第七節(jié)新生兒黃疸

NeonatalJaundice第七節(jié)新生兒黃疸

NeonatalJaundice1

定義

新生兒黃疸是指新生兒時期血清膽紅素升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。定義2衰老的紅細(xì)胞

網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素、鐵、珠蛋白

與白蛋白結(jié)合非結(jié)合膽紅素尿膽素

肝（與蛋白分離）門靜脈腎

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶糞膽素結(jié)合膽紅素腸道重吸收隨大便毛細(xì)膽管隨膽汁腸腔細(xì)菌還原尿膽原肝腸循環(huán)膽紅素的代謝衰老的紅細(xì)胞

網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素、鐵、珠蛋白肝腸3血循環(huán)（紅細(xì)胞）

腎血紅蛋白間接膽紅素肝腸血循環(huán)（紅細(xì)胞）腎血紅蛋白肝腸41、膽紅素產(chǎn)生相對過多2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差紅細(xì)胞數(shù)相對較多且破壞亦多紅細(xì)胞壽命較成人短20~40天其他來源的膽紅素生成較多血紅素加氧酶在生后1~7天內(nèi)含量高（一）新生兒膽紅素代謝的特點一、概述1、膽紅素產(chǎn)生相對過多2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差紅細(xì)53、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差

攝取---肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低催化---肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足排泄---肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點

腸道中

-葡萄糖醛酸苷酶活性較高新生兒腸道正常菌群未建立3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差攝取---肝細(xì)胞內(nèi)Y6（二）新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸（二）新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸7（二）新生兒黃疸分類

1.生理性黃疸原因：紅細(xì)胞破壞過多；葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；發(fā)生率:<1周，足月兒：50－60％早產(chǎn)兒：>80%（二）新生兒黃疸分類

1.生理性黃疸原因：發(fā)生率:8（二）新生兒黃疸分類

1.生理性黃疸①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，7～14天消退；早產(chǎn)兒黃疸可延遲到3～4周；③每日血清膽紅素升高<85umol／L(5mg／d1)；④足月兒血清膽紅素濃度在＜205.2umol/L（12mg/dL），早產(chǎn)兒＜255umol/L（15mg/dL）。（二）新生兒黃疸分類

1.生理性黃疸①一般情況良好；9

黃疸出現(xiàn)過早（24小時內(nèi)）黃疸程度重：足月兒＞205.2

mol/L（12mg/dl）未成熟兒＞256.5

mol/L（15mg/dl）發(fā)展過快：每天增加>85.5

mol/L（5mg/dl）持續(xù)過久（足月兒＞2周，未成熟兒＞4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素＞34

mol/L（2mg/dl）（二）新生兒黃疸分類

2.病理性黃疸黃疸出現(xiàn)過早（24小時內(nèi)）（二）新生兒黃疸分類

2.10生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間生后2~3天出現(xiàn)4~5天達(dá)高峰7~14天消退黃疸出現(xiàn)過早（24h內(nèi)）生理性黃疸持續(xù)過久（足＞2周、早＞4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)膽紅素量80.5~119.7

mol/L（5~7mg/dl）足:≤205.2

mol/L早:≤256.5

mol/L足:＞205.2

mol/L（12mg/dl）早:＞256.5

mol/L（15mg/dl）一般情況全身情況好不伴有臨床癥狀有原發(fā)性癥狀和體征納差、嘔吐、腹脹等生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間生后2~3天出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)過早（211感染性非感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥弓形體病母乳性黃疸新生兒溶血癥膽道閉鎖遺傳性疾病藥物（二）新生兒黃疸分類病理性黃疸原因感染性非感染性新生兒肝炎母乳性黃疸（二）新生兒黃疸分類12母乳性黃疸

多于生后4~7天出現(xiàn)

2~4周達(dá)高峰，4-12周后下降以未結(jié)合膽紅素升高為主全身狀況良好，胃納好，體重增長停止哺乳24~72小時后即可下降（確診）

臨床特點母乳性黃疸多于生后4~7天出現(xiàn)臨床特點13（三）處理原則針對不同病因進(jìn)行治療注意保暖并供給足夠的熱量退黃治療

光照療法酶誘導(dǎo)劑（魯米那、強的松）血漿或白蛋白中藥茵梔黃（三）處理原則光照療法14二、新生兒溶血癥

定義

指母嬰血型不合（ABO或Rh），母血中對胎兒RBC的免疫抗體（IgG血型抗體），通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、早期新生兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血。二、新生兒溶血癥定義15

1、病因及臨床分型ABO血型系統(tǒng)（最常見）Rh血型系統(tǒng)母子血型不合母:血型O或Rh（-）,子:血型A、B或Rh（+）母血液中有特異性血型免疫抗體1、病因及臨床分型ABO血型系統(tǒng)（最常見）母子母:血16

ABO溶血病Rh溶血病母親血型

ORh(-)嬰兒血型A或BRh(+)臨床特點較輕重發(fā)病與胎次無關(guān)90％第二胎發(fā)病我國多見國外多見血型抗體以抗A或抗B常見以抗D常見新生兒黃疸重點課件17

2、發(fā)病機理胎盤母：O型或Rh(－)子：A型或B型、Rh(+)抗A抗Rh(+)抗B溶血2、發(fā)病機理胎盤母：O型或Rh(－)子：A型18

3、臨床表現(xiàn)黃疸生后24~48小時內(nèi)出現(xiàn)24小時內(nèi)→Rh溶血病2-3天→ABO溶血病進(jìn)行性加重，未結(jié)合型嚴(yán)重時伴發(fā)核黃疸3、臨床表現(xiàn)黃疸生后24~48小時內(nèi)出現(xiàn)19核黃疸（Kernicterus）

早期（警告期）

表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12--24小時。

痙攣期

出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時。

指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害。核黃疸（Kernicterus）早期（警告期）20核黃疸（Kernicterus）

早期（警告期）

痙攣期

恢復(fù)期

吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。

后遺癥期

核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動②眼球運動障礙③聽覺障礙④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。核黃疸（Kernicterus）早期（警告期）21腦性癱瘓：6月男嬰，核黃疸后遺癥，角弓反張，四肢強直性癱瘓。

腦性癱瘓：6月男嬰，核黃疸后遺癥，角弓反張，四肢強直性癱瘓。22腦性癱瘓：九歲男性，核黃疸后遺癥，智力明顯低下，面部經(jīng)常出現(xiàn)不自主動作，右上、下肢較左上、下肢癱瘓嚴(yán)重七歲女孩，智力低下，雙下肢癱瘓較雙上肢嚴(yán)重。

腦性癱瘓：九歲男性，核黃疸后遺癥，智力明顯低下，面部經(jīng)常出現(xiàn)23貧血:程度不一

肝脾腫大胎兒水腫ABO溶血---少、輕、晚Rh溶血---多、重、早貧血:程度不一ABO溶血---少、輕、晚243、實驗室檢查★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞↑，間接膽紅素↑★母嬰血型測定★溶血病特異性檢查3、實驗室檢查★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅25溶血病特異性檢查改良直接抗人球蛋白試驗確診抗體釋放試驗試驗游離抗體試驗

溶血病特異性檢查改良直接抗人球蛋白試驗264、治療原則胎內(nèi)治療:血漿置換、宮內(nèi)輸血、酶誘導(dǎo)劑、提前分娩。出生后治療

降低血清膽紅素防止膽紅素腦病4、治療原則胎內(nèi)治療:血漿置換、宮內(nèi)輸血、酶誘導(dǎo)劑、提前分娩27★光照療法（最常用的方法）40cm20cm★光照療法（最常用的方法）40cm20cm28光照療法光照療法29原理：

光照間膽膽紅素和光紅素異構(gòu)體

從膽汁及尿液中排出體外異構(gòu)化★光照療法異構(gòu)化★光照療法30光療適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時膽紅素多＞85μmol/L)給予光療2、換血前后均需光療3、根據(jù)總膽紅素水平：早產(chǎn)兒血清總膽紅素>205umol／L，足月兒血清總膽紅素>256umol／L4、直膽水平＜4mg/dl光療適應(yīng)癥31光源：蘭光（波長425—475nm）或日光方法：單面光療或雙面光療，光毯光療時間：一般24—72小時注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布光療箱溫度、濕度不顯性失水增加注意燈管能量衰竭光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥.光療效果：24小時可降低膽紅素3-5mg/dl光源：蘭光（波長425—475nm）或日光32★換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個體的血量(1)換出約60%的膽紅素及抗體(2)換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血(3)糾正貧血★換血療法（最直接有效的方法）33

換血療法換血療法34換血適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者2、生后12h內(nèi)膽紅素上升每小時＞12μmol/L(0.75mg/dl)者3、總膽紅素達(dá)到342μmol/L(20mg/dl)者4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針

換血適應(yīng)癥35血源的選擇ABO溶血病：O型紅細(xì)胞+AB