危害因素人數應檢人數*實際體檢人數未開展體檢的原因未報告個案原因12…合計注：*應檢人數為本年度進行職業健康檢查的用人單位中接觸職業病危害因素的人中按GBZ188的體檢周期要求應進行職業健康檢查的人數。表6-6職業病診斷機構工作情況匯總表序號地區地市名稱診斷機構名稱網絡報告情況（1=報告2=零報告3=未報告）報告卡片數報