第八章衛生服務研究第一節概述衛生服務研究（healthservicesresearch）是社會醫學與衛生事業管理學科的一個重要內容和研究領域。由于世界各國的社會經濟水平、文化背景、衛生服務體系、醫療保健制度、生活方式等不同，衛生服務所面臨的問題也不一樣，國內外至今還沒有對衛生服務研究形成一個比較明確、統一的定義。一般認為，衛生服務研究是從衛生服務的供方（provider）、需方（constirnr）和第三方（thirdparty）及其相互之間的關系出發，研究衛生系統為一定的目的使用衛生資源，向居民提供醫療、預防、保健、康復等衛生服務的過程。研究范疇包括衛生服務的計劃、組織、指導、實施、控制、激勵、評價，以及效益效果分析等。基本程序由衛生服務的計劃、實施及評價三個互相銜接、不斷循環發展的環節所組成。一、衛生服務研究的意義與目的在醫學模式的轉變以及衛生服務日趨社會化和現代化的形勢下，單純依靠生物醫學成就、先進的疾病防治技術和方法，并不能保證取得滿意的防治效果和提高人群健康水平，還必須相應地調整、改進醫療衛生服務系統的組織結構、功能及工作方式、方法，要有適宜的衛生服務計劃、實施、評價管理技術，才能促進生物醫學技術與方法充分發揮作用，提高衛生事業的效益和效果。衛生服務研究對象和內容的不斷擴展以及研究成果，對改進衛生服務日益發揮重要作用，是適應醫學模式轉變和衛生服務社會化和現代化的一個必然趨勢。當今國際社會在衛生服務研究領域中較為普遍關注的三個問題是：①提高衛生服務的普及程度和居民接受衛生服務的能力，即保證衛生服務利用的社會公平性；②控制醫藥費用，提高衛生服務的社會效益和經濟效益；③改進衛生服務質量，提高居民健康水平。研究并解決這三個問題對促進我國衛生事業發展具有現實的重要意義。進行衛生服務研究的根本目的是為了合理組織衛生事業，以有限的衛生人力、物力、財力、技術和信息等資源盡可能滿足廣大居民的衛生服務需要，從而保護和提高居民的健康水平，改善社會衛生狀況。衛生服務研究從宏觀、微觀上，采用比較的方法，側重研究衛生服務需要、衛生資源供給、衛生服務利用三者之間的制約關系，分析人群衛生服務需要量和利用率水平及其影響因素，以及合理配置、有效使用衛生資源和科學組織衛生服務的指導原則、方針、政策、基本程序及方法。二、衛生服務研究的分類（一）衛生系統研究系統是由互相聯系、互相影響的若干要素按照一定的功能組成。衛生系統研究可以將衛生服務需要和提供作為一個系統過程，運用系統分析的基本原理和方法，研究人群衛生服務需要、衛生資源投入、衛生服務利用水平及其聯系，綜合分析人群衛生服務需要量是否滿足，衛生資源配置是否適度，衛生服務利用程度是否充分、過度或不足等等，從而提出衛生服務的方向和重點、合理分配與使用衛生資源的原則和方法。此外，還可以將衛生服務投入量、服務過程、產出量以及效果作為一個系統來考察，或從衛生服務的組織、結構及其功能等方面進行系統研究。（二）衛生工作研究包括工作計劃、組織、指導、實施、監督、激勵和評價等方面，可分為工作開發研究和目標評價研究兩類。工作開發研究是通過對工作過程進行評價的方法來評價衛生服務計劃的進展和工作成效，探討新技術、新方法的應用和推廣。目標評價研究是通過比較實際目標與預期計劃目標的接近程度，了解計劃目標的執行和完成情況。（三）醫療預防效果評價衛生服務研究可以幫助促進生物醫學成就應用于衛生領域，如臨床試驗療效考核，新技術新方法推廣應用對居民健康的影響，預防措施效果評價，以及居民在利用這些新技術新方法方面存在差異的評價等。（四）行為醫學研究研究行為心理因素對衛生服務的影響，如研究健康者與患者的行為心理特征，醫務人員行醫行為，醫患關系，醫護關系，干群關系，個人、家庭、社區和衛生機構之間的協調、利益分配等等。三、衛生服務研究的內容世界各國的衛生服務研究內容都在根據本國的社會、經濟、文化等特征以及面臨的衛生服務問題而各有所側重。在我國，20世紀80年代以來以市場為導向的經濟體制改革，廣泛而深刻地改變了我國的社會經濟環境，使原建立在高度集中的計劃經濟與管理體制之上的衛生服務體系和健康保險制度發生了一系列顯著變化，提出了許多亟待研究的問題和配套改革的任務，同時拓展了我國衛生服務研究的領域，具體內容可包括下列幾個方面（－）社會因素對衛生系統的影響社會因素對衛生系統有重要影響、甚至有時是決定性的影響。一個國家或衛生系統的組織形式取決于歷史傳統、社會制度、國家的組織結構以及所處的社會經濟發展階段。合理組織衛生服務，充分發揮衛生資源的作用是組織衛生服務體系的基本原則。在此方面，衛生服務研究可以對衛生組織和機構的設置提供科學依據。（二）評價人群醫療衛生服務需要了解人群認識到的和潛在的衛生服務需要量及其影響因素是衛生服務研究的重要內容。人口學特征及人群健康水平是決定衛生服務需要量的基本因素，社會經濟、文化因素和醫療保健制度對衛生服務需要量有重大影響。隨著生活、文化水平的提高，醫學模式的轉變，健康概念的更新，人們對衛生服務就會提出新的需求。研究人群衛生服務需要量不能滿足的程度及其影響因素，可以為改善衛生服務指明方向和重點。（三）合理分配和使用衛生資源衛生計劃的基本任務是結合人群的衛生服務需要和需求，合理分配與有效使用衛生資源，包括衛生人力、財力激力以及技術和信息等。（四）衛生系統的組織結構與功能一個國家或地區衛生系統的組織結構與功能是歷史演變的產物。在不同時期根據具體任務建立的組織結構與功能，并不一定與新時期的總計劃和總任務相適應，需要根據新的社會經濟環境和新的任務進行改革。如何審時度勢、因地制宜地建立健全衛生服務體系和工作網絡，提出協調的方法和手段，以及在提供衛生服務的內容、性質、范圍及層次方面，有大量值得研究的課題。（五）衛生系統的經濟分析分析衛生系統的經濟活動是制訂衛生計劃的基本活動。對衛生經費的研究關系到衛生服務的全局，因為經費是開展衛生服務活動的必要條件。衛生經費從國家、集體、個人等幾方面籌集。任何一個以市場經濟為導向的社會，衛生經費必須與其他部門競爭。衛生經費的來源、數量、分配、使用及其組成，是衛生計劃制訂者、決策者不可缺少的基礎信息和數據。（六）衛生服務效果評價人群健康狀況是評價衛生服務效果的最終指標。通常對單項衛生服務項目如預防接種的效果評價，一般考核預防接種率、傳染病發病率、死亡率的變化即可作出評價；對綜合性衛生服務項目如初級衛生保健、婦幼衛生、門診工作進行評價，指標體系要復雜得多。四、衛生服務研究的方法（一）描述性研究描述性研究的目的在于闡明衛生服務或健康事件在人群中分布的狀況及其變動規律，可從下列三方面進行：1．考察衛生服務發展的變動規律，預測衛生事業發展的趨勢2．比較不同國家或地區衛生服務狀況及水平3．按衛生部門不同專業系統分門別類地研究衛生事業的特點，評價衛生服務的效益及效果（二）分析性研究研究影響衛生服務的因素稱分析性研究。如分析慢性病患病率及兩周患病率與年齡、性別、職業、文化、醫療保健制度、人均收入、飲水類型、衛生設施、吸煙和飲酒等因素的關系，可采用單因素和多因素分析方法闡述上述因素與患病率的關系。流行病學研究中常用的病例對照研究（case－controlstudy）和隊列研究（cohortstudy）已經在衛生服務分析性研究中得到應用。（三）實驗性研究以社區人群作為實驗研究的對象，進行干預試驗可以廣泛應用于衛生服務研究。例如在缺氟地區采用飲水加氟預防齲齒，缺碘地區供應加碘食鹽預防地方性甲狀腺腫等都是干預試驗。對于已經明確誘發疾病的危險因素，通過社會預防措施降低危險因素，可以取得明顯的社會效果。如美國1968～1978年期間，全社會采取措施改變飲食習慣和膳食結構、戒煙和參加體育鍛煉等3項干預措施，使心血管疾病死亡率降低20％。（四）理論研究應用數學模型從理論上闡述衛生服務與有關因素的聯系及多變量間的函數關系，是一種定量研究的方法。結合當地過去和現在的具體情況，通過建立數學模型預測將來，如人口、衛技人員及病床需要量預測等；或按照既定的目標，預測本地區實現計劃目標的進程或控制指標。（五）系統分析法系統分析法是一種運用系統思想分析問題、解決問題的方法。運用系統分析技術，綜合分析衛生服務系統各個因素之間的聯系，提供若干種備選方案，進行可行性評價和優化選擇。該方法在衛生服務計劃與評價方面已得到廣泛應用。（六）綜合評價法世界衛生組織通過對英國、美國、加拿大、荷蘭、芬蘭、阿根廷、南斯拉夫等7國12個地區1500萬居民近10年的衛生服務抽樣調查，于1976年提出了衛生服務綜合評價模式（后將詳述），即用人群健康狀況、醫療需要量、衛生資源、衛生服務利用等指標及其相互關系，評價衛生服務的效益和效果，為合理配置衛生資源提供依據。（七）投入產出法投入產出法主要用于研究衛生服務投入量與產出量之間的數量關系，以評價使用衛生資源的效益和效果。衛生經濟學廣泛使用的費用效益分析（costbenefitanalysis）和費用一效果分析（costeffectivenessanalysis）方法均可在衛生服務研究領域內應用。五、我國衛生服務研究的進展我國較系統衛生服務研究起始于1981年。中美合作在上海市上海縣進行了衛生服務描述性研究，系統考察了上海縣衛生服務，并與美國華盛頓縣進行了比較分析。上海縣衛生服務研究在我國衛生服務研究中開創了一個先例，研究所采用的快速評估技術與方法，尤其是家庭健康詢問調查方法，在國內許多地區得到推廣。我國衛生服務研究起步雖較晚，但發展較迅速，調查研究的規模較大，方興未艾，主要表現在：（一）上海縣衛生服務研究的經驗迅速得到推廣應用（二）衛生服務研究內容上由單一的醫療服務向預防保健、綜合研究方向擴展（三）衛生服務調查研究方法向多樣化發展第二節衛生服務需要與利用一、幾個基本概念（－）健康：世界衛生組織對健康所下的定義，是指身體、心理和社會康寧的完美狀態，而不僅僅沒有病和軀體的虛弱。（二）衛生服務需要衛生服務需要是依據人們的實際健康狀況與“理想健康水平”之間存在差距而提出的對醫療、預防、保健、康復等服務的客觀需要，包括個人認識到的需要，由專業人員判定的需要，以及個人未認識到的需要。只有當一個人認識到有衛生服務需要，才有可能發生利用衛生服務的行為。（三）衛生服務需求衛生服務需求是從經濟和價值觀念出發，指在一定時期內、一定價格水平上人們愿意而且有能力購買的衛生服務量。（四）衛生服務利用衛生服務利用是需求者實際利用衛生服務的數量，直接反映衛生系統為人群健康提供衛生服務的數量，是人群衛生服務需要量和衛生資源供給量相互制約的結果。（五）衛生服務需要、需求、利用之間的聯系人們的衛生服務需要只有轉化為需求，才有可能去利用衛生資源，需求才有可能得到滿足。衛生服務需要

衛生服務需求影響因素但在實際生活中，由于種種主觀、客觀的原因，并不是人們所有的衛生服務需要都能轉化為需求。需要能否轉化為需求，除取決于個體是否覺察到有某種或某些衛生服務需要以外，還與個體的收入水平、家庭人口、職業、文化程度、社會地位、享有的醫療保健制度、地理與氣候條件、交通便利程度、風俗習慣以及衛生服務機構的設置、提供的服務類型和質量等多種因素有關。如一個病人由于收入低、支付不起醫藥費用而看不起病，或者由于交通不便、服務質量差等原因不愿意去看病。現階段，一方面在我國農村地區，尤其是貧困農村地區，還存在大量的衛生服務需要不能或難以轉化為需求的現象。另一方面，由于經濟利益的驅動，為了所謂的創收，衛生服務機構中醫務人員誘導需求的現象屢見不鮮，從而導致沒有需要的需求大量增加。衛生服務需求能否得到滿足取決于衛生服務的供給量。事實上，由于衛生資源有限、配置不合理，以及存在服務質量差、效率低、資源浪費的現象，人們對衛生服務的需求都難以得到全部滿足。改善衛生服務利用不足的問題，一方面要開源節流，合理配置衛生資源，提高服務效率和質量；另一方面要減少沒有需要的需求，以有限的衛生資源最大程度地滿足人們必要的需求。衛生服務需求衛生服務利用影響因素

因此，研究居民健康狀況、衛生服務需要（求）量、利用量及衛生資源配置情況及其相互之間的聯系，分析需要（求）量、利用量的滿足程度及其影響因素，是合理組織衛生服務，評價衛生系統工作效率和潛力，解決衛生服務供需矛盾，提高衛生事業社會效益和經濟效益的常用的、有效的方法與手段，也可以為制定衛生事業發展規劃、方針、政策以及加強現代化管理提供科學依據。二、常用的衛生服務需要量和利用量指標（一）衛生服務需要量指標反映人群健康狀況的指標有很多，包括疾病指標、死亡及其構成指標、殘疾指標、營養與生長發育指標、心理指標、社會指標，以及由這些指標派生出來的一些指標，如生活質量指數、無殘疾期望壽命、傷殘調整生命年等。目前常用疾病指標和死亡指標來反映人群的衛生服務需要。與疾病指標相比，死亡指標比較穩定、可靠，資料也比較容易通過常規登記報告或死因監測系統收集，并且可獲得連續性資料。但是，死亡是疾病或損傷對健康的影響達到最嚴重時的結果，因而用死亡指標反映人群健康問題不太敏感，還需要結合疾病指標進行分析，特別是在了解人群對醫療、預防、康復、健康教育等衛生服務需要中消耗資源最多的醫療服務需要時，疾病指標就顯得更為重要。反映醫療服務需要量的指標主要由疾病的頻率（度）指標和嚴重程度兩類指標組成，通常需通過調查方法得到，如家庭健康詢問抽樣調查方法。1．疾病頻率（度）指標常用的指標有：（1）兩周患病率=前兩周內患病人（次）數/調查人數X100％或1000‰國家衛生服務總調查將“患病”的概念定義為：①自覺身體不適，去醫療衛生單位就診、治療；③自覺身體不適，未去就診治療，但采取了自服藥物或一些輔助療法如推拿按摩等；③自覺身體不適，本去就診治療，也未采取任何自服藥物或輔助療法，但因身體不適休工林學或臥床一天及以上者；上述三種有其一者為“患病”。（2）慢性病患病率=前半年內患慢性病人（次）數/調查人數X100％或1000‰“慢性病”的概念為：①被調查者在調查的前半年內，經過醫務人員明確診斷有慢性病；②半年以前經醫生診斷有慢性病，在調查的前半年內時有發作，并采取了治療措施如服藥、理療等；二者有其一者為患“慢性病”。（3）健康者占總人口百分比：即每百調查人口中健康者所占的百分比。健康者是指在調查期間無急慢性疾病、外傷和心理障礙，無因病臥床及正常活動受限制者，無眼病和牙病等。2．疾病嚴重程度指標常用的指標有：（1）兩周臥床率＝前兩周內臥床人（次）數/調查人數X100％或1000‰（2）兩周活動受限率=前兩周內活動受限人（次）數/調查人數X100％或1000‰（3）兩周休工(學)率=前兩周內因病休工(學)人(次)數/調查人數X100％或1000‰對于預防保健的需要量，通常可用傳染病的發病率來反映。傳染病發病率高的地區對預防保健的需要量高；反之，則低。傳染病發病資料一般可以通過疾病登記獲得。（二）衛生服務需要量的應用兩周抽樣調查結果從時間上延長可計算全年醫療需要量，從調查人群擴大可推論一個區域內總人口中疾病發生頻率及嚴重程度指標，作為計算人群醫療需要量及制定衛生規劃的依據。假設兩周內一次性抽樣調查的結果對全年有代表性，可采用兩周指標平均值乘26，并除以調查人數，得出全年每人每年患病、休工（學）及臥床人數。

由于疾病指標存在明顯的季節性變動，用兩周抽樣調查的結果推算全年疾病發生的頻率及嚴重程度會存在偏差。如果能夠在1年內抽樣調查若干次或采用連續性抽樣調查方法，1年內由調查員連續進行資料收集，計算出的疾病、休工及臥床指標就能更準確地反映全年目標人群衛生服務需要量及其變動的規律。盡管如此，利用一次性抽樣調查估算得出的每人每年因病傷引起疾病林工林學和臥床天數，仍不失為一個有意義的定量指標，對于計算人群醫療需要量，分析疾病引起的經濟損失，合理分配衛生資源以及制訂衛生規劃、進行科學預測等有重要的參考價值。（三）衛生服務利用指標衛生服務利用是衛生服務需要和供給相互作用的結果，是綜合描述衛生服務系統工作的客觀指標。分析衛生服務利用程度是檢查衛生服務工作效率和潛力的一種有效手段。衛生服務利用反映衛生系統的工作，而不能直接反映衛生系統對人群健康狀況的影響。在缺乏必要的人群健康狀況資料的情況下，分析衛生服務利用可以衡量衛生工作的效率。衛生服務利用的數量受人群醫療需要量及供給的衛生資源制約，但是充分發揮衛生系統的積極主動性，可以使有限的衛生資源發揮潛力，提高衛生服務利用率。因此，研究衛生服務利用是評價衛生服務的社會效益及經濟效益的常用手段。衛生服務利用可以直接描述衛生系統為人群提供衛生服務的數量，間接反映衛生系統通過衛生服務對居民健康狀況的影響。衛生計劃和管理人員經常收集和分析衛生服務利用資料，監督檢查人群享受衛生服務的數量，可以衡量衛生系統的成效，提高衛生事業的管理水平。衛生服務研究的主要任務是分析社會衛生狀況，了解人群的衛生服務需求，分析衛生部門可能供給的資源，提高人群的衛生服務利用率，最大限度滿足人群的衛生服務需要，努力提高衛生事業的社會效益和經濟效益。我國衛生服務利用的資料主要來源于常規的衛生工作登記及報表。這類資料一般易于收集、長期積累、系統觀察，但由于一個地區的居民常常在不同的地點接受衛生服務，僅僅根據衛生部門登記報告資料不易判斷人群利用衛生服務的全貌。對家庭進行抽樣詢問調查可以比較全面地了解與掌握人群健康狀況和衛生服務利用狀況。衛生服務利用可分為門診服務利用、住院服務利用及預防保健服務利用等幾方面。1．門診服務利用指標了解人群就診特點與規律，分析其影響因素，是合理組織門診醫療服務，制訂衛生發展規劃的重要依據。人群門診服務利用的指標主要有兩周就診率、兩周就診人次數或人均年就診次數（可根據兩周就診人次數推算得到，這是估計門診需求量的重要指標）、患者就診率及患者末就診率（是反映就診狀況的負指標）等，可用來反映人群對門診服務的需求水平。（1）兩周就診率＝前兩周內就診人（次）數/調查人數X100％或1000‰（2）兩周患者就診率=前兩周內患者就診人(次)數/兩周患者總例數X100％（3）兩周患者未就診率＝前兩周內患者未就診人（次）數/兩周患者總例數X100％2．住院服務利用指標反映住院服務利用的指標