第七章醫療質量管理海爾的質量意識奔馳的質量意識反例：秦池酒《泰坦尼克號》的沉沒克勞士比（PhilipB.Crosby）在其著作《質量是免費的》中指出，質量改進有助于企業節省資金，從而增加利潤。美國波多里奇國家質量獎1999年度的獲得者麗嘉酒店也指出，利潤是質量的產物。這是因為質量實踐有助于提高客戶滿意度和忠誠度，降低管理成本，提高企業的產能，從而為之創造利潤。討論：有人說：生命科學沒有標準化，生命是沒有標準的，醫療更不可能有標準，臨床病人一人一樣。你如何看待醫院的質量管理？醫療質量是醫院的生命線，追求質量是社會進步的標志。因此，醫療質量管理（medicalqualitycontrol，MQC）是醫院管理的核心內容。也是各醫院，無論是大醫院還是小醫院，非常關心的一個熱點問題。加強醫療質量管理、提高醫療服務質量是醫院管理工作的基本任務和目的。醫改分六大體系：法律保障體系、公共衛生服務體系、基本醫療服務體系、基本醫療保險體系、醫療機構管理體系、醫療質量保障體系。五個環節缺一不可。老百姓看病最關心哪幾個問題

醫療技術53.1%便捷度41.6%

服務態度29%

就診環境17.8%醫療投訴的分類%

7質量是應對市場競爭的基礎質量是醫院品牌的標志質量是防范醫療糾紛的根本第一節醫療質量管理概述一、基本概念（一）醫療質量：（medicalquality）是指醫療服務過程（process）、診療技術效果及生活質量滿足病人預期康復標準的程度。

WHO:衛生服務部門及其機構利用一定的衛生資源向居民提供醫療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。JCAHO（美國醫療機構評審聯合委員會）:在現有醫學知識基礎上，醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。世界衛生組織的定義（1）安全性。避免或減少醫療服務造成直接或潛在的傷害；（2）有效性。顧客得到期望的和滿意的效果；（3）適宜性。根據需要和循證醫學原則提供服務和干預；（4）顧客參與。給顧客參與醫療服務計劃、監測、評價和決策的條件和機會；（5）可及性。醫療服務不取決于顧客年齡、性別、種族、信仰、地理、社會經濟狀況的差別；（6）效率。以最小的投入為顧客提供最大的健康收益。11現代醫療質量的概念外延擴大：包括醫療效率、醫療技術、經濟效益、對病人心理及其他醫療服務（營養、衛生、環境）的滿意程度

12醫療質量的兩個基本要素：技術要素人際關系要素智情13對病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務對醫院而言：

是品質、形象和價值的具體體現總結：關于醫療質量內容：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫護技和管理不當給病人帶來的不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率的高低；醫療技術使用的合理程度；病人的滿意程度。所以說，醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益的綜合體現。（二）醫療質量管理1、定義把質量教育貫徹始終，有效控制質量服務信息，以及人力、物力、設備和技術等，以達到預定質量目標的活動過程。醫療質量控制方法取決于利益集團的取向。醫院管理者通過結構（機構和人員準入和評審）、過程（病案審計、服務利用回顧、臨床風險管理、哨兵事件監測、投訴管理）和結局（病人評估、再入院率、病例組合）對質量進行控制和管理；醫學專家則遵從醫學理論和專家觀點，并依賴循證醫學證據；法律專家認為通過訴訟保證質量和安全。2、特點敏感性：醫生病人都敏感。復雜性：醫療技術的復雜性、病種、病情的復雜性造成醫療質量分析與管理的難度。自主性：必須調動醫護人員的主動性、質量責任意識和責任心。3、結構基礎質量管理（要素質量管理）：人員技術、藥品、設備、信息、時限和環境等。是管理的重點，它描述的是醫療機構中各類資源的靜態配置關系與效果環節質量管理：工序質量管理。在一定條件下，環節質量會成為質量的決定因素。它概括醫療機構動態運行的質量與效率，如臨床治療和處理的路徑、各項活動的檢測與評鑒、員工培訓與教育等。終末質量管理：成果質量管理。是對醫療機構結構與運行最終質量的測定，包括病人滿意度測定、再住院率、發病率、死亡率、剖宮產率、病人的候診時間等。4、醫療質量控制的范圍（1）醫師的工作質量；（2）護理工作質量；（3）各醫技科室和藥劑科的工作質量；（4）門診、急診的工作質量；（5）醫療行政管理質量。5、醫療質量控制的內容（1）門診質量：包括初步診斷、醫技檢查適應癥；（2）急診質量：包括處置時間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質量：包括病歷書寫、診斷準確率、治療方案、三級檢診、醫技檢查后的分析處置、醫囑的執行、病案的填寫和歸檔；（4）醫務人員服務態度：（5）手術質量；（6）醫療收費合理程度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎質量；檢查手段、治療方法等；（9）環節質量；病人住院治療過程中的質量；（10）終末質量：包括診斷是否準確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫院感染等。二、醫療質量管理的起源與發展（一）萌芽階段（約1860——1910）自19世紀末建立了手術麻醉方法與無菌技術后，便開始了質量管理的最初活動。（二）發展階段（約1919—1945）1913年美國外科醫師協會成立，提出了醫療質量的標準化是醫院發展的目標，成為該階段質量管理發展的標志。1917年在全美召開醫院標準化大會，號召醫院開展標準化管理運動。1935年外科醫生協會主席MacEachen（1881——1995）出版了《醫院的組織與管理》一書，首次論述了醫療質量管理的組織與實施。該階段的特點是質量管理成為醫務人員有意識的活動，有了質量管理的監督人員、初步標準、辦法與制度。（三）統計質量管理階段（1950—1970）以美國的休哈托發表的《控制論》為代表。此間醫院分科越來越細，開始應用統計技術來分析醫療質量。此階段有了健全的質量管理機構和組織體系、專業的質量監督人員，大量采用工業管理理論和模型，數理統計技術應用得到很大發展。（四）全面質量管理階段（1970年以來）戴明（w．Edwards．Deming）博士是世界著名的質量管理專家，他對世界質量管理發展做出的卓越貢獻享譽全球。作為質量管理的先驅者，戴明學說對國際質量管理理論和方法始終產生著異常重要的影響。其主要觀點“十四要點”成為20世紀全面質量管理（total

quality

management

TQM）重要理論基礎。戴明博士從1950年到日本指導質量管理后就一直繼續長達近四十年，且前二三十年幾乎每年都去，可以說日本的質量管理是由戴明博士帶動起來都不為過。由于戴明博士對日本指導質量管理的成功，讓美國人驚醒原來日本工商經營成功的背后竟然有一位美國人居功最大，故開始對戴明博士另眼看待。

1、戴明的“十四要點”（1982年）（1）為改善產品和服務質量確立堅定的目標；（2）采用新的質量哲學觀；（3）停止對大規模檢查的依賴；（4）停止單純靠價格簽論獎賞的做法；（5）堅定不移地改善生產和服務系統；（6）開創現代崗位培訓方法；（7）創立現代監控手段；（8）消除恐懼；（9）消除職員間的隔閡；（10）揚棄教條式的口號及標語；（11）取消工作標準和數量定額；（12）消除妨礙基層員工工作順暢的因素；（13）制定一個充滿生機的教育培訓計劃；（14）創造一個每天都推動以上13點的高層管理結構。2、全面質量管理的基本理念一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。主要特點：全員性、全面性、全過程性。產品質量形成于產品設計、產品制造和產品使用的所有階段，所以產品質量不能單靠檢驗來保證，也不能只限于制造過程的控制，而是要把質量的保證和提高建立在對質量形成的全過程管理的基礎上。日本全面質量管理特色——把全面質量管理看成企業經營思想的革命，目的性強，講求實效；——企業所有部門、全員參加全面質量管理，且以職工自愿參加的QC小組活動；——注重情報信息、標準化和培訓教育；——應用方針管理，重視工序分析和工序管理；——以產品質量管理為中心，同時推進交貨期(數量)、價格(成本、利潤)服務等的全面綜合管理。3、全面質量管理基本工作法PDCA循環實施Do處理Action計劃Plan檢查Check

PDCA循環（戴明環）我們要實施一項質控首先就要制定一項詳細的計劃，然后根據計劃進行實施，在實施過程中不斷進行檢查，發現問題進行相應的處理，最后對計劃進行修改。照此反復進行。PDCA循環（戴明環）所謂管理就是PDCA循環只有PDCA循環才真正反映了管理的本質PDCA循環能適合一切工作PDCA循環就是想、干、查、改

四個字與四個階段PDCA循環的特點循環往復大循環套小循環，相互促進不斷循環，不斷提高PDCA循環原有水平改進新目標再改進再新目標不斷改進PDCA環PDCA環PDCA環PDCA循環螺旋式上升——我們所追求的管理理念（五）ISO質量體系認證（1980年以來）ISO是InternationalOrganizationForStandardization的縮寫，其代表的意義是：國際標準化組織。它成立于1947年，是非政府性組織，目前已有100多個成員國。ISO/TC176技術委員會是ISO下屬技術委員會之一，全名為“質量管理和質量保證技術委員會”，秘書國為加拿大。第二節醫療質量管理的常用工具一、流程圖基本要素：投入、步驟和產出。通過流程圖明確和細化過程，易于尋找問題和不足。要領：針對質量問題繪制流程圖。明確流程圖的要素（投入、過程、結果）反應過程的真實情況二、因果分析圖三、分層圖法通過頭腦風暴法收集必要的定性和定量數據，按照不同目的加以分類，把性質相同數據歸納在一起。這樣，便于找到問題，對癥下藥。常用的分類方法有：（1）按照不同時間、不同班次分類（2）按不同工作人員分類，如按不同醫生、不同級別分類（3）按使用設備分類（4）按不同診療操作程序分類（5）按原材料分類（6）按不同的服務對象分類何謂頭腦風暴法(Brainstorming)

？BS法的原則：（1）禁止批判(褒貶)原則（2）自由奔放原則（3）借題發揮規則頭腦風暴法過程四、排列圖指導思想：關鍵的少數與次要的多數。找到關鍵的少數。（1）收集一定時期的質量數據（2）把收集的數據按原因分層，并計算各種原因重復發生的次數，即頻數。計算不同原因發生的頻率和累計頻率，做整理表。（3）繪制排列圖。（4）尋找關鍵的少數因素。并制定針對性的措施五、控制圖質量控制圖，是根據測量的結果存在隨機誤差的特點，按照誤差分布規律，制訂出有控制界限的控制圖。其實質量區分質量被動究竟是由偶然原因還是系統原因所引起，從而判明質量是否處于控制狀態。控制圖是坐標圖，縱坐標表示質量特征值，如治愈率、平均住院天數、例均費用等，橫坐標是時間順序，坐標中的三條線是控制界限。中線是實線，表示樣本的平均值；控制上下線分別是平均值加、減2倍的標準差。控制圖是把數理統計原理應用于質量控制，反應了醫療過程中質量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發現超線的異常狀態，從而起到質量控制的作用。六、相關圖法相關圖是表示兩個變量之間變化關系的圖。在質量管理中利用相關圖分析兩個數據的關系有三種情況：一是質量特征與質量因素之間的關系；二是質量特征和質量特征之間的