肺癌分子靶向治療一腫瘤靶向治療的基本概念隨著生物技術在醫學領域的快速發展和從細胞分子水平對發病機制的進一步認識，腫瘤生物治療已進入了一種全新的時代。腫瘤分子靶向治療是運用品有一定特異性的載體，將藥品或其它殺傷腫瘤細胞的活性物質選擇性地運輸到腫瘤部位，把治療作用或藥品效應盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內，而不影響正常細胞、組織或器官的功效，從而提高療效、減少毒副作用的一種辦法。所謂“靶向治療”，通俗地講，就是有針對性的瞄準一種靶位，在腫瘤分子治療方面指的就是針對某種癌細胞，或者是針對癌細胞的某一種蛋白、某一種分子進行治療。它分為三個層次，第一種是針對某個器官，例如某種藥品只對某個器官的腫瘤有效，這個叫器官靶向；第二種叫細胞靶向，故名思義，指的是只針對某種類別的腫瘤細胞，藥品進入體內后可選擇性地與這類細胞特異性地結合，從而引發細胞凋亡；第三種是分子靶向，它指的是針對腫瘤細胞里面的某一種蛋白家族的某部分分子，或者是指一種核苷酸的片段，或者一種基因產物進行治療。分子靶向治療是現在腫瘤治療的一種“閃光點”，憑著它的特異性和有效性，已獲得很大成功，是現在國內外治療的“熱點”。傳統化療能夠理解為“槍打出頭鳥”，重要是針對生長快速的腫瘤細胞。可是除了腫瘤細胞外，正常人體內的某些正常細胞生長繁殖也較快，例如①血液細胞，由于自我更新活躍，也成為化療藥品打擊的對象，因此化療后會出現白細胞減少、血小板下降、貧血等。②毛囊細胞、粘膜的細胞更新也很快，因此化療后出現的脫發、惡心、嘔吐等，就是毛囊細胞、粘膜細胞受化療藥品的攻擊而引發的。③肝臟細胞，被稱為體液化工場，要代謝諸多藥品。因此化療后也會造成嚴重的肝功損害。④生殖細胞，像精子、卵子這些細胞也會受到化療藥品的攻擊。因此，化療藥品在針對體內腫瘤細胞的同時，不可避免的會對體內生長旺盛的正常細胞造成不同程度的損害。這樣，腫瘤細胞滅亡的同時會造成體內諸多細胞的“陪葬”，長此以往只會造成“兩敗俱傷”。然而，隨著機體免疫力被摧跨，腫瘤細胞勢必“昂首”，因此，這化療的盲目性不利于腫瘤的長久治療，不是真正意義上的靶向治療。同樣，如所謂的靶向化療、靶向放療、靶向手術、氬氦靶向及射頻靶向等治療，不可避免也存在對正常組織有較大損傷或治療不徹底性及問題。細胞靶向這種治療又稱為“導彈治療”，它重要運用腫瘤細胞與正常細胞在生物學特性上的不同，含有高選擇性，能穩、準、狠地打擊腫瘤細胞。rAAV-BA46/her2-DC/CTL治療乳腺癌就是一例較好的細胞靶向治療的例子。BA46幾乎在全部的乳腺癌體細胞上體現，并且體現在細胞膜上，而在乳腺以外的正常組織內不體現或少量體現，以BA46抗原肽免疫轉基因鼠，可在轉基因鼠身上誘導出特異的細胞免疫，它是乳腺癌DC治療非常抱負的腫瘤抗原。腺有關病毒（AAV）以其無致病性及能與特異位點整合等優點而成為現在人類基因治療研究中最抱負的病毒載體之一。構建重組的rAAV-BA46體現載體，制備高滴度的rAAV-BA46病毒，為以BA46為靶抗原，基因轉導DC來治療乳腺癌的有效的辦法。其它類似的治療尚有：治療前列腺癌的rAAV-PSMA-DC/CTL，治療多個腫瘤的TIL、A-LAK等。這些細胞靶向治療均能非常精確、高效地殺滅腫瘤。分子靶向是靶向治療中特異性的最高層次，分子靶向治療是針對可能造成細胞癌變的環節，如細胞信號傳導通路、原癌基因和抑癌基因、細胞因子及受體、抗腫瘤血管形成、自殺基因等，從分子水平來逆轉這種惡性生物學行為，從而克制腫瘤細胞生長，甚至使其完全消退的一種全新的生物治療模式。它是針對腫瘤細胞里面的某一種蛋白質的分子，或一種核苷酸的片段，或一種基因產物進行治療。針對腫瘤細胞與正常細胞之間的差別，只攻擊腫瘤細胞，對正常細胞影響非常小，因此說它“穩、準、狠”。分子靶向治療在臨床治療中地位確實立源于20世紀80年代以來的重大進展，重要是：①對機體免疫系統和腫瘤細胞生物學與分子生物學的進一步理解；②DNA重組技術的進展；③雜交瘤技術的廣泛應用；④體外大容量細胞培養技術；⑤計算機控制的生產工藝和純化等。特別是人類基因組計劃的突破,成為分子水平上理解機體器官以及分析與操縱分子DNA的又一座新里程碑，與之相發展并衍生一系列當代生物技術前沿：基因組學技術、蛋白質組學技術、生物信息學技術和生物芯片技術。除此之外，計算機虛擬篩選、組合化學、高通量篩選都加速了分子靶向治療新藥研究進程。1997年11月美國FDA同意Rituximab用于治療某些NHL，真正揭開了腫瘤分子靶向治療的序幕。自1997年來，美國FDA同意已用于臨床的腫瘤分子靶向制劑已有十數種，并獲得了極好的社會與經濟效益。二、肺癌靶向治療歷史回憶（一）肺癌靶向治療的萌芽階段人們對腫瘤有關抗原的最早觀察明顯早于蛋白質化學的發展。在1847年BenceJones成為第一種認識到存在腫瘤有關抗原的人。1928年Brown才描述了現在被稱之為易位激素綜合癥與腫瘤分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）有關。Zondek于1929年成為第一種經實驗室研究證明人類促絨毛膜促性腺激素（HCG）可由正常和惡性滋養細胞分泌。1932年，Cushing鑒定了ACTH。1938年，Gutman初次提出前列腺癌與酸性磷酸酶之間的關系。開展于20世紀50年代的免疫測定是抗血清最早的應用之一，并刺激了其它方面的發展。抗原包裹的紅細胞、乳粒、皂土被抗血清所粘著。紅細胞凝集素克制素被廣泛應用。Yallow和Berson1959年提出放射免疫學觀點前，用放射性核素氯胺T給蛋白示蹤。Hunter和Greenwood提出，如果抗體能在體外得到證明和克制腫瘤的產生，能否在體內得到應用。總而言之，1847年BenceJomes發現腫瘤有關抗原和1940年Hunter提出抗腫瘤抗原的抗體，是肺癌靶向治療萌芽階段的兩個重要標志。（二）肺癌靶向治療新理論形成階段1、靶向抗體的發現1942年Gorner首先報告抗腫瘤抗血清能克制動物體內的腫瘤生長。這項研究工作早于人類對移植抗原的認識，并假設抗腫瘤抗血清不是作用于腫瘤有關抗原而可能是作用于腫瘤本身。這個假設后來被其它科學工作者證明。后來人們還發現抗腫瘤抗血清的作用是有限的，且作用于部分腫瘤細胞。另外，亦有研究觀察到抗腫瘤抗血清亦能刺激腫瘤生長。因此，抗腫瘤抗體以“彈頭”的方式附載在抗腫瘤載體上是符合邏輯和抱負的。在體內，抗血清直接作用于腫瘤產物的應用是能夠預見它的發展的。1967年，當Ghose等用131碘標記的抗體在腫瘤診療和治療中開始充當角色。隨著1965年Gold和Freenman發現癌胚抗原（CEA），腫瘤標記物研究也日益加速。天然抗血清的純化被Mach等用于抗CEA抗血清的制備。Gold和Goldberg于1978年率先用131碘標記的多克隆抗血清和伽馬相機做免疫閃爍掃描。1980年，多個研究小組證明CEA和HCG抗體存在于人的腫瘤里，在體內體現對應抗原。這些研究證明，腫瘤中抗體的含量比較低，且這些抗體均保持循環狀態。如果抗體直接作用于腫瘤產物能在體內顯示腫瘤的位置用于診療目的，那么不管它與否能用于治療都能引發人們的愛好。事實上，發展新的和更多的治療辦法的動機只是確保在診療領域能預知更多的可靠的進展。在20世紀70年代末期和80年代早期，將多個細胞毒素與抗體結合直接作用于腫瘤有關細胞的研究工作十分活躍。然而研究工作也碰到了許多難題，非腫瘤組織快速的分解代謝造成不良的藥代動力學、不良的細胞內吞作用、藥品釋放和抗原體現的異質性等問題均限制了藥品抗體集合物的療效。但是，臨床前研究還是證明藥品抗體集合物與單一藥品比較，其療效仍然優于后者。80年代中期，藥品抗體集合物的研究工作開始逐步冷落。此時，脂質體靶向運輸藥品和脂質體多聚體靶向藥品研究開始興起。2、非抗原靶向受體的發現（1）碘與其它碘制劑早在1825年，已證明甲狀腺功效亢進時，甲狀腺腫區域缺碘。在20世紀30年代末從回旋加速器獲得的放射性碘，很快就在甲狀腺的問題上獲得應用。碘是第一種靶向介質，131碘是第一種靶向治療介質。內分泌器官分泌的激素送達成對這些激素體現受體的器官，由激素受體組織發生的腫瘤繼續體現這些受體。業已發現許多化合物能夠被某些癌選擇性的吸取。131碘標記的代謝性碘苯胍可用于監測腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、甲狀腺癌。由于胰腺合成的酶來源于氨基酸，因此有人提出75Sr標記的硒代甲硫氨酸可在胰腺中沉淀。尚有某些能引發人們愛好的復合物可作為對成像敏感的物質在腫瘤內聚積。這些物質涉及氯-苯二甲藍等染料。成像物質和抗體聯系就變成聚合體。（2）酶克制劑對腫瘤細胞分泌的酶的研究已有很長歷史。腫瘤細胞侵襲和轉移到遠處的能力闡明它們分泌的酶能增進這個過程。癌細胞侵入組織不得不克服多個障礙，如壓力、移動、細胞溶解酶的作用。腫瘤分泌的金屬蛋白酶克制劑通過降解膠原質、層粘連蛋白、蛋白聚糖、蛋白酶，從而消除了腫瘤細胞侵襲的物理屏障。（3）葉酸受體對葉酸的認識和它在細胞復制中扮演的角色始于1898年對蝴蝶翅膀蝶呤的研究。自1980年以來，越來越多的人開始關注葉酸受體，重要是葉酸受體吸取葉酸類似物如甲胺蝶呤的影響上。這些研究重要的奉獻是證明了葉酸在細胞積聚和葉酸依靠這些受體發揮的作用。葉酸進入細胞是通過載體蛋白，如簡化的葉酸載體或通過葉酸受體，受體介導了內吞作用。葉酸藥品復合物能通過葉酸受體進入細胞。當葉酸的伽馬羧基與藥品共價結合，與受體的親和力不變，內吞作用繼續。業已證明葉酸受體在許多人類腫瘤過分體現，涉及卵巢、腎、子宮、睪丸、腦和造血細胞的腫瘤。葉酸受體高的親和力使它們成為對放射藥品含有吸引力的目的。很明顯，惡性腫瘤細胞不是唯一過分體現葉酸受體的細胞，正常細胞的更新對葉酸的吸取限制了葉酸復合物的特異性。然而，葉酸受體是受歡迎的沒有抗原的受體，它的靈活性能應用于靶向藥品的開發。3、腫瘤脈管系統用作靶向治療靶點的發現在20世紀初人們就已認識到移植瘤的生長有賴于宿主的血供。1945年Algire和Chalkey提出引發毛細血管內皮在體內生長是腫瘤細胞的特質，但這些觀點直到1971年Folkman開創的研究證明了血管生成因子的存在，才被接納。Folkman提出腫瘤直徑幾毫米時克制其血管生成能夠制止腫瘤的生長。后來，腫瘤血管的結購、它們的滲入性、腫瘤血流、血管生成因子和腫瘤血管生長克制物成為多個研究的主題。腫瘤血管肌肉纖維德缺失是腫瘤對于血管活性因子反映的一種重要因素。新生血管抗原標記的認識，生長因子的認識，受體的認識造成了一種新的研究方向。腫瘤壞死是由于缺氧和血供局限性所引發，減少血流就會增加腫瘤壞死的數量。4、腫瘤壞死因子（TNF）和TNF誘導介素TNF是由巨噬細胞和淋巴細胞在抗感染過程中產生的17KD分子量的蛋白質，在種植的鼠腫瘤中它介導了出血性壞死。即使TNF含有抗小鼠腫瘤的作用，但在臨床實驗中由于其副作用大而限制了臨床應用。FAA，一種人工的類黃酮，在抗實驗鼠的腫瘤中體現了活性，它的活性能通過聯合注射IL-2得到提高。在人體內，不管與否IL-2存在，FAA都不含有抗腫瘤作用。據報道，非抗凝肝磷脂與皮質類固醇C20酮結合物的衍生物能明顯克制腫瘤血管生成。在乳腺癌患者模型中已證明右旋糖苷衍生物能明顯克制腫瘤血管生成。血管內皮生長因子（VEGF），也稱為血管滲入因子，被證明為多功效的細胞因子。后來發現VEGF能直接作用于人工哺育的內皮細胞，涉及臨時的改聚集，變化細胞的形狀，細胞的分割，血管生成，以及增加血管滲入性。（1）血管生成克制劑在20世紀90年代，發現了2個重要的血管克制因子：血管抑素和內皮素。它們是通過克制血管內皮的增殖來控制腫瘤生長和轉移。（2）微管蛋白結合劑多個微管蛋白結合劑可引發腫瘤血管破壞，第一種被應用的微管蛋白結合劑是秋水仙堿。5、脂質體脂質體的研究工作開始于20世紀60年代后期，即使早在此之前就已對磷脂的擴散進行了研究。早期研究重要局限在脂質體作為蛋白質、涉及酶載體的應用潛力。后來則轉向作為藥品載體研究。長久以來，脂質體被當作免疫輔助藥品而應用。近來，脂質結合含氧甲基聚乙烯乙二醇與高碘酸鹽氧化鼠IgG抗人類表皮生長因子受體結合，可延長循環時間和標記的免疫原性。而用聚乙二醇包被的脂質體含有低免疫原性和循環時間明顯延長。6、大分子用作靶向制劑1975年，Ringsdorf暗示含有生物降解的水溶性聚合物能夠被用來在癌的位置上釋放藥品，接著才是聚合體—藥品復合體的真正發展。聚合體能聚集在癌的位置的基本原理概括起來有兩個方面：腫瘤血管的滲入性，缺少淋巴液。1995年Seymour等報道了分子量為22—778kD可溶性聯合聚合體的作用。不不大于腎濾過分子的聚合體體現漸進的腫瘤積聚，給藥后超出50小時腫瘤與肌肉比為（6—12）：1。7、多環節靶向系統的發現（1）抗體導向的酶前體藥品治療1987年Bagshawe第一次提出抗體導向的酶藥前體藥品治療（ADEPT）。其辦法是通過將藥品包被在一種作用于腫瘤有關抗原的抗體中，然后再將藥品定位在腫瘤的一種酶中。這個用來將一種無毒的前體藥品轉化為高毒性的藥品的靶向治療辦法，叫做抗體導向的酶前體藥品治療。細胞毒性藥品是低分子量的，能比大分子量的抗體酶復合物更易通過腫瘤擴散，因此這個藥品有更加好的旁觀效應。（2）VDEPT和GDEPT1991年Huber等提出通過病毒載體向腫瘤細胞內導入對應的基因序列，腫瘤細胞能合成對應的酶。這種辦法被稱為病毒載體介導的酶前體治療（VDEPT）或基因序列介導的酶前體治療（GDEPT），該種辦法可能有較廣闊的應用前景。通過限制體現腫瘤標志物的酶的體現，能夠獲得特異選擇性藥品。另一種選擇是應用多聚體來運輸藥品到腫瘤的辦法，叫做多聚體介導的酶前體藥品治療（PDEPT）。肺癌靶向治療的新理論形成階段（1942—1989）3個重要標志是：①1942年Gorer發現抗腫瘤血清；②1967年Ghose用131碘標記的抗體用于腫瘤診療和治療；③1971年，Folkman提出腫瘤生長有賴于腫瘤血管生成。（三）“肺癌靶向治療”從理論證明到轉化為藥品開發階段從20世紀90年代后來，“肺癌靶向治療”的研究工作不停進一步，并獲得了一系列豐碩成果，使“肺癌靶向治療”理論得到了客觀實驗根據的支持，并由此開發出了許多“靶向藥品”。1990年發現半合成物TNP-470，動物實驗證明有明確的血管克制作用；1992年Macchiarini等發現了微血管密度和轉移發生的關系；1993年Kim等人發現了血管內皮細胞生長因子（VEGF）；1994年Folkman研究小組的O’Reilly博士發現血管抑素（angiostatin）；1997年O’Reilly博士又發現了內皮抑素（endostatin）；1999年Ferrara發現了血管內皮細胞生長因子的受體（VEGFR）；以及其它藥品如反映停（thalidomide）含有克制血管生成和抗腫瘤作用等。下面對其中幾個重要的發現作簡要的介紹。1990年，Fujita等人報道了TNP—470的合成及其克制血管生成的作用。TNP—470是一種半合成的煙曲霉素的衍生物，對血管內皮細胞有特異性的克制，動物研究發現，它能夠明顯克制原發腫瘤和轉移灶的發生。TNP—470克制腫瘤成劑量依賴性。動物實驗表明對多個腫瘤有克制作用，并能延長動物的存活期。該藥的Ⅰ期臨床和Ⅱ期臨床實驗均在進行中，Ⅰ期臨床實驗涉及單藥和與多西紫杉醇、順鉑聯合用藥治療實體瘤的研究，另一項Ⅱ期臨床研究是與健澤聯合同時聯合放療治療胰腺癌的研究。1993年，Kim等人報道，發現有三株人腫瘤細胞生長是依賴于血管內皮細胞生長因子對新生血管形成的增進作用，應用抗VEGF的抗體阻斷VEGF的效應后腫瘤的生長即受到明顯克制。后來隨著血管內皮細胞生長因子受體的發現，多個抗VEGF和VEGFR的單克隆抗體被研制出來并開始臨床實驗，如Genetech公司開發的rhuMABVEGF,在5月進入Ⅱ期臨床，治療ⅢB和Ⅳ期NSCLC，現在已進入Ⅲ期臨床實驗。由美國遺傳技術研究公司研制的Bevacizumab（Avastin）已經完畢了Ⅱ期臨床，進入Ⅲ期臨床研究。該藥的Ⅱ期臨床是在結腸癌患者中進行的，約800例患者參加了實驗。成果發現與該藥聯合化療的實驗組患者比單純化療的對照組患者有效率提高10%（45%：35%）。與VEGFR有關的另一藥品是VEGFR酪氨酸激酶克制劑。現在已知的有Sugen/法瑪西亞公司開發的SU5416，阿斯利康開發的ZD6474，尚有Sugen與法瑪西亞公司開發的SU6668等。這些藥品均在不同的Ⅰ～Ⅲ期臨床研究中。1994年，O’Reilly博士發表論文提到angiostatin(血管克制素)是通過長久的實驗研究得出的分子量為38KD的蛋白質，它含有克制血管內皮細胞增殖的活性。血管抑素的實驗室研究比較多，臨床研究則比較少。有一項臨床研究成果發表在的《臨床癌癥研究》雜志上，這是一項有143例NSCLC患者參加的研究，其中有34例（24%）腫瘤有血管抑素的體現，這些患者的生存期比沒有血管抑素體現者長。1997年，O’Reilly博士在Cell雜志上發表文章宣布了血管內皮克制素（endostatin）的發現。血管內皮克制素是一種20KD的蛋白，由184個氨基酸構成。人體內有極微量的內皮抑素存在。O’Reilly博士運用重組并純化的內皮抑素進行的體外實驗證明，對牛血管內皮細胞有特異的克制增殖作用，而對非血管內皮細胞系細胞、平滑肌細胞等無克制作用。體內藥效學證明，可克制雞胚尿囊膜的毛細血管生長，對接種的Lewis肺癌、T241纖維肉瘤和B16F10黑色素瘤的小鼠有明顯的抑瘤作用，免疫組化表明內皮抑素能阻斷血管成長，并通過克制血管生長，使腫瘤處在休眠狀態，不再生長，從而起到抗腫瘤作用。美國EntreMed公司于1998年10月至7月進行了重組人血管內皮克制素的Ⅰ期臨床實驗。Ⅰ期臨床在美國的3個癌癥中心進行，成果：參加實驗的有60多位患者，20多個腫瘤類型；該藥的安全性好；有一種患者達成PR，其它患者有的出現部分縮小，有的呈病情穩定，有的穩定時間達1年。盡管Ⅰ期臨床未達成預先構想，但也觀察到了內皮抑素在人體含有較好的生物學活性。現在在美國有幾個內皮抑素的臨床研究正在進行，但均處在Ⅰ～Ⅱ期，沒有太多的進展。“肺癌靶向治療”從理論證明到轉化為藥品開發階段（1990～）的重要標志涉及：①1990年，發現半合成物TNP-470；②1993年，Kim發現抗VEGF抗體阻斷VEGF后腫瘤生長受抑；③1994年，O’Reilly發現angiostatin；④1997年，O’Reilly發現endostatin；⑤1999年，Ferara發現VEGFR；⑥，rhuMAbVEGF進入Ⅲ期臨床實驗；⑦，avastin進入Ⅱ期臨床。（四）“肺癌靶向治療”臨床實驗和推廣應用階段現在，全世界有近80種靶向治療制劑在進行臨床實驗，其中約50多個與腫瘤靶向治療有關。在已同意進入臨床實驗的靶向制劑中，以腫瘤血管生成和表皮生長因子受體為靶點的靶向藥品約占全部靶向制劑的60%左右。因此，下面將以抗血管生成靶向制劑為重點，加以介紹。現在，美國大概有20個血管生成克制劑在進行臨床研究，在MDAnderson癌癥中心，就有10～15個這類的藥品在進行臨床實驗。在日本也有6種血管新生克制劑在臨床實驗中。這些以上臨床的藥品都碰到不同的困難和問題，因此至今沒有一種藥品得到同意上市，其中有的藥品甚至已在此階段徘徊了，仍未得到抱負的結論。大家所面臨的問題是如何才干將這類藥品合理的應用于臨床治療。因此，腫瘤研究人員，特別是臨床醫生碰到了更多挑戰，并要付出更大的努力才干使腫瘤靶向藥品，特別是抗肺癌血管生成靶向藥品的研究工作得到更大的發展。三、肺癌靶向藥品介紹（一）以表皮生長因子受體(EGFR)為靶點的肺癌靶向治療人類表皮生長因子受體家族由四個受體組員構成:HER1(亦稱c2erbB1,EGFR)、HER2(亦稱c2erbB2,neu)、HER3(c2erbB3)及HER4(c2erbB4)。表皮生長因子受體(EGFR，cerbB1)是ErbB家族組員之一。EGFR由細胞外區、跨膜區和細胞內區構成，通過細胞外區結合配體(如EGF、TGFα和HBEGF)而被激活。配體與EGFR結合造成細胞內區的自動磷酸化，以及細胞內酪氨酸激酶活性的激活。酪氨酸激酶磷酸化常隨著下游信號傳導蛋白分子(涉及Src2、GRB2、SH3和SOS)的激活。由上述受體一配體復合物介導的下游信號造成不同信號通路的激活。EGFR是一分子量為170kD的跨膜糖蛋白,存在于大多數細胞中,在多個腫瘤中都有過體現,如非小細胞肺癌(NSCLC)中鱗癌EGFR體現率為85%,腺癌和大細胞癌為65%,而小細胞肺癌罕見EGFR體現。EGFR高體現的腫瘤細胞增加快速,容易發生轉移,復發率高。因此被認為是非小細胞肺癌靶向治療的一種比較抱負的分子靶點。有三種方式能夠用來靶向定位EGFR本身:(1)酪氨酸激酶克制劑與EGFR胞內部分的磷酸化酶位點結合,制止磷酸化酶的活化。現在已有多個藥品開發,以吉非替尼和埃羅替尼為代表。(2)單克隆抗體與HER的胞外區結合從而阻斷其活化。以HER2特異性的Herceptin及HER1/EGFR特異性單抗Cetuximab(C225)為代表。（3）設計和合成EGFR拮抗劑，現在尚未獲得突破性進展，尚有漫長的路要走。1吉非替尼(Gefitinib,Iressa,ZD1839,易瑞沙)是一種小分子量的苯胺喹唑啉類化合物,口服后吸取相對較慢,血漿藥品濃度峰值(Cmax)出現在3～7小時,半衰期介于27～41小時,劑量范疇在10～100mg,Cmax及AUC0～24小時和劑量之間呈線性上升關系。吉非替尼總的血漿去除率靠近500ml/min,多數是通過膽汁排泄到腸道。I期臨床實驗證明安全性良好,最常見的毒副反映為腹瀉、皮疹、惡心及乏力,無骨髓或腎毒性,罕見肝毒性,偶見一過性角膜損傷,推薦臨床劑量為每日250mg,口服。有兩個大規模多中心雙盲的Ⅱ期臨床實驗,入組病人被隨機分派進入250mg/d和500mg/d兩個劑量級,研究的目的是比較兩個劑量級的療效和毒副反映的差別。IDEAL1(IressaDoseEvaluationInAdvancedLungCancer)在歐洲、澳大利亞、南非以及日本進行,入選病例為最少曾接受過一種含鉑方案化療的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者。210例患者使用吉非替尼后有效率19%(39/209),疾病控制率54%,癥狀改善率40.3%。IDEAL2在美國進行,入選病例則為曾接受過兩個以上方案(鉑和泰素帝聯合或分別應用)化療的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者,216例用藥后有效率10%,疾病控制率36%～42%,癥狀改善率35.1%～43.1%。進一步分析發現患者EGFR體現水平與療效并無明確關系。女性、腺癌涉及細支氣管肺泡細胞癌、不吸咽者及日本人療效較高。40%～43%的患者癥狀改善出現較快速,多在服藥8～10天后出現。治療有效者比無效者生存期有改善。吉非替尼每天250mg是適宜劑量,每天500mg的較高劑量雖可獲得相似療效,但皮疹和腹瀉等3/4度的毒性反映則較高,ADRS發生率也較高。Ⅲ期臨床實驗INTACT(IRESSANSCLCTrialsAssessingCombinationTreatment)是兩個大規模、隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心Ⅲ期臨床實驗的簡稱，別由荷蘭自由大學醫學中心的Giaccone和美國Vanderbilt-Ingram癌癥中心的Johnson主持,也稱為INTACT-1和INTACT-2研究,目的是探討吉非替尼作為肺癌一線用藥的可能性以及證明聯用化療藥品與否有協同作用。兩個研究的設計基本相似,初治的晚期非小細胞肺癌病人被隨機分成化療+低劑量吉非替尼(250mg/d)組、化療+高劑量吉非替尼(500mg/d)組和化療+安慰劑組。INTACT-1采用化療方案為吉西他濱(1250mg/㎡,d1、d8)+順鉑(80mg/㎡,d1),全組收治不能手術的Ⅲ/Ⅳ期非小細胞肺癌1097例;INTACT-2采用的化療方案為紫杉醇(225mg/㎡,d1)+卡鉑(AUC=6.0),全組收治晚期非小細胞肺癌1037例。成果顯示:化療+吉非替尼組(低劑量或高劑量)與化療+安慰劑組在總生存期差別無明顯性(INTACT-1:9.9、9.9和11.1個月,INTACT-2:9.8、8.7和9.9個月)。提示在常規化療的基礎上加吉非替尼并不能提高晚期非小細胞肺癌的化療有效率。吉非替尼作為初治晚期NSCLC患者一線治療的研究也有報道。在日本的3個小樣本Ⅱ期臨床實驗中發現有效率26.5%～33.3%。在韓國54例患者的研究中其有效率高達61.1%,疾病控制率為72.0%,1年生存率達78.5%。在臺灣的52例NSCLC患者中,21例初治患者的有效率為38.1%,而1個周期以上化療失敗的31例患者有效率僅為16.1%。因此,在非吸煙者、亞洲人種和腺癌患者中，吉非替尼作為一線治療藥品，其抗腫瘤效應可能超出細胞毒性藥品。吉非替尼在NSCLC腦轉移的治療中也有一定的價值。Nammba等報道了15例NSCLC腦轉移患者口服吉非替尼250mg/d單藥治療的成果,其中9例患者在出現腦轉移灶緩和的同時肺部原發灶也出現緩和(1例腦轉移病灶完全緩和)。Hotta等在14例腦轉移NSCLC患者單藥吉非替尼治療的研究中,客觀有效率為42.9%(6/14),其中1例達成CR、5例達成PR。中位生存期9.1月。Chiu等報道21例腦轉移患者中顱內病變的緩和率為50%,疾病控制率為90.5%。這些初步的研究顯示吉非替尼對NSCLC腦轉移也有一定療效,但其治療價值仍然需要大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究來得到證明。在EAP(吉非替尼全球慈善供藥實驗)項目中有21064例患者接受了吉非替尼的治療，1年生存率達29.9%，中位生存期為5.3個月，而在非吸煙者、女性、腺癌和日本種族人群中，吉非替尼有效率更高。Miller等得出了相似的結論，并認為K-ras基因突變是不利因素。Baily等發現EGFR的體現與吉非替尼的療效無明顯有關性。Chang等報道接受吉非替尼治療的患者療效與先前接受化療方案的多少呈負有關。Cella等認為患者的癥狀緩和與生存期有關，癥狀緩和不佳的患者預后亦差。在影響吉非替尼療效的因素中，EGFR基因的突變和HER-2/HER-3的體現水平是最令人關注的。Cappuzzo等的研究發現EGFR突變的患者在接受吉非替尼治療后的療效要明顯好于基因無突變和蛋白不體現者。Haber等對119例NSCLC患者進行EGFR18、19、21外顯子突變檢測，成果顯示日本人群中基因突變率為26%，美國人的突變率為2%:在病理類型上，腺癌突變率為21%，而非腺癌僅為2%;在男女性別方面，男性突變率9%，女性20%。這似乎能夠解釋吉非替尼在某些特殊人群中有效率較高的因素。體外研究顯示,EGFR突變后體現出對EGF所致酪氨酸激酶活性增強(2～3倍),但不影響蛋白的穩定性,并且對吉非替尼的敏感性增加。在發現EGFR酪氨酸激酶克制劑的療效與EGFR突變有關后，美國科學家Dr．williamPao和他的同事發現EGFR基因中獲得性突變可致使肺腺癌喪失對吉非替尼和埃羅替尼的敏感性，由此看來是EGFR基因中第二個突變(現在認為是位于EGFR激酶區的T790M)造成了對長久使用這些藥品的患者產生獲得性耐藥。這些發現是基于5個對gefitinib或erlotinib獲得性耐藥的病人的基因分析而獲得的。作者注意到原發敏感的EGFR突變中，其中兩個病人基因中有一段20個氨基酸的突變，現在認為是T970M，位于EGFR的激酶區，其中涉及了蛋氨酸替代蘇氨酸的置換。ASCO會議中，Pao報道了其最新研究成果，研究者對18例NSCLC對gefitinib有效患者在產生耐藥后，檢測了EGFRT970M和k-ras，成果提示，EGFR-TKI獲得性耐藥的產生與T970M有關，而與k-ras突變無關。Pao等進一步報道，EGFR突變型除了gefitinib治療有效外，還對erlotinib高度敏感。因此，檢測到EGFR基因突變，可考慮選用gefitinib或erlotinib。除以上因素可能影響吉非替尼的療效外,尚有某些研究報道肺部多個病灶、胸膜的受侵、胸部放療史也可能是預測吉非替尼療效的因素之一。吉非替尼最常見的不良反映是痤瘡樣皮疹和腹瀉。但值得提出的是間質性肺病可能是最嚴重的不良反映。其發生率各家報道不一。全球92750例治療后間質性肺病的發生率為0.99%，但在亞洲人群中發生率較高（5.4%）。既往肺部纖維化、胸部接受放療和PS評分較低者更容易發生這一不良反映。2、埃羅替尼Erlotinib（OSI-774，tarceva）屬喹唑啉類化合物，是人I型表皮生長因子受體（HER1/EGFR）酪氨酸激酶克制劑，其抗腫瘤作用機制重要為克制EGFR酪氨酸激酶胞內磷酸化。Tarceva口服后60%吸取，半衰期約36小時，重要由CYP3A4代謝去除。口服Tarceva150mg的生物運用度約60%，4小時后達血漿峰濃度。對591例接受單藥Tarceva治療的藥代動力學分析顯示，達成穩定血藥濃度需7～8天，患者的年紀、體重、性別與藥品的去除速率無明顯關系，吸煙可使藥品去除率增加24%。美國FDA同意用于NSCLC的二線或三線治療及聯合健擇治療晚期胰腺癌。在Ⅱ期臨床研究中，重要是針對接受過鉑類和（或）泰素帝為基礎的一線、二線化療失敗的晚期NSCLC患者，隨機分為治療組或安慰組，共427例患者接受了erlotinib治療，211例患者接受了安慰劑治療。成果顯示，erlotinib組腫瘤緩和率為9%（涉及1例CR，8例PR）、安慰劑不大于1%，疾病穩定患者erlotinib組為35%、安慰劑組為27%，疾病進展患者erlotinib組為38%，安慰劑組為57%。中位腫瘤緩和時間（responseduration,RD）erlotinib組為7.9個月（95%CI:5.7～10.6個月）、安慰劑組為3.7個月（95%CI:2.9～4.4個月）。中位生存期（ST）erlotinib組為6.7個月，優于安慰劑組（4.7個月），風險度比（HR）為:0.73（95%CI:0.6～0.87，P=0.0001），一年生存率兩組分別為31%和22%。中位無疾病進展時間（TTP）erlotinib組為2.23個月，優于安慰劑組（1.84個月），HR為0.61（95%CI:0.51～0.73，P<0.0001）。有關生活質量評定中，咳嗽、呼吸困難、疼痛3項癥狀出現惡化的時間erlotinib組分別為4.9個月、4.73個月、2.79個月，安慰劑組分別為3.68個月、2.89個月、1.91個月，Erlotinib組優于安慰劑組（P分別為0.04、0.01、0.02）。本研究為第一種有關表皮生長因子受體克制劑可延長一線或二線治療失敗的晚期NSCLC患者生存期的隨機研究報道。在Ⅲ期多中心臨床研究中，美國以外的國家進行了TALENT研究，共1172例未接受過化療的晚期NSCLC患者，隨機應用順鉑/健擇方案聯合erlotinib（150mg/d）或安慰劑治療。Erlotinib聯合化療組中位ST、TTP及1年生存率分別為301天（95%CI:274～315天）、167天（95%CI:146～183天）和41%，安慰劑聯合化療組分別為309天（95%CI:282～343天）、179天（95%CI:154～202天）和42%。Erlotinib組與對照組無統計學差別。Erlotinib組Ⅲ/Ⅳ度腹瀉和皮疹發生率分別為6%和10%，較對照組（均<1%）高，其它副作用發生率兩組相稱。在美國進行的TIBUTE研究中，共1059例未接受過化療的晚期NSCLC患者，隨機應用卡鉑/紫杉醇方案聯合erlotinib（150mg/d）或安慰劑治療。Erlotinib聯合化療組526例，對照組533例。Erlotinib組中位ST為10.8個月、安慰劑組為10.6個月，HR為0.99（95%CI:0.86～1.16，P=0.95）。Erlotinib組中位TTP為5.1個月、安慰劑組為4.9個月，HR為0.94（95%CI:0.81～1.08，P=0.36）。Erlotinib組和對照組1年生存率分別為46.9%和46.3%，腫瘤緩和率分別為21.5%和19.3%（P=0.36），緩和持續時間分別為5.5個月和5.0個月（P=0.32）。兩組不良事件的發生率均為99.5%，除腹瀉、皮疹以外嚴重不良事件的發生率分別為47.7%（erlotinib組）和43.2%（對照組）。兩組均無統計學差別。項研究顯示，對初治的晚期NSCLC患者，Erlotinib聯合順鉑/健擇方案或聯合卡鉑/紫杉醇方案不能延長患者的中位生存期或無疾病進展時間。3.IMC-C225(cetuximab,Erbitux，愛必妥)是一種人/鼠嵌合型抗EFGR單克隆抗體。它通過阻斷EGF和TGF-α與EGFR的結合，克制有關配體與EGFR結合后的酪氨酸激活，最后克制腫瘤生長。應用cetuximab的臨床前研究獲得了下列意見：①cetuximab阻斷EGF和TGF-α與EGFR的結合，制止了EGFR同源和異源二聚體的形成②cetuximab在動物模型中能誘導頭頸部癌和NSCLC腫瘤細胞靜止③cetuximab能克制CDK激活，是通過上調p27、Rb去磷酸化實現的④cetuximab解決的細胞株出現細胞周期停止，Bax/Bcl-2比例增加，以及凋亡指數增高⑤cetuximab能減少頭頸部鱗狀細胞癌細胞株中DNA修復酶水平⑥cetuximab在體內外含有廣泛的克制多個腫瘤細胞生長的作用。這些最初的研究成果喚起人們聯合應用cetuximab聯合化療和放射治療腫瘤的愛好。放療能使EGFR信號快速失活。反之，EGFR信號的擴增與腫瘤產生放療耐受、誘導腫瘤細胞增殖分裂、增進DNA修復、MAPK和PI-3激酶信號通路激活有關。這樣通過下游轉錄因子造成腫瘤細胞存活；這些下游轉錄因子能增進腫瘤血管生成、細胞增殖和轉移。另外，EGFR體現水平與放療治療控制細胞生長呈負有關。從放療聯合化療的研究中，表明：①應用cetuximab聯合放療治療鱗狀細胞癌，可獲得相加的細胞毒作用，體現為凋亡增加、血管生成受克制；②多劑量cetuximab聯合放療治療小鼠皮下頭頸部接種腫瘤，腫瘤成瘤性明顯受克制；③在cetuximab敏感的NSCLC細胞株，cetuximab聯合化療和聯合放療均含有相加的協同作用；④對cetuximab的反映似乎預示其與放療和化療含有協同作用；⑤在cetuximab敏感細胞株，應用cetuximab后活化的細胞信號蛋白的體現變化十分快速，且持續最少24小時。Ⅱ期臨床研究中，54例復發的NSCLC患者聯合多西紫杉醇和IMC-C225治療，有效率22.2%，無病生存時間2.6個月，中位生存時間7.5個月，重要的毒副作用是痤瘡樣皮疹、腹瀉、乏力、發熱寒戰等。另一組研究是IMC-C225聯合健擇/卡鉑治療初治晚期NSCLC患者，有效率為29%，中位生存時間320天。年ASCO年會上報告了IMC-C225聯合諾維本/順鉑的隨機對照研究，聯合化療組與對照組的有效率分別為31.7%和20.0%，無疾病進展時間分別為4.7個月和4.2個月，1年生存率分別為32%和26%，2年生存率分別為14%和0%，成果顯示IMC-C225聯合諾維本/順鉑能夠提高療效，但不良反映也增加。4.其它ABX-EGF是人源化抗EGFR單克隆抗體，已通過I期臨床研究，但尚沒有較多的Ⅱ期臨床研究的成果。Herceptin是抗Her/neu的單克隆抗體，最早是被FDA同意用來治療Her/neu過體現的乳腺癌，現在正在NSCLC中進行Ⅱ期臨床研究。伊馬替尼（imatinib，STI571）是一種酪氨酸激酶c-kit克制劑，其研究重要集中在小細胞肺癌（SCLC），現在報道極少。（二）以血管生成為靶點的肺癌治療血管生成是一種生理過程。血管生成是正常組織生長、發育、傷口愈合以及生殖和胚胎發育等的基礎。血管生成由蛋白水解釋放而啟動，蛋白水解酶能降解基底膜，并使細胞向間質移行。然后內皮細胞增殖，并最后分化成成熟血管。上述血管生成的每一過程均通過內源性因子調控，與血管生成有關的因子涉及增進血管生成和克制血管生成兩大類。正常狀況下，內皮細胞處在一種靜止狀態，細胞倍增時間長達7年。但在惡性腫瘤狀態，內皮細胞生長明顯加速，倍增時間僅7-10天。當實體腫瘤直徑達3mm時，就會啟動“血管生成開關”，增進新的血管生成，以確保腫瘤生長的血供需要。這些新的腫瘤血管不僅生長率與正常血管不同，并且它們的構造與正常血管完全不同。腫瘤血管常缺少平滑肌，基底膜上有不規則漏孔，此種漏孔有助于腫瘤細胞進入血液循環，增加遠處轉移的潛能。從理論上講，抗血管生成有許多優于傳統治療的優點。抗血管生成治療的靶點是新生的腫瘤血管。血管內皮基因相對穩定，不易突變，因而不易發生耐藥；藥品針對的是快速增殖的腫瘤血管內皮細胞，正常組織的血管處在靜息狀態，不易受到損害，故副作用小；全部的腫瘤都要依賴于血管供應營養，故抗瘤譜廣；循環中的藥品直接作用于新生血管壁，故藥品易達成作用部位。正由于這些因素，血管生成克制劑的研發受到了學術界、商業界的廣泛關注。血管生成在腫瘤的形成、生長、侵襲和轉移中起著十分重要的作用。以血管生成為靶向的治療也是NSCLC靶向治療中的一種熱點。以肺癌血管生成為靶點的靶向治療分為抗血管新生靶向治療和血管靶向治療。1.貝伐單抗(bevacizumab，Avastin)是一種能與血管內皮生長因子（VEGF）受體結合，妨礙VEGF生物活性，進一步克制腫瘤新生血管形成的單克隆抗體。Ⅰ期臨床研究顯示其重要副作用是頭痛、乏力、低熱，推薦劑量是5～15mg/kg，每七天用藥。年2月被FDA同意與5-氟尿嘧啶聯合應用于晚期結直腸癌一線治療。同時開展了多項在其它實體腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎癌和頭頸部腫瘤等的臨床研究。Johnson等展開的一項99例晚期NSCLC患者的Ⅱ期臨床研究中，卡鉑+泰素分別與安慰劑、bevacizumab7.5mg/kg或bevacizumab15mg/kg聯合應用,成果顯示三組客觀療效分別為25%(安慰劑組)、21.9%(低劑量組)和34.3%(高劑量組),中位TTP和ST三組分別為14.6/6.0個月、11.6/4.1個月和17.7/6.9個月。化療聯合bevacizumab治療確實提高了有效率，并延長了生存時間，特別是在非鱗癌病理類型的患者中。其重要不良反映為腫瘤有關性出血,3組分別為0/25、2/22和4/32，6例咯血患者中4例死亡。咯血重要發生在鱗癌、中央性病灶和有空洞病灶的患者。近來一項有關bevacizumab聯合化療的大樣本多中心期臨床實驗的成果已經公布,在878例晚期NSCLC患者(不含鱗癌)隨機分為紫杉醇/卡鉑+貝伐組和紫杉醇/卡鉑+安慰劑對照組,兩組中位生存期分別為12.5個月和10.2個月,緩和率分別為27%和10%,無疾病進展時間分別為6.4個月和4.5個月。最嚴重的不良反映為肺部致命性大出血,均出現在治療組中,發生率為1.2%。由于EGFR/HER1與VEGF共同參加下游信號的傳導通路，通過克制EGFR/HER1能夠克制VEGF，因而以EGFR為靶點的分子靶向藥品與抗血管生成的靶向藥品之間可能存在著協同作用。許多臨床前的研究已經證明了這一點。ASCO年會上，HainsworthJD及其同事報道了聯合運用VEGF和EGFR阻斷劑Bevacizumab和Tarceva在晚期腎透明細胞癌的成果。患者在治療中使用的劑量與單藥實驗相似：Bevacizumab10mg/kg，1次/2周，靜脈給藥，同時每天口服Tarceva150mg。63名患者參加了這項實驗，57名患者可評價療效。治療開始兩個月后根據RECIST原則進行評定，10名患者（25%）部分緩和，6名患者（15%）稍有緩和(縮小20-30%)，19名患者（47%）病情穩定，同時發現不同部位的轉移灶都有客觀緩和，涉及肺、肝、骨、淋巴結和腎上腺。僅5名患者（12%）出現疾病進展。本實驗的中位隨訪時間為11個月（5～16個月）。中位TTP超出12個月，81%的患者在治療12個月后仍然存活。Herbst等應用埃羅替尼（150mg/d）+bevacizumab（15mg/kg）治療失敗的晚期NSCLC患者，其中8例達PR，26例達SD。中位生存期是12.6個月，無疾病進展時間是6.2個月。副作用為輕度的皮疹、腹瀉和蛋白尿。這項研究顯示這兩種不同作用機制的靶向藥品的聯合應用在治療失敗后的NSCLC中含有一定的價值。另外，這種研究辦法必定了靶向治療藥品的聯合應用將成為將來的發展方向，由于在多個腫瘤都存在其合理的治療靶點。2、血管內皮抑素（Endostatin）和恩度血管內皮抑素（Endostatin）,最初是從老鼠的成血管細胞瘤株培養液中分離提純得到的一種內源性糖蛋白，它與細胞外基質膠原ⅩⅧ的羧基末端含有同源性，含有抗血管生成作用。近來的研究表明，（Endostatin）通過特異性地作用于新生血管的內皮細胞并克制內皮細胞遷移、誘導其凋亡，發揮抗血管生成作用；另外，還通過調節腫瘤細胞表面血管內皮生長因子的體現及蛋白水解酶的活性，多靶點發揮抗血管生成作用，間接造成腫瘤休眠或退縮。美國Entremed公司采用酵母作為體現體系生產了重組人血管內皮克制素（rh-endostain）并于1999年9月和10月分別進行了Ⅰ期和Ⅱ期臨床實驗，但由于蛋白質復性問題和生產成本昂貴，Ⅲ期臨床實驗半途停止。煙臺麥得津公司以羅永章為首的科學家經大量實驗研究解決了蛋白質復性問題，并采用大腸桿菌作為體現體系生產出了新型重組人血管內皮克制素恩度（YH-16），并于7月上市。8月，中國醫學科學院腫瘤醫院進行了恩度Ⅰ期臨床實驗，將12例健康受試者分為4組，每組3例，分別單次靜脈滴注YH-1630，60，120和210㎎/㎡；10例晚期腫瘤患者分為3組，各組分別為4，3，3例，分別靜脈滴注7.5，15和30㎎/㎡/day，持續28day。成果為：劑量限制性毒性（DLT）為多個心臟不良反映，涉及竇性心律不齊，陣發性室上性心動過速，室性期前收縮及心電圖體現T波變化。其它不良反映有發熱、皮疹、輕度頭暈、頭痛、疲勞、心悸、胸悶、腹瀉，但均很輕微。1例患者病變好轉（MR），5例病變穩定（SD），推薦Ⅱ期臨床給藥劑量為每天12㎎/㎡/day，持續28天。3月，進入Ⅱ期臨床實驗。入組晚期NSCLC病例54例，予以恩度（YH-16）7.5㎎/㎡/d1-14，NVB25㎎/㎡/d1，8以及DDP30㎎/㎡/d2，3，4。21d為一種周期；并以晚期33例有相似特性并進行NP方案治療的患者作對照。成果顯示，實驗組與對照組有效率分別為37.0%和24.2%；實驗組中位TTP較單用NP組更長（分別為151天和100天）。最常見的Ⅲ/Ⅳ度不良反映涉及白細胞減少（分別為25.9%和33.3%），中性粒細胞減少分別為29.7%和39.4%。初步觀察到YH-16聯合NP方案對肺癌有較好療效。4月～6月，進行了恩度的Ⅲ期臨床實驗。目的是評價恩度聯合NP方案治療晚期NSCLC的有效性和安全性。共有493例Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者接受NP聯合恩度與NP聯合安慰劑的隨機、雙盲、對照、多中心臨床研究。研究終點是RR、臨床獲益率CBR、腫瘤進展時間TTP、生活質量以及安全性。成果：486例可評價療效的患者中，NP+恩度和NP+安慰劑的總RR分別為35.4%和19.5%，總CBR分別為73.29%和64.02%，總的中位TTP分別為6.3個月和3.6個月。初治患者，NP+恩度和NP+安慰劑的RR分別為40%和23.9%，CBR分別為76.5%和65.0%，中位TTP分別為6.6月和3.7月；復治患者，NP+恩度和NP+安慰劑的RR分別為23.9%和8.5%，CBR分別為65.2%和61.7%，中位TTP分別為5.7月和3.2月。臨床癥狀緩和率涉及咳嗽、咳痰、咯血、疼痛，治療組均較對照組略高，但無統計學上的差別。NP+恩度組與NP+安慰劑組療后生活質量評分有明顯提高。NP+恩度組與NP+安慰劑組在血液學及非血液學毒性方面，中、重度不良反映的發生率均無統計學差別。3、ZD6474如前文所述,現在認為，實體瘤的信號傳導是一種復雜的、多因素的蛋白網絡系統,克制單一信號傳導往往局限性以遏制腫瘤的進展。臨床實驗成果顯示,多靶點克制劑在治療方面優于單靶點克制劑,多靶點聯合阻斷信號傳導是腫瘤治療和藥品開發的發展方向。ZD6474即為一種多通道腫瘤信號傳導克制劑。ZD6474(ZactimaTM、Vandetanib)是一種合成的苯胺喹唑啉化合物,為口服的小分子酪酸激酶克制劑(TKI),可同時作用于腫瘤細胞表皮生長因子受體(EGFR)、血管內皮生長因子受體(VEGFR)和RET酪氨酸激酶。表皮生長因子酪氨酸激酶克制劑(EGFRTKI)不僅僅可克制由EGF誘導的腫瘤細胞增殖,還可通過下調腫瘤細胞的血管生成因子以及克制EGFR對腫瘤血管內皮細胞的信號傳導,從而也可能含有抗血管生成作用,（1）臨床前研究ZD6474對KDR(VEGFR-2)酪氨酸激酶克制作用強(IC50=40nmolPL),還可選擇性克制其它的酪氨酸激酶(如Flt-1、PDGFR、Tie-2、FGFR-1、erbB2、IGF-1R等)以及絲氨酸蘇氨酸激酶(如CDK2、AKT、PDK等)。體外實驗表明,ZD6474對KDR的作用可強有力地克制由VEGF刺激的人臍帶靜脈內皮細胞(HUVEC)增殖(IC50=60nmol/L)。臨床前的體內實驗還表明,ZD6474聯合泰素或健擇能更為明顯地抑止腫瘤生長。在人肺癌的模型中,ZD6474還能增強放療的抗腫瘤效應。（2）Ⅰ期臨床研究西方和日本對常規治療失敗的實體瘤分別進行了ZD6474劑量遞增的2個Ⅰ期臨床研究,分別為0001號研究和TVE-15-11研究。重要研究終點是評定其安全性和耐受性,次要研究終點是評定其藥代動力學、擬定最大耐受劑量(MTD)以及評定其抗腫瘤活性。服用ZD64741次后觀察7天,然后每天1次連服28天。西方研究共納入77例病人,有6個劑量組,即50mg、100mg、200mg、300mg、500mg和600mg。治療有關最常見的毒副作用是腹瀉(n=27)、皮疹(n=45)、惡心(n=15)、疲乏(n=14)、高血壓(n=14)和厭食(n=10),最常見的劑量限制性毒性(DLTs)是腹瀉(n=4)、高血壓(n=4)和皮疹(n=4)。毒副作用與劑量有關。<300mgPd時,耐受性良好,最大耐受劑量(MTD)為300mg。日本的TVE-15-11研究共納入18例病人,4個劑量組,即100mg、200mg、300mg和400mg,常見的毒副作用為皮疹(n=14)、無癥狀的QT間期延長(n=11)、腹瀉(n=10)和蛋白尿(n=10);MTD也為300mg;藥代動力學與0001研究相似。ZD6474口服吸取緩慢,分布廣泛,≤300mg/d時耐受性良好,西方人t1P2約為120h,日本人為90～115小時。在西方研究中,大部分病例為晚期CRC,1例為NSCLC,未見有效病例,1例胃腸道間質瘤和1例惡性黑色素瘤患者達穩定。日本研究中,9例為晚期NSCLC,其中4例患者獲PR。（2）Ⅱ期臨床研究①治療晚期NSCLC003號研究比較了ZD6474300mgPd和Iressa250mgPd對一線或二線化療失敗的168例晚期NSCLC的療效,與Iressa相比,ZD6474明顯延長了PFS。ZD6474為1119周,而對照組為811周(HR01632,P=01011),有效率分別為8%和1%,疾病控制率分別為45%和34%。臨床實驗中如果病情進展或不能耐受毒性則允許病人變化治療方案,31例病人從Iressa改為ZD6474。實驗成果證明用Iressa替代ZD6474的病人疾病控制率為14%,而用ZD6474替代Iressa治療的病人疾病控制率達成32%,預計中位總生存由ZD6474→Iressa為611個月,而由Iressa→ZD6474為714個月(HR=1119,95%CI:0184～1168)。Heymach[對15例ⅢB～Ⅳ期一線鉑類化療失敗的NSCLC患者接受TXT75mgPm2+100mg或300mgZD6474以評價其安全性,聯合給藥并沒有干擾2種藥品的安全性和藥代動力學。8例患者出現了骨髓克制,個別患者出現了腦病、指甲感染、非Q波心肌梗死和菌血癥。11例300mgZD6474+TXT組的患者中2例獲得PR,7例患者SD≥12周,mTTP為1918周,100mgZD6474+TXT組mTTP為1511周。基于此項初步的研究獲得了較好了安全性、有效性和藥代動力學資料,006號研究比較了TXT75mg/m2+ZD6474(100mg或300mg)或TXT+安慰劑的127例ⅢB～Ⅳ期一線鉑類化療失敗的NSCLC患者的療效和毒副作用,100mgZD6474組存活時間達成1817周(HR0164;95%CI為0138～1105,P=01074),300mgZD6474組存活時間達成1710周(HR0183;95%CI:015～1136,P=01416),而泰索帝組為12周。有效率方面300mg和100mgZD6474組分別為18%和26%,而TXT單藥組僅為11%,疾病控制率各組分別為64%、83%和56%。臨床實驗成果沒有證明腫瘤無進展生存時間有明顯改善,可能因素是病例數太少,或者是后續治療的干擾,這還需要進一步臨床實驗來闡明,Ⅲ期臨床實驗正在做這方面的對照研究。常見的毒副作用是腹瀉、皮疹、惡心、嘔吐以及無癥狀的QT間期延長。0007號研究是評價ZD6474聯合泰素(200mgPm2)+卡鉑(AUC=6)一線治療ⅢB～Ⅳ期NSCLC,根據實驗方案,先前的安全性實驗(asafetyrun-inphase)予以15例患者接受ZD6474200mgPd聯合PCb方案,當隊列1的6例患者完畢≥2個周期的化療后,僅出現了Ⅱ度的全身毒性和Ⅰ度的皮膚毒性,故而隊列2接受ZD6474300mg/d聯合PCb方案化療。隊列1的研究顯示,ZD6474單獨或聯合PCb方案化療其穩態的血藥濃度相稱。共有25例患者進入了該項研究,實驗療效見附表。最常見的毒副作用是疲乏(n=14)、腹瀉(n=14)和皮疹(n=13),除2例患者出現了Ⅲ度皮疹1例患者出現了Ⅲ度腹瀉,其它患者的毒副作用皆為ⅠPⅡ度。各有3例患者出現了ⅢPⅣ度的肺栓塞和變態反映,6例患者出現了Ⅰ度的QTc延長。初步的實驗成果能夠看出,ZD6474可同時聯合傳統的化療藥品治療NSCLC,沒有明顯增加Ⅲ/Ⅳ的毒副反映,除了小分子化合物常見的腹瀉、皮疹外,ZD6474還可體現為QTc延長(一般是無癥狀的)、Ⅲ度的肺栓塞和變態反映。ZD6474聯合TXT二線治療NSCLC或許有可能延長患者的TTP。臨床資料顯示,EGFR和VEGFR雙通道制止劑ZD6474對晚期NSCLC的治療可能含有較好的療效和應用前景。②治療晚期乳腺癌46例既往以泰素+蒽環類化療失敗的轉移性乳癌患者,接受ZD6474(100mg或300mg),44例可評價的患者中未見客觀療效,2組病人各有1例SD≥24周,最常見的毒副作用是腹瀉,似與劑量有關,100mg和300mg劑量組不不大于Ⅱ度的腹瀉發生率分別為415%和3715%,300mgPd劑量組有7例患者出現了QT間期延長,藥代動力學顯示藥品吸取緩慢,除去10%的100mgPd劑量組病人,其它患者的ZD6474血漿濃度都達成了體外實驗抑止VEGF所需的IC50,血漿和尿VEGF基線值差別較大,VEGF濃度和療效未見明確聯系。作者認為單藥ZD6474治療復發耐藥的乳癌療效有限,但耐受性良好。③治療晚期多發性骨髓瘤18例化療或造血干細胞移植治療失敗的多發性骨髓瘤患者,口服ZD6474(100mg)3～2914周,球蛋白或尿M蛋白未見改善,毒副作用可耐受,常見的毒副作用涉及惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、瘙癢、感覺障礙等,但未見到明確的QT間期變化。④治療甲狀腺癌甲狀腺癌在美國每年新發病例25000,其中髓質型甲狀腺癌占其中的2%～3%,歐洲每年新發病例約25000,髓質型甲狀腺癌占5%～8%,對于這種罕見、遺傳性的進展期疾病現在可供選擇的治療方案少,無論放射治療、聯合化療抑或內分泌治療效果不佳,預后差。0008號研究是一項進行中的、開放的Ⅱ期研究,評定ZD6474治療進展期遺傳性甲狀腺髓樣癌的療效和毒副作用。11例可評價的病人中,接受ZD6474300mgPd最少3個月,2例患者獲得PR,9例患者獲SD,另外,使用ZD6474后,血漿腫瘤標志物降鈣素和癌胚抗原分別較基線值下降了72%和25%。現在認為,ZD6474治療甲狀腺髓樣癌重要作用于腫瘤細胞靶點RET酪氨酸激酶,RET可增進腫瘤細胞生長和存活,40%的散發性和100%遺傳性甲狀腺髓樣癌有RET基因的過體現。基于此年2月2日,FDA予以阿斯利康公司開發的髓質型甲狀腺癌治療藥品Zactima(ZD6474)快速審批資格,年10月該藥還獲得了罕見藥資格,所針對的適應證為濾泡型、髓質型、未分化型、以及局部復發或轉移的乳突型甲狀腺癌。現在仍在進行的Ⅱ期臨床實驗有單藥ZD6474治療甲狀腺癌、單藥ZD6474治療化療±放療獲得完全或部分緩和的小細胞肺癌;ZD6474聯合泰素/卡鉑一線治療NSCLC。啟動或即將啟動的Ⅲ期臨床實驗有Taxotere±ZD6474二線治療NSCLC;ZD6474對比Tarceva二線治療NSCLC等。隨著ZD6474臨床實驗的不停進展,有理由相信多靶點腫瘤信號傳導克制劑將在腫瘤的治療中扮演越來越重要的角色。4.SU6668是一種能口服的小分子酪氨酸激酶克制劑，能靶向性克制VEGFR-2、血小板源性促生長因子受體（PDGFR）的活化。動物實驗中發現對小鼠移植性腫瘤有克制作用,但在I期臨床實驗中發現有嚴重的副作用。5.SU5416(semaxanib)是VEGF受體酪氨酸激酶克制劑。在I期臨床實驗單藥治療實體瘤的研究中未發現明顯療效。在近來的一項聯合5-Fu/CF+伊立替康治療轉移性結直腸癌的I期臨床研究中，27%達PR，36%達SD。但該藥品在肺癌中的研究成果尚未得出結論。6.COX-2選擇性克制劑環氧合酶（Cyclooxygnase-2,COX-2）是體內炎癥和腫瘤過程中一種重要的酶。研究表明，COX-2在許多實體腫瘤，如乳腺癌、前列腺癌、NSCLC等中體現增強。COX-2基因體現增強患者預后較差。Celeroxib是一種血管靶向制劑。Nugent[34]報道了應用多西紫杉醇聯合Celeroxib治療晚期NSCLC的Ⅱ期臨床實驗成果。22例可評價療效的病例中18例（82%）達SD，中位生存期和腫瘤進展時間分別是39.3周和19.6周。Csiki等也報道了一組類似研究,31例患者中有4例達PR、6例達SD。治療后血清VEGF水平下降，血清內皮抑素水平上升。（三）以法基尼轉移酶為靶點的肺癌靶向治療異戊二酰蛋白是與位于多個G-蛋白C末端四肽半胱氨酸殘基共價化合物，而G-蛋白參加細胞信號傳遞。這些蛋白在蛋白質內合成，當其錨定在細胞膜上時才干發揮其功效。Ras是這類蛋白家族中的一種組員，在激活其增殖和血管生成之前，需法基尼化。約50%的NSCLC存在K-ras突變。Ras基因突變造成細胞內多個信號通路激活，其中最重要的是磷脂酰肌醇3激酶（P13K）/Akt信號通路的激活。P13K/Akt通路信號在細胞生存和Raf/Mek/MAP激酶信號通路的激活中起核心作用。因此，存在ras突變的腫瘤更具侵襲性和更加預后不良。法基尼轉移酶克制劑（FTIs）被設計來克制ras蛋白體現，因此，能夠預測它是治療肺癌的有效靶向制劑。然而，近來的研究成果顯示FTIs的細胞毒作用不僅克制ras蛋白，并且也克制RhoB（一種調節受體運輸的G-蛋白）、著絲結合蛋白CENP-E和CENP-F。法基尼轉移酶克制劑的作用機制1H-ras用作法基尼轉移酶克制劑的靶點人類細胞有3種ras癌基因，編碼21ku轉化蛋白H-ras、N-ras和K-ras。K-ras基因被剪接形成兩個蛋白同工酶K-rasA和K-rasB。4種ras蛋白法基尼化則引發細胞惡性轉化。Ras蛋白法基尼化后，K－rasA通過棕櫚酰化錨定在細胞膜上，而K-rasB通過賴氨酸殘基亦錨定在細胞膜上。已知不同的K-ras蛋白含有不同的功效。H-ras重要激活P13K/Akt信號通路，而K-ras則重要激活Raf/Mek/MAP信號通路。FTIs可克制腫瘤細胞凋亡。克制腫瘤法基尼化伴有高活性野生型ras信號通路開放是通過上游信號調控的。EGFR、VEGF、和HER-2/nev可能在FTIs的抗腫瘤治療中起到重要作用。2著絲蛋白-E和著絲蛋白-F用作法基尼轉移酶的靶點著絲蛋白CENP-E和CENP-F是細胞周期G2/M期核法基尼體現蛋白家族組員。當腫瘤細胞暴露于FITs后，腫瘤細胞株積聚野生型和突變型K-ras基因體現，細胞靜止在G2/M期，對A549肺癌細胞株的研究發現，當細胞株暴露于法基尼轉移酶克制劑后，CENP-E和CENP-F的異戊二酰化被克制。CENP-E和CENP-F的異戊二酰化受克制造成CENP與微管的結合減少。CENP與微管結合受克制造成細胞有絲分裂期凝集染色體與紡錘體的結合，從而引發細胞靜止在G2/M期。基于上述成果，CENP-E和CENP-F被認為是FITs靶向治療的核心靶點。但是，某些研究成果并未發現FTIs含有上述作用。3P13K/Akt通路用作FTIs細胞毒的核心靶點介導FTIs細胞毒的一種ras信號下游效應是抗凋亡P13K/Akt級聯。Akt能直接克制凋亡或間接通過caspase-9和叉頭轉錄家族組員克制細胞凋亡。上游ras的激活不僅能介導細胞生存，也能介導多個酪氨酸激酶信號，例如整合素FAK、多肽生長因子受體等。另外，這些下游分子還能介導ras調節多個腫瘤的成瘤性。多項研究已經證明黏附和生長因子信號通路能逃避FTIs介導的細胞凋亡作用。FTI-277在血清存在狀態下能誘導某些人腫瘤細胞凋亡。Akt-2活化能阻斷FTI誘導的細胞凋亡作用。這些研究表明在過分體現Akt-2能增進腫瘤細胞生存，FTIs通過克制P13K/Akt法基尼化誘導細胞凋亡。上述資料表明，FTIs的抗腫瘤作用不能歸于K-ras、RhoB、CENP-E/CENP-F法基尼化的克制。FTIs的核心蛋白的靶點可能是H-ras或是與Akt/P13K信號通路有關蛋白。FTIs的抗腫瘤作用不依賴于單個蛋白，可能是通過多個環節發揮作用。現在，有關FTIs的細胞毒作用確實切機制尚未明了。F